Prolongirovannyy rezhim primeneniya kombinirovannoy peroral'noy kontratseptsii

Full Text

В результате многолетних исследований стало возможным изменение схемы использования ряда комбинированных оральных контрацептивов (КОК), что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект. Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить менструальный цикл и отсрочить менструацию, известен давно. Некоторые женщины с успехом использовали этот метод в случае необходимости (например, отпуск или спортивные соревнования). Однако существовало мнение, что злоупотреблять таким методом не следует. Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим. При этом режиме гормональную контрацепцию используют непрерывно в течение нескольких циклов, после чего делают 7-дневный перерыв и схему повторяют. Наиболее распространенный режим – 63+7, т.е. 63 дня непрерывно принимают гормональные контрацептивы, затем делают перерыв в течение 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема – 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7. В чем же преимущество пролонгированного приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований более чем у 47% женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до периовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. С одной стороны, это хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается. С другой – перерыв в приме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Такую модель можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз, останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет выключить систему и заводить ее реже – 1 раз в 3 мес или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции, по большому счету, определяется психологическим фактором. Наличие менструаций у женщины является важным фактором ее самоощущения, гарантом того, что она не беременна и ее репродуктивная система здорова. Различные социологические исследования подтвердили тот факт, что большая часть женщин в целом хотели бы иметь тот же ритм менструаций, который у них есть. Реже менструировать хотели те женщины, для которых период менструации связан с тяжелыми физиологическими переживаниями (сильные боли, обильные кровотечения, предменструальный синдром, выраженный дискомфорт). Кроме этого, предпочтение того или иного ритма менструаций варьирует между жительницами разных стран и сильно зависит от социального статуса и расовой принадлежности. Такие данные вполне объяснимы. Отношение женщин к менструации складывалось веками, и лишь малая часть женщин могут правильно понимать, что представляет это физиологическое явление и для чего оно нужно. Существует множество мифов, приписывающих менструации очистительные функции (значительная часть наших соотечественниц старшего репродуктивного и перименопаузального возраста в отношении выскабливания полости матки применяют термин «чистка», часто говорят «меня почистили»). В такой ситуации предложить женщине пролонгированную контрацепцию довольно сложно, в то время как пользы от пролонгированного приема, как правило, больше и переносится такой режим лучше. В 2000 г. P.Sulak и соавт. показали, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты в большей степени выражены во время 7-дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток снижают в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из наблюдения вышли лишь 26 (8%) из 318 женщин. Согласно другим исследованиям на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность. Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не происходит созревания фолликулов и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом. Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота у некоторых пациенток может возрастать в первые месяцы приема препаратов, но уже к третьему циклу частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Наряду с этим общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Немаловажное значение имеет препарат, который принимает пациентка. Препарат должен подойти женщине, и это фактически можно оценить в первые циклы приема. Бывают случаи, когда у женщины уже во время первого цикла возникают длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой или с иной дозой эстрогенов, или поменять гестагенный компонент. Поэтому на практике не надо сразу же советовать женщине покупать три пачки гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который вы ей предложили, после чего следует оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то женщина может продолжить их прием в пролонгированном режиме, если нет, то следует принять препарат до конца и после 7-дневного перерыва приступить к приему другого. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, на фоне приема которого женщина чувствует себя комфортно, даже если при использовании других препаратов у нее наблюдалось множество побочных эффектов. Одним из таких надежных для пролонгированной контрацепции препаратов является Фемоден, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Гестоден, входящий в состав низкодозированного КОК Фемодена, является одним из новых прогестагенов III поколения. Свойства гестодена • Высокая прогестагенная активность при пероральном введении. • Наибольшая активность среди других гестагенов (дезогестрел, норгестимат). • Не метаболизируется при первичном прохождении через печень. • Обладает близкой к 100% биодоступностью (почти весь принимаемый гестоден поступает в системный кровоток, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и соответственно устранить зависимость действующей концентрации гестагена от скорости обменных процессов, которая определяется целым рядом факторов (особенности питания, время суток, психоэмоциональное состояние и др.). • Наиболее близок к естественному прогестерону. • Обладает большей прогестагенной активностью по сравнению с левоноргестрелом и существенно менее андрогеничный, чем он. Благодаря улучшенным свойствам гестодена, а также низкой дозе этинилэстрадиола Фемоден не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью при длительном применении. Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы или принимавшую их по классической схеме, к началу приема Фемодена в пролонгированном режиме. Следует правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить, из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациенток возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Объективно говоря, не только в отношении контрацепции, но и в отношении других ситуаций просвещение пациенток существенно повышает их приверженность лечению, приему препаратов и профилактике возможных последующих заболеваний. Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции, особенно о ее использовании в пролонгированном режиме, является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В этой ситуации многое зависит от врача, его знаний и умения доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффекты гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Наличие у женшины отрицательного опыта применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлено неправильным подходом к их назначению. Довольно часто негативный опыт связан с теми ситуациями, когда женщине назначали препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Женщине он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В такой ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировала бы побочные эффекты, не создавая в сознании женщины отрицательного отношения. Дискутабельным вопросом в среде гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции. Особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов. Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), что приводит к длительной аменорее, с которой очень трудно справиться. Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции, во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена. Это феномен личного анализа своего клинического опыта, который довольно часто разбивается о беспристрастные данные статистики. Бывает так, что в течение недели на прием к гинекологу может прийти несколько пациенток с одной и той же патологией или на давно используемый препарат возникает один и тот же побочный эффект, и может сложиться ощущение, что в последнее время повысилась заболеваемость определенной болезнью или известный препарат стали подделывать недобросовестные люди. Но это лишь ощущения, серия совпадений, которые не могут складываться в закономерность. В статистике есть правила, которые описывают закономерности, определяя степень их достоверности в зависимости от выборки и разных погрешностей. Благодаря статистике можно доказать, является ли этот факт достоверным или нет, при этом с увеличением выборки, т.е. количества случаев, достоверность может меняться. Почему нам относительно чаще приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Среди женщин, которым гинекологи чаще всего рекомендуют использовать гормональную контрацепцию, по большей части – пациентки, уже имеющие гинекологические нарушения. Намного реже здоровые женщины приходят на прием с одной лишь целью подбора гормональной контрацепции. Если у женщины уже были нарушения менструальной функции, то вероятность адекватного продолжения этих нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. Здесь можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные и причина их развития до сих пор однозначно не установлена. Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, а для другой – подавление функции ГГЯС может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо нарушается только программа цикличности, либо патология намного серьезней. Эти нюансы в нарушениях функции ГГЯС описаны достаточно общо – есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано. Как правило, женщины, у которых дисфункция имеет в своей основе более серьезные нарушения, находятся в состоянии субкомпенсации, и для них любой ощутимый стимул может стать триггерным фактором, приводящим к декомпенсации этой системы. Тяжелая болезнь, стресс, беременность, аборт и, как ни странно, прием гормональных контрацептивов – все это можно отнести к эффективным факторам, способным вызвать нарушения в системе. Можно сравнить две группы женщин – тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе, и тех, для которых один аборт становится причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин стресс влияет столь существенно, что развивается аменорея, а другие женщины в более сложных ситуациях сохраняют регулярный менструальный цикл. Болезни, роды также делят женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам – нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена, то рано или поздно система даст сбой и не важно, что к этому приведет – прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность гормональной контрацепции не имеет решающего значения, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов. Можно ли заранее знать, каково состояние ГГЯС и может ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не способны полноценно отражать истинное состояние ГГЯС, а прогнозировать вероятность нарушений и подавно. Исследования уровней гонадотропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, синдром поликистозных яичников, протоколы стимуляции и т.д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значения при однократном измерении в целом не информативны, поскольку неизвестно, в какой момент импульса выполнено исследование – на пике концентрации или в конце. Решить проблему предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной контрацепции в послеродовом или послеабортном периоде возможно будет в будущем. Сейчас уже существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент можно назначать гормональные контрацептивы, если нет к их приему установленных противопоказаний.

About the authors

A L Tikhomirov

References

Supplementary files