Predposylki k primeneniyu omega-3 polinenasyshchennykh zhirnykh kislot u zhenshchin v klimaktericheskom periode

Full Text

В жизни каждого человека, как мужчины, так и женщины, наступает естественный период перехода от половой зрелости к старости, который называется климаксом и может продолжаться 10–20 лет. В этот период значительно снижается активность половых желез и прекращается генеративная функция. Как известно, человек продолжает достаточно долго жить после прекращения репродуктивной функции. Благодаря адекватной интеллектуальной деятельности, а также при благоприятных социальных условиях он может успешно интегрироваться в общественную жизнь. Любая экспериментальная модель, стремящаяся воспроизвести климакс у животного, не может отражать полной и точной картины возникающих изменений у человека в указанный период. Как у мужчины, так и у женщины морфологические изменения половых желез начинаются уже с 25–30-летнего возраста, тогда как с функциональной точки зрения инволюция гонад наблюдается значительно позже. Климактерий у женщин объективно выражается в прекращении менструаций (менопауза), в то время как у мужчины переход осуществляется очень медленно, и в отдельных случаях с сохранением половой функции и даже воспроизводительной способности вплоть до пожилого возраста. Возможно, что биологическое значение этой межполовой разницы связано со значительно более комплексной ролью женщины в процессе деторождения, требующей больших морфофункциональных ресурсов во многих системах организма для благополучного сохранения беременности и успешного родоразрешения. Физиологический возраст наступления климактерия у женщин зависит от расовых и наследственных факторов, общего состояния здоровья, времени наступления менархе. Прекращение менструаций не происходит синхронно с прекращением овуляции. Известно, что в период полового созревания и в первые годы половой зрелости менструальные циклы часто являются ановуляторными. В климактерическом периоде наблюдаются те же явления – становятся более частыми ановуляторные менструальные циклы. Поэтому вероятность наступления беременности в климактерическом периоде снижается, но не исключается. В некоторых клинических случаях женщина может иметь беременность в климактерическом периоде и даже, что наблюдается очень редко, через несколько месяцев после прекращения последней менструации ввиду спонтанно возникшей овуляции. Образование желтого тела после прошедшей овуляции в менопаузальном периоде доказывается гистологическим исследованием слизистой оболочки матки по поводу маточного кровотечения, когда в соскобе эндометрия обнаруживают морфологическую картину секреторной фазы. Согласно современным представлениям, климактерический период (син.: климакс, климактерий) у женщин обусловлен функциональными изменениями в системе гипоталамус – гипофиз – яичники и выражается в постепенном прекращении менструаций с последующим почти полным угасанием гормональной активности яичников на фоне общих возрастных изменений [15, 18]. Клинически удобным представляется разделение климактерического периода на следующие фазы. Пременопауза характеризуется нарушением ритма менструаций и продолжительности менструального цикла. У большинства женщин постепенно увеличиваются интервалы между менструациями и уменьшается интенсивность кровотечений. Реже наблюдается укорочение интервалов и усиление кровотечений. В пременопаузе могут наблюдаться соматические и психологические изменения, обусловленные гипоэстрогенией. В некоторых ситуациях клиническим проявлениям, связанным с угасанием функции яичников, женщина или ее врач не придают должного значения и могут связывать обострение сопутствующей экстрагенитальной патологии или появление быстрой утомляемости, слабости, раздражительности с физическим или психическим перенапряжением. Вместе с тем раннее выявление и своевременное лечение совместно с другими врачами терапевтического профиля клинически неблагоприятного течения пременопаузы позволяет предупредить развитие тяжелого климактерического синдрома в будущем. Пременопауза наступает обычно в возрасте 45 лет или несколько позже и продолжается около 4–5 лет до полного прекращения менструаций. Менопауза наступает после последнего менструальноподобного маточного кровотечения. Возраст менопаузы определяется ретроспективно, по истечении 1 года после последней менструальноподобной реакции. В настоящее время средний возраст наступления менопаузы составляет 50–51 год. На возраст наступления менопаузы влияют курение, прием гормональных контрацептивов, голодание, стрессы, проживание над уровнем моря выше 3500 м, наследственный фактор, число беременностей, а особенности питания и национальность не оказывают на него какого-либо влияния. В экспериментальных условиях было показано, что токсические вещества табачного дыма разрушают фолликулярный аппарат яичников. У женщин, принимавших гормональные контрацептивы, менопауза наступает позже, так как блокада овуляции сохраняет фолликулярный аппарат яичников [15, 18]. Период, который объединяет пременопаузу и 1 год после менопаузы, т.е. 2 года после последней менструации, называется перименопауза. Возраст перименопаузы в среднем 45–55 лет. Постменопауза следует за менопаузой, характеризующейся угасанием гормональной активности яичников после прекращения менструаций и заканчивается в среднем до 65–69 лет. Выделяют раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу. По окончании постменопаузы гормональная активность яичников почти прекращается и наступает так называемый физиологический покой репродуктивной системы. Преждевременное наступление менопаузы (до 40–43 лет) отмечается у женщин при неблагоприятных условиях труда и быта, после частых родов и абортов, массивных кровопотерь во время родов, при хронических инфекционных болезнях. Позднее угасание менструальной функции (после 53–55 лет) наблюдается при миоме матки, гипертонической болезни. У женщин переходного возраста внезапному прекращению менструаций могут способствовать тяжелые психические травмы, длительное эмоциональное или физическое напряжение. В климактерическом периоде часто наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения – длительные нерегулярные кровотечения различной продолжительности и интенсивности. У ряда больных кровотечения возникают после задержки менструации. В уточнении причины маточного кровотечения важное значение имеет раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала шейки и тела матки. При гистологическом исследовании соскоба удается выявить характер изменений эндометрия, а главное – исключить наличие злокачественного процесса. При маточных кровотечениях в климактерии проводимое выскабливание эндометрия имеет не только диагностическую цель, но одновременно оказывает и лечебное действие. При рецидивирующих маточных кровотечениях, а также при гиперпластических процессах эндометрия женщинам в возрасте 45 лет и старше можно назначать гормональную терапию (гестагены, андрогены) в циклическом или непрерывном режиме. В ряде наблюдений течение климактерического периода проходит физиологически, без развития явных патологических изменений. При этом организм женщины постепенно адаптируется к изменениям функций гипоталамуса и гормональной деятельности яичников и других желез внутренней секреции. В таких случаях климактерический период проходит безболезненно, без каких-либо жалоб и субъективных ощущений. Иногда в климактерическом периоде возникают специфические расстройства. К ним относятся: 1) вазомоторные нарушения – приливы жара, потливость, колебания артериального давления, сердцебиения; 2) эмоционально-психические – раздражительность, плаксивость, нарушение сна, склонность к депрессии; 3) урогенитальные – характерные для постменопаузы сухость вульвы и слизистой оболочки влагалища (сенильные кольпиты), учащенное мочеиспускание. Все эти нарушения возникают на фоне сниженного уровня половых гормонов и проявляются с различной интенсивностью. Вазомоторные и эмоционально-психические нарушения принято называть климактерическим синдромом, степень тяжести которого определяется частотой приливов жара. При лечении климактерического синдрома применяют седативные препараты, гипотензивные средства, b-блокаторы. Используется физиотерапия, акупунктура и иглоукалывание. Рекомендуются легкие физические упражнения, прогулки перед сном, рациональное питание с ограничением в рационе содержания углеводов и жиров, легкие водные процедуры (души, обливания), отказ от курения. Могут также назначаться фитоэстрогены и гормональные средства [15, 18]. Следует учитывать, что при любом течении климактерического периода у женщин по мере уменьшения защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему прогрессивно возрастает частота заболеваний сердца и сосудов. Если до менопаузы смертность от коронарного атеросклероза у женщин в 10–20 раз меньше, чем у мужчин, то в постменопаузальном периоде к 65–70 годам она достигает одинаковых с мужчинами показателей [15]. Известно, что основной причиной всех инфарктов и инсультов является атеросклероз, который приводит к сужению и атрезии кровеносных сосудов. Поэтому в климактерическом периоде особую важность приобретают меры предупреждения развития и прогрессирования атеросклероза. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было установлено, что выраженным антиатеросклеротическим действием обладают омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), к которым относятся эйкозапентаеновая (ЭПК) и декозагексаеновая (ДГК) кислоты, а также октадекатриеновая (a-линоленовая – АЛА). Указанные вещества являются незаменимыми жирными кислотами, поскольку они не могут быть синтезированы в организме человека. По мнению ряда исследователей, большинство населения потребляет недостаточное количество ненасыщенных жирных кислот, ежедневная потребность в которых равна 10–20% от общего количества получаемых калорий [1, 21–34]. Считается, что недостаток в пищевом рационе данных жирных кислот оказывает неблагоприятное влияние на здоровье и может быть причиной многих заболеваний [19, 24, 27–45]. Промышленная переработка жиров и масел способствует снижению содержания незаменимых (эссенциальных) жирных кислот в питании. Огромное количество ненатуральных жиров, добавляемых в пищевые продукты в виде трансжирных кислот и частично гидрогенизированных масел, пришли на замену необходимым жирным кислотам. Источниками ненасыщенных жирных кислот могут выступать некоторые растительные продукты, например соя. Но наиболее богаты омега-3 ПНЖК морская рыба и морские животные [1, 19–24, 34–40]. В начале 80-х годов прошлого столетия датские исследователи J.Dyerberg и H.Bang [27] пришли к выводу о том, что крайне низкий уровень сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз и ишемическая болезнь сердца – ИБС, гипертоническая болезнь) у жителей Гренландии объясняется потреблением большого количества морских жиров с высоким содержанием омега-3 ПНЖК. Зарубежные ученые обнаружили, что в плазме крови жителей Гренландии по сравнению с датчанами определяется высокая концентрация ЭПК и ДГК при низком содержании линолевой и арахидоновой кислот. Эти данные были подтверждены результатами и других исследователей, которые проводили эпидемиологические обследования населения прибрежных районов Японии и Нидерландов [35, 40]. В последующем было установлено, что омега-3 ПНЖК наряду с гиполипидемическим эффектом оказывают гипокоагуляционное, антиагрегантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [33, 39]. Механизм действия и обоснование терапевтического применения омега-3 ПНЖК частично связаны с их влиянием на состояние системы эйкозаноидов. Омега-3 ПНЖК являются конкурентными антагонистами арахидоновой кислоты – основного субстрата синтеза простагландинов (ПГ), тромбоксанов и лейкотриенов (ЛТ) в организме в составе фосфолипидов клеточных мембран [46]. Арахидоновая кислота – предшественник ПГ 2-й и ЛТ 4-й серии. В то же время омега-3 ПНЖК – субстрат для синтеза ПГ 3-й и ЛТ 5-й серии. При поступлении ЭПК и ДГК с пищей (в организме эти кислоты не синтезируются) они частично замещают омега-6-ПНЖК в мембранах тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, моноцитов, гепатоцитов и других клеток. Конкуренция между арахидоновой кислотой и омега-3 ПНЖК на циклооксигеназно-липооксигеназном уровне способствует тому, что уменьшается продукция метаболитов ПГЕ2 и образование ЛТВ4, индуктора воспаления, хемотаксиса и адгезии лейкоцитов, снижается уровень тромбоксана А2, мощного вазоконстриктора и активатора агрегации тромбоцитов, и одновременно с этим повышается концентрация в плазме тромбоксана А3, слабого вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов [1–36]. Наряду с этим увеличивается концентрация ЛТВ5, слабого противовоспалительного агента и фактора хемотаксиса, а также повышается уровень содержания ПГI3. При отсутствии снижения ПГI2, это приводит к увеличению концентрации общего простациклина. ПГI2 и ПГI3 являются активными вазодилататорами и подавляют агрегацию тромбоцитов [42, 46]. Механизмы действия омега-3 ПНЖК на другие звенья системы гемостаза и, в частности, влияние на снижение содержания фибриногена, а активация системы фибринолиза до конца не выяснены [1, 35–46]. Гиполипидемическое действие указанных жирных кислот заключается в подавлении синтеза липопротеинов очень низкой и низкой плотности, улучшении их клиренса и увеличении экскреции желчи [8–16]. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что омега-3 ПНЖК существенно снижают агрегационную способность тромбоцитов [28, 44]. Омега-3 ПНЖК оказывают профибринолитическое действие, снижая активность ингибитора тканевого активатора плазминогена [16, 21]. В большинстве работ отмечено также уменьшение содержания фибриногена под влиянием диеты, обогащенной омега-3 ПНЖК, однако механизм указанного эффекта до конца не ясен. Как показали исследования, выполненные Ф.З.Меерсоном и соавт. (1993г.), механизмы влияния омега-3 ПНЖК на сердце и сосуды при ИБС не ограничиваются коррекцией состояния свертывающей системы крови. Авторами установлено, что применение диеты, обогащенной омега-3 ПНЖК, существенно ограничивает нарушения электрической стабильности, уменьшает расстройства сократительной функции сердца и многократно снижает смертность животных при экспериментальном инфаркте миокарда. Доказано антиаритмическое действие омега-3 ПНЖК у больных с постинфарктным кардиосклерозом [10, 24]. В 1999 г. опубликованы результаты многоцентровых исследований, проведенных GISSI – Prevenzione Coordinating Centre [29]. Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности применения препаратов омега-3 ПНЖК (1 г в сутки на протяжении 3,5 года) у 11 324 больных, перенесших инфаркт миокарда, показало, что даже при использовании рациональной диеты, современного лечения (аспирин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторы, статины), включение в терапию омега-3 ПНЖК достоверно уменьшает показатель смертности от ИБС, число случаев повторного инфаркта миокарда. Наряду с положительным действием омега-3 ПНЖК при ИБС описаны многочисленные сведения о гипотензивном эффекте ЭПК и ДГК при артериальной гипертензии [37, 43]. Антилейкотриеновое (в отношении ЛТ 4-й серии) свойство омега-3 ПНЖК явилось основой для серии работ по изучению эффективности этих препаратов при бронхиальной астме. В частности, установлено, что в результате приема омега-3 ПНЖК у больных с экзогенной (атопическая) астмой уменьшаются проявления поздней астматической реакции, которая развивается через 6–8 ч после ингаляции антигена [9, 20]. Положительные результаты применения жиров морских рыб у больных атопической астмой были получены французскими учеными, назначавшими омега-3 ПНЖК в течение 12 мес [26]. Однако в ряде других исследований существенного клинического улучшения в течении астмы в результате применения омега-3 ПНЖК не наблюдали [45]. Основой для изучения эффективности применения омега-3 ПНЖК при воспалительных заболеваниях с аутоиммунным механизмом явились их противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства. В настоящее время получено много сведений о положительном влиянии омега-3 ПНЖК при ревматоидном артрите [22, 38], системной красной волчанке [17]. Под влиянием омега-3 ПНЖК отмечается снижение синтеза провоспалительных цитокинов, происходит активация протеинкиназы С, образуются эйкозаноиды альтернативного семейства, т.е. блокируются (замедляются) воспалительные реакции в очаге поражения, снижая отек тканей, клинически наблюдается обезболивающий эффект [18]. Отмечено положительное действие омега-3 ПНЖК при хроническом гломерулонефрите [5], в том числе с хронической почечной недостаточностью [8]. Ряд авторов указывают, что применение омега-3 ПНЖК клинически эффективно при псориазе, который рассматривается как своеобразный липоидоз кожи. Положительный эффект препаратов рыбьего жира отмечен практически у всех больных псориазом [31]. Получены хорошие результаты лечения больных с красным плоским лишаем, атопическим дерматитом [23]. Есть доказательства того, что омега-3 ПНЖК способствуют защите кожных покровов от ультрафиолетовых лучей и предотвращают развитие процессов, известных как фотостарение [23]. ПНЖК омега-3 обладают также достаточно выраженным противоопухолевым действием. Антиканцерогенное действие указанных жирных кислот объясняется различными механизмами. Они тормозят превращение арахидоновой кислоты в ПГ, которые стимулируют рост опухолей; ингибируют активность циклооксигеназ, липоксигеназ, протеинкиназ и фосфолипаз – ферментов, способствующих опухолевой трансформации. ПНЖК омега-3 ингибируют активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типов. Одним из главных механизмов онкопрофилактического действия ПНЖК омега-3 является их способность конкурентно замещать ПНЖК омега-6 в мембранах клеток и метаболических путях. Накопленные сведения позволяют предположить, что ПНЖК омега 6-го типа и их метаболиты промотируют канцерогенез и стимулируют опухолевый рост. У гренландских эскимосов, основу питания которых составляют рыба и морские животные, содержание ПНЖК омега-3 в клеточных мембранах очень высокое, а физико-химические свойства мембран приближаются к «функциональному эталону». Известно, что эскимосы Гренландии практически не болеют злокачественными опухолями. ПНЖК омега-3 подавляют неопластическую трансформацию и пролиферацию клеток, стимулируют апоптоз, обладают антиангиогенным действием, ингибируют экспрессию онкогена Ras и активатор транскрипции протеин-1. ПНЖК омега 3-го типа подавляют пролиферацию клеток за счет влияния на ферменты и белки, отвечающие за внутриклеточные сигналы. В онкопрофилактическом действии ПНЖК омега-3 имеет значение их способность стимулировать иммунитет и нормализовать липидный обмен. Включение в диету больных с ИБС и гиперлипопротеинемиями около 2 г ПНЖК омега 3-го типа в день стимулировало реакции Т-клеточного иммунитета и оказывало гиполипидемический эффект [1, 19–46]. Препараты омега-3 ПНЖК показали высокую клиническую эффективность в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Через несколько дней после начала приема исчезают боли и начинается заживление язвы [1]. В ходе проведенных исследований была обнаружена связь между содержанием в мозге ДГК, уровнем мозговой активности и психическим здоровьем. Содержание в мембранах клеток мозга жирных кислот фракций омега-3 может меняться в зависимости от их потребления с пищей и влияет на передачу нервного импульса, а также образование ПГ, т.е. на те жизненно важные процессы, которые поддерживают нормальное функционирование головного мозга. Было установлено, что рыбий жир увеличивает активность фермента синтазы оксида азота – нейромедиатора в головном мозге. Кроме того, дети с низкими уровнями содержания омега-3 ПНЖК в головном мозге обладают меньшим уровнем интеллекта (в особенности с трудом решают математические задачи), а также страдают бессонницей. Имеются работы, в которых указывается, что омега-3 жирные кислоты нормализуют развитие нервной системы недоношенных девочек. В экспериментах на животных обнаружено, что у детенышей необратимо нарушалась способность к обучению, если у их матерей не хватало незаменимых жирных кислот типа омега-3 [1, 19–42]. Зарубежные ученые пришли к выводу, что пища, содержащая жирные кислоты омега-3, снижает риск развития дегенерации желтого пятна, возрастного заболевания, являющегося главной причиной слепоты [19–46]. Таким образом, многочисленными клиническими исследованиями была установлена терапевтическая эффективность применения препаратов, содержащих незаменимые жирные кислоты при профилактике и лечении различных хронических, воспалительных и онкологических заболеваний. Кроме того, исследователи доказали, что омега-3 ПНЖК: • являются предшественниками образующихся из них биологических регуляторов – эйкозаноидов, которые влияют на тонус кровеносных сосудов, препятствуют повышению артериального давления и развитию сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений; • их производные также являются основным строительным материалом для мембран клеток головного мозга и сетчатки глаза; • оказывают выраженное действие на свертывающую систему крови, способствуя снижению вязкости крови и подавляя тромбообразование; • стимулируют иммунную систему организма, уменьшают проявления воспалительных и аллергических реакций. Таким образом, при наблюдении за женщиной в климактерий и устранении климактерических расстройств следует учитывать, что добавление в лечение омега-3 ПНЖК улучшает реологию крови, а также усвоение кальция и магния. Кроме того, улучшается внимание, память, функция желез внутренней секреции (в первую очередь надпочечников и щитовидной железы), уменьшается проявление воспалительных и аллергических реакций, повышается иммунитет. Наряду с этим указанные жирные кислоты обладают онкопротекторным действием, являются профилактическим и лечебными средствами при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, а также веществами, нормализующими артериальное давление. Исходя из указанного, следует считать целесообразным прием препаратов, содержащих омега-3 ПНЖК (например, Омакор), у женщин в климактерическом периоде.

About the authors

S P Sinchikhin

O B Mamiev

References

Supplementary files