Optimization of surgical treatment of patients with hysteromyoma in reproductive period

Abstract

Patients of reproductive age with myomectomy often have massive adhesive process which, as a rule, results in decreased reproductive function. We have examined hemostatic and anti-adhesive activity of product Tachocomb (Nycomed as part of Takeda, Austria) which was intraoperatively administered with excision of myomatous nodes of various localization. The obtained results have allowed to make a conclusion of good efficacy and safety of the drug product

Full Text

Миома матки в сочетании с другой гинекологической патологией является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Миома матки – это доброкачественная опухоль, развивающаяся из миометрия, и в настоящее время при проведении профосмотра с использованием ультразвукового исследования миома матки малых размеров выявляется у каждой 3–4-й пациентки. Частота встречаемости данного заболевания у пациенток старше 35 лет достигает 30%. До настоящего времени изучение этиологии и патогенеза этого заболевания порождает много спорных вопросов. Тем не менее не вызывает сомнения тот факт, что миома матки – гормонозависимая опухоль и, таким образом, подвержена воздействию изменений гормонального статуса организма [1, 2]. Клеточная пролиферация миометрия является основной характеристикой миомы матки. Опухолевый рост рассматривают как следствие нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами – клеточной пролиферацией и апоптозом. Показано, что клетки миомы обладают значительно более высокой митотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия. Лечение больных миомой матки – актуальная проблема в современной гинекологии вследствие ее негативного влияния на репродуктивную функцию и общее состояние здоровья женщины. Основным методом лечения миомы матки является сочетание консервативных и хирургических воздействий. Однако, несмотря на достаточно результативные консервативные методы, частота радикальных операций остается высокой и составляет 80%. Как известно, данный метод хирургического лечения имеет много отрицательных сторон, таких как осложнения во время операции, возникновение обширного спаечного процесса, потеря репродуктивной функции, снижение качества жизни. Учитывая данные факты, в последние годы многочисленные исследования направлены на разработку комплексного лечения миомы матки, основными методами которого остаются малоинвазивные, органосохраняющие операции, выполненные с использованием современных противоспаечных средств, тем более что гинекологические операции служат основным источником спаечного процесса органов малого таза у женщин. Среди разных гинекологических операций наиболее высокой частотой формирования спаек в области придатков матки сопровождается миомэктомия, выполненная лапаротомическим или лапароскопическим доступом, особенно в случае локализации узлов по задней поверхности матки [3, 4]. Поиск методов эффективного медикаментозного лечения миомы матки продолжается. Согласно рекомендациям авторов медикаментозную терапию можно проводить как один из этапов комплексного лечения данной патологии [5, 6, 12]. В поиске эффективных методов лечения пациенток с миомой матки, особенно женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, при проведении им оперативного лечения с целью снижения риска послеоперационных осложнений и предотвращения развития спаечного процесса авторами предложено множество вариантов выполнения операции, в том числе с применением препаратов, которые, как свидетельствуют полученные результаты, эффективно справляются с уменьшением спайкообразования. Однако четких критериев назначения разных методов не выработано. Одним из вариантов лечения является применение в составе комплексной терапии агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). В основе терапевтического действия агонистов ГнРГ лежит связывание с рецепторами ГнРГ в гипофизе с последующей блокадой секреции гонадотропинов и, соответственно, половых стероидов, которые являются основными факторами роста миомы матки. В результате обратимого подавления продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов снижается концентрация в крови эстрадиола, а в последующем вероятный механизм действия агонистов ГнРГ на яичники состоит в их прямом ингибирующем влиянии и уменьшении чувствительности к гонадотропинам. Это состояние сохраняется в течение всего периода лечения, сопровождается аменореей и приводит к торможению роста и обратному развитию гормонозависимых опухолей (в частности, миомы матки). Также при применении данной группы препаратов снижается высвобождение гормона роста, происходит влияние на неогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста, снижается базовый уровень коагуляционного процесса. Ослабление кровотечений при применении препаратов данной группы может зависеть от снижения уровня фибрина, что ослабляет импульс для инвазии фибробластов [7]. Уменьшая кровопотери до и во время менструации, можно рассчитывать также и на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Кроме того, применяя агонисты ГнРГ, клиницисты снижают и степень выраженности спайкообразования. В настоящее время противоспаечный эффект у препаратов данной группы уже доказан [7]. В последнее время при выполнении миомэктомий стали широко применяться гемостатические губки, синтетические местные барьеры или гидрогели [8, 9] с доказанной клинической эффективностью при ряде других хирургических операций. Одним из наиболее эффективных гемостатических средств с противоспаечной активностью является препарат ТахоКомб (Nycomed в составе Takeda, Австрия), который изготовлен на основе коллагена и фибринового клея. Препарат представляет собой коллагеновую пластину с нанесенными на нее лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав пластины входит коллаген из сухожилий лошади, лиофилизированный человеческий фибриноген и человеческий тромбин и рибофлавин, окрашивающий клеящую поверхность в желтый цвет. Механизм действия данного препарата заключается в следующем: при контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое ТахоКомба факторы активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществлению последней фазы свертывания крови и образованию фибринового сгустка. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов и тем самым усиливает гемостатический эффект. Помимо физиологического эффекта гемостаза, субстанция обладает высокой адгезивной способностью. Реакция полимеризации в клеевом слое происходит в течение 3–5 мин, после чего пластина препарата плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха. Во время выполнения гемостаза пластина должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Комбинация эластична, хорошо адаптируется как на ровные, так и на бугристые поверхности, а механическая стабильность коллагена обеспечивает их дополнительную защиту. Экспериментальными исследованиями установлено, что, помимо возможностей гемостаза и механического укрепления тканей, ТахоКомб обладает и уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подлежащих тканях, что значительно ускоряет процессы репарации. В послеоперационном периоде ТахоКомб постепенно замещается соединительной тканью и в сроки от 30 до 60 дней после операции в макропрепаратах уже не определяется. В последнее время все большее значение придается противоспаечному эффекту данного препарата. Так, например, этой теме был посвящен ряд исследований в эксперименте на животных. Было показано, что ТахоКомб достоверно снижает площадь возникновения спаек у экспериментальных животных по сравнению с контрольной группой. Таким образом, авторы делают вывод о том, что ТахоКомб обладает не только гемостатическими свойствами, но также может уменьшать процесс образования спаек в брюшной полости [10, 11]. Полученные экспериментальные данные нашли подтверждение и в клинических исследованиях, когда у пациенток при операциях на брюшной полости с гемостатической целью использовали ТахоКомб. При последующей контрольной лапароскопии или вынужденной лапаротомии в сроках от 3 мес до 4 лет, в том числе и по поводу кесарева сечения, не было обнаружено спаек в областях, где накладывался ТахоКомб. Авторы делают выводы о том, что препарат может использоваться не только как способ гемостаза, но и рассматриваться в качестве эффективного метода предотвращения спаечного процесса [10]. Однако публикаций по поводу применения данного препарата в гинекологической практике пока недостаточно. Учитывая актуальность проблемы, цель нашего исследования – оценить эффективность и безопасность применения препарата ТахоКомб при выполнении миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Материалы и методы Нами были проведены обследование, лечение и динамическое наблюдение за больными миомой матки в течение 3 лет. Всего в исследовании приняли участие 50 больных миомой матки репродуктивного возраста. Всем пациенткам была проведена миомэктомия лапаротомным доступом, учитывая наличие у большинства из них нескольких узлов относительно больших размеров (от 4 до 14 см). Всех пациенток разделили на 2 группы: в 1-ю, набранную ретроспективно, были включены 24 пациентки, которые не получали никаких гормональных препаратов с целью лечения миомы матки, а также при выполнении им оперативного лечения не применялись противоспаечные и гемостатические барьеры. Во 2-ю группу вошли другие 26 пациенток, которых наблюдали проспективно. В этой группе во время операции (после осуществления тщательного гемостаза и удаления промывной жидкости из брюшной полости) на область швов, которыми ушивали ложе миоматозного узла, накладывали ТахоКомб как рассасывающийся гемостатический и противоспаечный барьер с целью профилактики образования спаек, особенно при преимущественном расположении миоматозных узлов в задней стенке матки. В план обследования больных входило изучение анамнеза, клинической картины заболевания, специальное гинекологическое исследование, клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое сканирование органов малого таза, кольпоскопия, цитологическое исследование материала из эндо- и экзоцервикса, аспирационная биопсия эндометрия и/или гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и стенок полости матки. Также нами оценивались продолжительность операции, частота послеоперационных осложнений, объем кровопотери, выраженность спаечного процесса, восстановление репродуктивной функции. О выраженности спаечного процесса судили на основании ревизии брюшной полости и малого таза, выполненной при последующих операциях (аппендэктомия, холецистэктомия, кесарево сечение и др.). Результаты и их обсуждение Средний возраст пациенток двух групп составил 35,1±1,7 года в 1-й группе и 38,2±1,9 года – во 2-й. Возраст пациенток двух групп колебался от 22 до 43 лет. Длительность заболевания миомой матки колебалась от 4 мес до 11 лет, в среднем 3,1±0,4 и 3,2±1,6 года в 1 и 2-й группах соответственно. Частота экстрагенитальной патологии у пациенток двух групп представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, наиболее часто у пациенток с миомой матки двух групп встречались анемия (в 76,7 и 76,9% наблюдений в 1 и 2-й группах соответственно), избыточная масса тела (в 49,8 и 53,9%) и гипертоническая болезнь (в 33,2 и 38,5%). Нельзя не отметить, что у каждой пациентки отмечалось по 3–4 заболевания одновременно и среди них много заболеваний воспалительного характера, что характерно для больных миомой матки. Достоверных различий в частоте экстрагенитальной патологии между группами не отмечено, т.е. группы были сопоставимы по возрасту и частоте экстрагенитальных заболеваний. При сборе гинекологического анамнеза установлено, что миома матки у многих пациенток развилась на фоне хронических воспалительных заболеваний и нарушенном гормональном фоне. У 18 пациенток 1-й группы (75,0%) в анамнезе были одни роды, у 2 женщин (8,3%) – двое, у 4 (16,6%) родов не было. Во 2-й группе обследованных больных картина была приблизительно такая же: одни роды в анамнезе у 17 (65,4%) пациенток, двое родов – у 1 (3,8%), и у 6 (23,1%) пациенток родов в анамнезе не было. Бесплодие диагностировано примерно у 1/2 пациенток двух групп (табл. 2). Как видно из табл. 2, у пациенток обеих групп превалировали дисфункции яичников (у 58,7 и 61,6% пациенток в 1 и 2-й группах соответственно), гиперплазия эндометрия, которая, безусловно, развивалась на фоне ановуляции (41,7 и 30,8%), хронический цервицит (50,0 и 53,9%). На настоящий момент известно, что миома матки часто сочетается с другими пролиферативными процессами (гиперплазия эндометрия, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия). У наших пациенток также диагностирован эндометриоз в двух группах – в 20,8 и 11,5% наблюдений соответственно. У пациенток 1-й группы продолжительность оперативного лечения ничем статистически не отличалась от времени, затраченного на операцию у больных из 2-й группы, и составила 45,3±10,2 и 50,1±12,0 мин соответственно. Интраоперационные осложнения, такие как кровотечение из ложа удаленного узла, наблюдались у 2 (8,3%) и 2 (7,7%) пациенток в каждой из групп. Кровопотерю во время операции измеряли гравиметрическим методом. Кровопотеря в 1-й группе пациенток составила 500 и 450 мл, а во 2-й – 300 и 250 мл. Средняя кровопотеря за время операции в 1-й группе больных – 256,8±40,7 мл, тогда как у пациенток 2-й группы отмечалось снижение интраоперационной кровопотери в среднем на 25% (180,5±20,1 мл). Хотя величина кровопотери на первый взгляд невелика как в 1-й, так и во 2-й группе, нельзя забывать, что подтекающая кровь в первые часы после операции из шва на матке обычно скапливается в позадиматочном пространстве и является в дальнейшем источником спаечного процесса, а также может вызывать длительный субфебрилитет у послеоперационных больных, особенно в тех случаях, когда операция была выполнена у больной анемией. Ближайшими послеоперационными осложнениями у обследованных нами больных были анемия и подострый цистит. Анемия средней степени отмечалась у 10 (41,7%) пациенток в 1-й и 4 (15,4%) во 2-й группе (p<0,05). Кроме того, у 2 (8,3%) пациенток из 1-й группы и 2 (7,7%) из 2-й наблюдался посткатетеризационный цистит, который был купирован в первые 2–3 сут благодаря применяемой профилактической антибактериальной терапии. У 1 пациентки из 1-й группы через 8 мес после операции миомэктомии хирургами была произведена диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит. При этом в области малого таза выявлен спаечный процесс с вовлечением матки, придатков справа, петель большого сальника. Еще у двух больных через 2–3 года после миомэктомии была выполнена холецистэктомия в плановом порядке также лапароскопическим доступом, и также в протоколах операции отмечено наличие спаечного процесса в малом тазу. Трем другим пациенткам с интервалом в 2–3 года после миомэктомии было выполнено кесарево сечение (по поводу слабости родовой деятельности – в одном случае, острой гипоксии плода – в другом и клинически узкого таза – в третьем). Во всех случаях кесарева сечения после миомэктомии отмечено наличие спаек в позадиматочном пространстве. Оценить наличие спаечного процесса у остальных 18 пациенток 1-й группы не представляется возможным, учитывая необходимость выполнения для этого инвазивного вмешательства без должных оснований. Пациентки 2-й группы наблюдаются нами проспективно уже в течение 2–3 лет, и мы пытаемся оценить восстановление их репродуктивной функции и противоспаечную активность препарата. За этот промежуток времени из 26 женщин 2-й группы забеременели 16 (61,6%) пациенток, из которых 10 (38,5%) женщин уже родили, и у 8 (30,8%) из них роды проведены оперативно путем кесарева сечения, а у 2 (7,7%) – консервативно, через естественные родовые пути. Показания к кесареву сечению в большинстве случаев были сочетанные. Во время операции кесарева сечения у пациенток 2-й группы выраженного спаечного процесса не констатировано. Однако исследования в данном направлении будут продолжены, 6 пациенток продолжают вынашивать беременность. У остальных 10 пациенток в течение 2 лет беременность не наступала, хотя 5 из них ее планировали. В настоящее время 2 пациенткам назначено проведение диагностической лапароскопии, что позволит нам оценить проходимость маточных труб и степень спаечного процесса в брюшной полости. Таким образом, несмотря на короткий срок наших наблюдений, полученные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности применения препарата ТахоКомб при выполнении миомэктомии у пациенток с миомой матки в репродуктивном возрасте. Применение данного препарата не только уменьшает среднюю кровопотерю при операции, но и обеспечивает снижение спайкообразования, что является актуальным для женщин, планирующих в дальнейшем беременность.