Vaginal candidosis: the place of butоconazol in pharmacotherapy

Full Text

Вагинальный кандидоз – одно из наиболее распространенных заболеваний женской репродуктивной системы, вызываемое грибами рода Candida [1, 2]. Candida spp. – диморфные грибы, существующие в двух формах: в виде почкующихся клеток и псевдомицелия. Почкующиеся клетки – инфекционная форма гриба, псевдомицелий – форма, в которой гриб существует в тканях. Степень патогенности разных штаммов широко варьирует от безвредных до весьма вирулентных [2, 3]. В настоящее время известно более ста видов грибов рода Candida. Патогенными для человека являются C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. parapsilosis, C. guillermondi. В гинекологической практике возбудителем, поражающим вульву и влагалище, чаще всего является C. albicans, которая отличается выраженной ферментативной активностью со способностью продуцировать протеолитические и липолитические ферменты. Данное свойство обеспечивает высокую адгезию и способность глубокой пенетрации гриба в эпителиоциты влагалища [3–5]. Большинство женщин на определенном этапе жизни инфицируются Candida spp., 20% являются бессимптомными носителями Candida spp., хронический кандидоз развивается в 5–10% случаев [5, 6]. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имели по крайней мере один эпизод вагинального кандидоза [6, 7]. Вагинальный кандидоз чаще развивается на фоне иммунодефицитного состояния. По данным ряда авторов, наличие грибов рода Candida имеет клиническое значение только при наличии локальной воспалительной реакции [4]. Среди возможных факторов риска заболевания необходимо отметить: прием антибиотиков, гормональных препаратов, эндокринные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, необоснованное спринцевание, высокую сексуальную активность. Развитие вагинального кандидоза могут провоцировать такие физиологические состояния, как менструация и беременность [1, 4, 5]. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища, где инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, но не способным полностью элиминировать возбудителя [1, 2, 7]. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы кандидозной инфекции влагалища: 1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы. 2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов. 3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (более 109 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл [1, 5, 6]. Для верификации диагноза вагинального кандидоза необходимо подтверждение инфекции специальными методами исследования. Наиболее распространенным является микробиологическая идентификация вагинального отделяемого. Культуральное исследование, параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет дать оценку сопутствующей грибам микрофлоры (облигатные анаэробы или лактобациллы). Современным способом исследования микрофлоры влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном режиме времени является «Фемофлор». Применение некультуральных методов позволяет расширить спектр выявления микроорганизмов вагинального микробиоциноза и облегчает выбор необходимой тактики ведения [4]. В связи с широким распространением кандидозной инфекции, увеличением числа факторов риска, обусловливающих ее развитие, появлением новых данных о патогенезе вопросы профилактики и лечения кандидоза в настоящее время представляют весьма сложную для практического решения проблему. В последние годы значительно расширился арсенал антимикотических средств, появились препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антигрибковой активностью. Учитывая, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение местному интравагинальному способу введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. При местной аппликации препарат вносится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителем заболевания, чем, с одной стороны, достигается высокая эффективность использования малых доз препарата, а с другой – исключается системное воздействие его на здоровые ткани и снижается возможность развития побочных реакций [5, 7]. Кроме того, быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление. Разработка новых препаратов-антимикотиков идет по пути снижения длительности их применения (более короткие курсы лечения). Одним из современных препаратов, отвечающих указанным требованиям и имеющихся на нашем рынке, является Гинофорт – вагинальный крем (бутоконазола нитрат). Данный препарат обладает фунгицидной активностью против грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton и некоторых грамположительных бактерий. Вагинальный крем является эмульсией типа «вода в масле», поэтому придает биоадгезивное свойство носителю бутоконазола. При интравагинальном применении бутоконазол находится на слизистой влагалища в течение 4–5 дней. Лечение состоит из однократного применения содержимого одного аппликатора (около 5 г), вводимого во влагалище в любое время суток [8]. С целью оценки терапевтической эффективности данного препарата в лечении хронического вагинального кандидоза были обследованы 58 пациенток 22–48 лет. Критериями отбора пациенток явились: наличие в анамнезе четырех и более эпизодов вагинального кандидоза в течение года, отсутствие инфекции, передаваемой половым путем, на момент исследования. Диагноз вагинального кандидоза был поставлен на основании общеклинических данных и подтвержден микроскопическим исследованием вагинального отделяемого в мазках, культуральным исследованием и методом ПЦР в реальном режиме времени «Фемофлор». У всех пациенток была выявлена кандидоинфекция, возбудителем которой явился вид C. albicans и был назначен Гинофорт вагинально однократно. Данные опроса показали, что все женщины отметили улучшение состояния уже на 2–3-й день после введения препарата – снижение выраженности зуда и интенсивности выделений из половых путей. Побочных эффектов и аллергических реакций при применении данного препарата в нашем случае не отмечено. При повторном клинико-лабораторном исследовании, которое проводилось через 30 дней после начала лечения, у 96,5% пациенток отсутствовали какие-либо жалобы, а также воспалительные изменения слизистой влагалища при визуальном осмотре. Культуральное исследование и ПЦР в реальном режиме времени показало наличие абсолютного нормоциноза в 84,5% и относительного нормоциноза в 15,5%. Других состояний биоты влагалища выявлено не было. Через 3 мес всем обследованным пациенткам вновь проведено микроскопическое, культуральное и молекулярно-биологическое исследование вагинального отделяемого. У 49 (84,5%) женщин нарушений в составе микрофлоры влагалища выявлено не было. В оставшихся 5,5% наблюдений имело место кандидоносительство. Таким образом, применение препарата Гинофорт показало высокую эффективность в лечении хронической формы вагинального кандидоза, что подтверждено положительной динамикой клинической симптоматики, микробиологической верификацией, отсутствием рецидивов заболевания в течение 3 мес. Препарат локального действия Гинофорт ввиду его непосредственного введения в очаг заболевания создает там высокую концентрацию, что позволяет достичь значительного терапевтического эффекта в короткие сроки при отсутствии системных побочных реакций.

About the authors

G S Bogdanova

Z S Zaidieva

V A Zayakin

References

Supplementary files