Vaginal'naya mikoekosistema vlagalishcha v norme i pri patologii

Abstract

В последние годы нормальной микрофлоре влагалища уделяется большое внимание исследователей ввиду того, что она играет важную роль в создании и подержании колонизационной резистентности влагалищного биотопа и тем самым предотвращает развитие ряда инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий.

Full Text

В последние годы нормальной микрофлоре влагалища уделяется большое внимание исследователей ввиду того, что она играет важную роль в создании и подержании колонизационной резистентности влагалищного биотопа и тем самым предотвращает развитие ряда инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. Система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому режиму активности репродуктивной системы женского организма. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) и слизистая пробка цервикального канала, выполняя барьерную функцию, блокируют внедрение и распространение инфекции, препятствуя возникновению воспаления слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы. Следует отметить, что под действием эстрогенов происходит рост и дифференцировка МПЭ влагалища, синтез гликогена в эпителиальных клетках, продукция слизистого секрета железами эндоцервикса. Десквамация и цитолиз МПЭ, расщепление гликогена до молочной кислоты и тем самым поддержание нормального уровня рН влагалища происходят под действием прогестерона. На фоне видового разнообразия микроорганизмов ведущее место в вагинальном микроценозе в норме у здоровой женщины занимают лактобациллы. В норме количество лактобацилл во влагалище здоровой женщины составляет 105–107 КОЕ/мл, т.е. 95% всей микрофлоры влагалища. Превалирует анаэробная флора в соотношении к аэробной как 10:1. Наиболее часто среди анаэробов во влагалище здоровой женщины встречаются бактероиды (57–78%), пептококки и пептострептококки (33–77%), фузобактерии, мобилункус, клостридии. Колонизируя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и тем самым поддерживают гомеостаз макроорганизма (А.М.Савичева и соавт., 2004). Следует отметить, что основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями, подавляют рост и размножение многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотические вещества (бактериоцины), которые также обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища. Вместе с тем данные ряда авторов свидетельствуют о том, что присутствие лактобацилл во влагалище не всегда оказывает одинаково благоприятное воздействие на состояние влагалища и шейку матки. Показано, что некоторые виды лактобацилл не образуют перекиси водорода или бактериоцинов, которые способствуют защите нижнего отдела гениталий от избыточного роста патогенных микроорганизмов, и, по-видимому, вызывают, а не предотвращают заболевание. Такие лактобациллы, вероятнее всего, анаэробного происхождения (вагинальный лактобациллез). Кроме того, в работе Hyman и соавт. (2005 г.) с помощью метода амплификации и секвенсирования рибосомальной РНК генов 16s обнаружено, что в составе микрофлоры влагалища здоровых женщин могут преобладать как Lactobacillus, так и Gardnerella vaginalis, а также Bifidobacterium, Prevotella, Pseudomonas и Streptococcus. Новые молекулярные методы, используемые для изучения вагинальной микрофлоры, связаны с открытием того факта, что доминирующим микроорганизмом нормальной микрофлоры влагалища может быть также Atopobium vaginae. Данный микроорганизм недавно признан распространенным влагалищным микроорганизмом, и его роль в развитии дисбиотических состояний нижнего отдела гениталий по-прежнему является предметом дискуссий. Вместе с тем исследования Bradshaw и соавт. (2006 г.) показали, что 99% женщин с клинико-микробиологическим подтвержденным диагнозом бактериального вагиноза (БВ) имеют положительные результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) на G. vaginalis, и 96% женщин с БВ имеют положительную ПЦР на Atopobium vaginae. При дисбактериозе влагалищного биотопа, в частности при БВ, происходят изменения, которые характеризуются качественными и количественными нарушениями микрофлоры влагалища: • наличие конкурентного роста одного или нескольких условно-патогенных микроорганизмов (УПМ); • увеличение общего количества микроорганизмов; • помимо анаэробов, возможно обнаружение аэробных микроорганизмов (стрептококки группы В, С, D, стафилококки, Escherichia coli, Proteus), микоплазм и грибов рода Candida. Изменение микроэкологии в сторону доминирования G. vaginalis над Lactobacillus spp. приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, рН влагалищного отделяемого сдвигается в сторону щелочной среды, что подавляет рост лактофлоры. Повышенное количество анаэробных грамотрицательных палочек, пептострептококков и других УПМ в нижних отделах полового тракта женщин с БВ является фактором риска развития генитальных инфекций и осложнений беременности, а также может быть причиной восходящего уретрита, сальпингоофорита. Показано, что повышенная продукция фермента сиалидазы анаэробными микроорганизмами при БВ обладает способностью нарушать целостность околоплодных оболочек, что является предрасполагающим фактором к возникновению инфекционных осложнений при беременности и в родах. В сложной цепи патогенеза воспалительных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у этих больных является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов. Andrews и соавт. (2006 г.) выявили взаимосвязь между развитием хориоамнионита и повышением уровня интерлейкина 6 (ИЛ-6) с преждевременными родами у больных с БВ. Длительное, нередко бесконтрольное применение антибиотиков, нарушения в эндокринной системе, частые спринцевания могут также являться предрасполагающими факторами, ведущими к развитию БВ. В настоящее время БВ не относится к заболеваниям, передающимся половым путем. Вместе с тем показано, что половой акт, который способствует переносу во влагалище собственных бактерий перианальной области полового партнера, внедрение дополнительной флоры полового партнера, нетрадиционный (анальный) секс, частые смены и наличие нескольких половых партнеров повышают риск возникновения БВ. В последние годы наряду с традиционными методами диагностики БВ, который включает в себя клинический, расширенную кольпоскопию, микроскопический – выявление «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму, определение pH влагалищного отделяемого, тест с КОН (аминотест), используются молекулярные методы диагностики БВ, к которым относится метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. Fredricks и соавт. (2005 г.) показана высокая чувствительность и специфичность молекулярной диагностики БВ. Вместе с тем микроскопический метод диагностики БВ наряду со скрининговыми методами не утратили актуальности и легко выполнимы в амбулаторно-поликлинических условиях. Культуральный метод исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов, для постановки диагноза БВ не имеет диагностического значения и может быть использован в научных целях или при подозрении на смешанную инфекцию. Безусловно, патологические выделения из влагалища являются клиническим симптомом ряда инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий. Проведение дифференциальной диагностики с привлечением лабораторных методов исследования позволит правильно поставить диагноз и рекомендовать этиопатогенетическую терапию. В последние годы в своей клинической практике врачи все большее значение придают дифференциальной диагностике БВ с такими заболеваниями, как вульвовагинальный кандидоз, трихомониаз, аэробный вагинит. Donders первым предположил существование состояния, которое описал как «аэробный вагинит». Автор выделил патологическое состояние, которое характеризовалось сниженным количеством лактобацилл при отсутствии значительного количества ключевых клеток и повышением содержания воспалительных и парабазальных клеток. При дальнейшей характеристике этого состояния было показано отсутствие сукцината (в отличие от БВ) и повышенный уровень провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6 и ИЛ-1b. Аэробными микроорганизмами, часто ассоциирующимися с этим состоянием, были стрептококки группы В и Escherichia coli. Кроме того, на фоне дисбиотических состояний резко увеличивается риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем, а также происходит манифестация латентной вирусной инфекции. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ, а также высокими показателями pH влагалищного содержимого, при которых создаются предпосылки для роста и размножения патогенных микроорганизмов. Основными принципами, определяющими успех проводимой терапии при БВ, являются: • снижение количества микроорганизмов, выявляемых в высокой концентрации при БВ; • уменьшение выраженности симптомов БВ и предотвращение развития осложнений во время и вне беременности; • восстановление микрофлоры влагалища; • предотвращение развития рецидивов заболевания путем нормализации и поддержания рН влагалища; • сведение к минимуму побочных эффектов на фоне проводимой терапии БВ. По рекомендациям СDС, небеременных и беременных женщин с клинической симптоматикой, а также беременных высокого риска без клинических проявлений БВ (при бессимптомном его течении) следует обследовать и лечить с целью снижения риска инфекционных осложнений и развития инфекций, передающихся половым путем. Терапия БВ включает в себя препараты с антианаэробной активностью, к которым относятся метронидазол и клиндамицин, выпускающиеся в разной лекарственной форме и предназначенные для системного или локального их введения. К рекомендуемым схемам терапии (рекомендации CDC) относят 7-дневный курс перорального приема метронидазола (500 мг 2 раза в день), интравагинальный гель метронидазола (5 дней) и 2% вагинальный крем клиндамицина (7 дней). К альтернативным схемам относят однократный прием 2 г метронидазола, использование клиндамицина в виде 100 г свечей в течение 3 дней или 7-дневный пероральный прием клиндамицина (300 мг 2 раза в день). Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища на II этапе лечения БВ используются пробиотики для локального введения, а также пероральный пробиотик, который содержит штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14. С другой стороны, в последние годы возрос интерес исследователей к факторам, контролирующим рН среды влагалища. Наличие взаимосвязи между повышенным рН среды влагалища (сдвиг ее в сторону щелочной среды) и БВ привело к увеличению числа исследований, направленных на изучение применения закисляющих агентов, которые способны восстановить кислую среду влагалища и тем самым предупредить развитие рецидива заболевания. С этой целью применялись препараты, содержащие молочную кислоту, гели на основе уксусной кислоты, лактобациллы, а также использовались орошения влагалища с помощью перекиси водорода. Однако все перечисленные методы терапии для лечения БВ оказались недостаточно эффективными. Несмотря на то что препараты, содержащие молочную кислоту, по-видимому, представляют собой обоснованный выбор при лечении БВ, поскольку она в норме продуцируется лактобациллами, однако ее действие характеризуется небольшой продолжительностью, так как это соединение быстро всасывается и метаболизируется. В связи с этим интересным представляется разработка и внедрение в клиническую практику новых препаратов для лечения БВ. Одним из таких препаратов, который нашел широкое применение при лечении БВ, является Вагинорм-С® (вагинальные таблетки, 250 мг), содержащий аскорбиновую кислоту. Препарат представляет собой особую галенову лекарственную форму, которая осуществляет высвобождение витамина С в течение нескольких часов, тем самым обеспечивая достаточно высокие концентрации его в очаге поражения, с одной стороны, и предотвращая возникновение раздражения вагинального эпителия влагалища за счет достаточно высокой концентрации витамина С – с другой. Основным механизмом действия препарата является нормализация рН среды влагалища за счет закисления влагалищной среды и тем самым подавления роста и размножения различных микроорганизмов, ассоциированных с БВ. По мнению F.Pollati и соавт. (2006 г.), рост лактобацилл, продукция которых возможна даже при уровне рН ниже 4,0, может быть ингибирован в незначительной степени или даже не будет замедлен, однако через несколько дней палочки Дедерлейна будут присутствовать в достаточно высокой концентрации во влагалище здоровой женщины. Рост же нежелательных анаэробов под действием закисления влагалища будет ингибирован в значительной степени. Ряд исследователей установили достаточно высокую эффективность применения препарата Вагинорм-С® при лечении БВ. Так, в исследовании E.Petersen и соавт. (2004 г.) эффективность Вагинорма-С при лечении БВ составила 86%. По данным Э.М.Джобава и соавт. (2008 г.), применение Вагинорма-С у беременных также эффективно при БВ. Так, при изолированном БВ нормализация показателей мазка у 86,7% беременных отмечалась уже на 2-й день терапии, тогда как у 66,7% беременных на фоне применения 2% клиндамицина фосфата нормализация показателей мазка наступила лишь на 6-й день терапии. Препарат выпускается в виде вагинальных таблеток для локального применения. Схема применения препарата: по 1 таблетке на ночь интравагинльно в течение 6 дней. Важно отметить, что в отличие от препаратов с антианаэробным действием, которые разрешены к применению со II триместра беременности, Вагинорм-С® разрешен к применению при любом сроке беременности и во время лактации. Хотелось бы отметить, что, несмотря на проведенную этиопатогенетическую терапию БВ, нередко в своей практике мы сталкиваемся с рецидивами БВ. Рецидивирующий характер течения БВ может быть обусловлен: • персистенцией инфекции в связи с бактериостатическим действием применяемых средств; • недостаточной активностью («приживляемостью») лактобактерий; • сопутствующими супрессивными состояниями; • эндокринными нарушениями. Тактика ведения пациенток с рецидивирующим БВ должна включать в себя выяснение особенностей половой жизни (одна из причин – анальные половые контакты), улучшение навыков гигиены, назначение препаратов 5-нитроимидазолов с последующим применением влагалищных таблеток витамина С (Вагинорм-С®) в течение 6 дней на протяжении 6 менструальных циклов. Таким образом, своевременная диагностика и коррекция дисбиотических состояний влагалища путем внедрения в клиническую практику новых высокоэффективных средств терапии БВ позволит снизить число заболеваемости БВ и предотвратить развитие рецидивов заболевания.