Clinical case of pregnancy maintained with infrequent complication after IVF

Full Text

В акушерско-гинекологической практике чаще, чем в других разделах клинической медицины, возникают неожиданные и сложные ситуации, при которых врачу приходится принимать нестандартные решения со многими неизвестными. Безусловно, врачи, принимающие такие решения, должны понимать всю степень моральной и правовой ответственности. В своей практической работе мы столкнулись с необычной и интересной клинической ситуацией, которую хотим представить вашему вниманию. В последние годы становится очевидным, что достижения в области репродуктивных технологий способствуют увеличению числа пациенток, которым выполнялось экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Как и при любом другом виде медицинского вмешательства, при данном методе могут наблюдаться разные осложнения. По нашим данным, ургентные ситуации после ЭКО встречаются примерно у 2% пациенток. Мы чаще наблюдаем эктопическую беременность (1,2%), реже – инфекционно-воспалительные осложнения (0,5%), апоплексию яичника (0,2%), перекрут гиперстимулированного яичника (0,1%). В одно из гинекологических отделений, которое является клинической базой нашей кафедры, в экстренном порядке поступила женщина 42 лет с жалобами на слабость, тошноту, боли в нижних отделах живота приступообразного характера, задержку менструации на две недели. Из анамнеза стало известно, что пациентка ранее имела четыре попытки проведения ЭКО (с переносом эмбриона в полость матки) без установления в последующем фактов беременности. Следует заметить, что пациентка отличалась высокой степенью дисциплинированности и всегда выполняла требования по прегравидарной подготовке и реабилитационной терапии. За три недели до поступления в стационар, в очередной пятый раз, был проведен перенос в полость матки экстракорпорально оплодотворенного эмбриона. При объективном обследовании больной была обнаружена лихорадка до 38°С, а также тахикардия в пределах 100 уд/мин. При пальпации живота наблюдалось некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах, преимущественно в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины были сомнительными. Перистальтика кишечника выслушивалась хорошо. При влагалищном исследовании в области левых придатков пальпировалось опухолевидное образование, попытки его смещения вызывали резкую боль. По данным экстренно выполненного лабораторного исследования были обнаружены лейкоцитоз (количество лейкоцитов – 16,8×109/л), а также анемия (уровень гемоглобина 90 г/л). Показатели гемостазиограммы были не изменены: фибриноген А – 4,4 г/л; фибриноген В – отрицательный; протромбиновый индекс (ПТИ) – 84,2%; международное нормализованное отношение (МНО) – 1,2; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 25,3 с. Проведение ультразвукового исследования показало, что в верхней трети полости матки определялось плодное яйцо с общими размерами, соответствующими 3 нед гестации. Гипертонуса матки и участков отслойки плодного яйца не выявлено. Правый яичник имел нормальную эхогенную плотность, был увеличен до 3,0–7,0 см, в нем определялись три жидкостные зоны размерами 2,3–2,5 см. Левый яичник имел неровные контуры, был увеличен до 5,0–11,0 см за счет пяти жидкостных образований с гомогенным содержимым размером 2,5–3,5 см. При цветном допплеровском картировании кровоток в правом яичнике не определялся. Наблюдалось большое количество свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве. На основании клинико-инструментальных данных был поставлен диагноз «перекрут опухолевидного образования правых придатков на фоне беременности малого срока после ЭКО». Решено провести оперативное вмешательство через лапароскопический доступ. При лапароскопии был обнаружен полный перекрут ножки опухолевидноизмененного гиперстимулированного левого яичника. Визуально образование имело синюшно-багровый цвет (рис. 1). При полном перекруте опухоли яичника общепринятым считается ее удаление путем отсечения выше места перекрута. Такая тактика обусловлена тем, что в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут отделиться и попасть в общий кровоток. Некоторые авторы допускают раскручивание опухолевидных образований придатков матки при неполном их перекруте. В срочном порядке в операционной был проведен врачебный консилиум, в котором принимал участие и муж пациентки – хирург по специальности. Учитывая указанные данные анамнеза и непредсказуемость исхода, а также понимая всю меру ответственности за жизнь и здоровье больной, решено провести лапароскопическую деторсию. При медленном раскручивании хорошо было видно, как кровь поступает в сосудистое русло в основном через воронкотазовую связку, и при этом наблюдалось покраснение ткани яичника, свидетельствовавшее о восстановлении кровотока в нем. Установлено, что поворот кистозно измененного левого яичника вокруг своей ножки составлял 540°. В послеоперационном периоде в качестве антикоагулянта прямого действия применялся фрагмин по 2,5 тыс. ЕД подкожно однократно в день. Следует отметить, что указанный препарат из своей фармакологической группы имеет самый низкий риск неблагоприятного влияния на плод. Учитывая визуально полученные при лапароскопии признаки гиперстимулированных яичников, мы использовали плазмозамещающий раствор Волювен, который назначался по 500 мл в сочетании с физиологическим раствором хлорида натрия (1500 мл) внутривенно капельно. С целью купирования угрозы прерывания беременности после проведения оперативного вмешательства мы использовали Дюфастон по 20 мг 3 раза в день. В своей практической работе мы всегда отдаем предпочтение данному гестагенному препарату, так как не наблюдаем каких-либо нежелательных побочных эффектов при его применении и отмечаем высокую клиническую эффективность. Антибактериальная терапия проводилась с применением препарата цефтриаксон, который назначали по 1 г 2 раза в сутки. Для улучшения реологических свойств крови был назначен дипиридамол по 25 мг внутрь 3 раза в день. Кроме того, пациентка получала перорально комплексный противоанемический препарат Ферро-Фольгамма по 1 таблетке 2 раза в день. В 1-е сутки послеоперационного периода было проведено допплерометрическое исследование, которое показало наличие кровотока в яичниках. Изменения лабораторных показателей в первые 3 дня после лапароскопии представлены в таблице, из которой видно нарастание лейкоцитоза, некоторое снижение гемоглобина, фибриногена, увеличение ПТИ и АЧТВ. Среди неблагоприятных клинических признаков было отмечено повышение температуры тела до 38°С вечером на 2-е и утром на 3-и сутки послеоперационного периода. Учитывая лихорадку и высокий лейкоцитоз, было сделано предположение о формировании пиовара на месте, возможно, имеющихся внутриовариальных гематом. Решено было провести релапароскопию, при которой на левом яичнике обнаружено два небольших (до 1,0 см в диаметре) участка с признаками флюктуации (рис. 2). Произведена точечная пункционная аспирация содержимого из размягченных образований на левом яичнике (рис. 3). Наблюдение за пациенткой после лапароскопии second look не выявило каких-либо неблагоприятных клинических и лабораторно-инструментальных данных. Через 5 дней после повторной лапароскопии беременная была выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации. На 38-й неделе гестационного периода было проведено оперативное родоразрешение, результатом которого стало рождение здорового ребенка. Проводимая ревизия органов малого таза во время операции кесарева сечения показала макроскопически нормальную структуру и размеры яичников, в том числе и левого (рис. 4). В заключение следует отметить, что, представляя данный клинический случай, авторы не ставили задачу рекомендовать практикующим врачам всегда поступать так, как было представлено в данной публикации. Мы считаем важным принимать крайне взвешенные решения в интересах женщины, плода, новорожденного и семьи в целом с учетом всех обстоятельств. Вместе с тем динамическое наблюдение за беременной пациенткой показало, что благоприятный исход после лапароскопической деторсии и последующей антитромбинолитической и прогестеронподдерживающей терапии возможен.

About the authors

S P Sinchikhin

Email: agma@astranet.ru

O G Magakyan

S G Magakyan

O B Mamiev

Supplementary files