Genital herpes: treatment options

Abstract

Herpes is one of the most common human viral infections and is a serious medical and social problem. About 22% of the United States population suffer from it, and European incidence is about 35%. In the Russian Federation, the incidence of genital herpes in 2011 amounted to 18,4 per 100 000 population. Article highlights clinical issues, diagnostic and treatment options of the disease.

Full Text

По повреждающему действию на организм в целом и репродуктивную систему в частности вирусным инфекциям отводится лидирующее место. Герпес-вирусная инфекция является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Вирусами простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65–90% взрослого и детского населения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций [1, 2]. Генитальным герпесом (ГГ) болеют приблизительно 22% населения США, в Европе частота заболеваемости ГГ составляет около 35% [3, 4]. В РФ показатели заболеваемости ГГ в 2011 г. составили 18,4 на 100 тыс. населения [5]. Герпесвирусная инфекция поражает кожу и слизистые оболочки, вызывая оролабиальный герпес и ГГ, герпетический кератоконъюнктивит, герпетический энцефалит и герпетическую инфекцию новорожденных [6]. Наиболее часто в реальной практике встречаются ГГ и оролабиальный герпес [7]. Генитальный герпес Это хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем. Основным возбудителем ГГ в большинстве случаев (70–80%) является ВПГ 2-го типа (ВПГ-2), реже – ВПГ 1-го типа – ВПГ-1 (20–30%), либо возможна коинфекция обоих типов. ВПГ-1 становится все более частым возбудителем ГГ в развитых странах [2, 8, 9]. Вирусы герпеса могут передаваться разными путями, но наибольшее значение имеет половой путь передачи инфекции. Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически выраженная или бессимптомная герпетическая инфекция. Заражение ГГ происходит обычно в возрасте 15–30 лет и связано с ростом половой активности в этой возрастной группе [4]. ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу и затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он переносится центростремительно в нервные клетки дорсальных корешковых ганглиев, где сохраняется в латентном состоянии в течение всей жизни пациента [3, 8]. При нарушении барьерно-защитных функций слизистой оболочки или эпидермиса происходит его репликация в месте инвазии, а в местах повреждений возникают фокусы герпетической инфекции. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра следует выделять следующие клинические формы этой инфекции (приведены в разделе А60): • А60 – Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex); • А60.0 – Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта; • Герпетические инфекции полового тракта: – женского + (N77.0–N77.1); – мужского + (N51); • А60.1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки; • А60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная. В зависимости от клинической картины ГГ различают первичный эпизод инфекции и рецидивирующее ее течение. О первичном эпизоде инфекции можно судить при отсутствии у пациенток антител к ВПГ-2 и наличии впервые появившихся типичных герпетических высыпаний в области наружных половых органов. По особенностям клинической картины ГГ разделяют на типичное, атипичное и бессимптомное течение инфекции (или вирусоносительство). На долю типичной формы приходится 20%, атипичной – 60%, бессимптомной – 20%. Наиболее опасными считаются атипичная форма герпеса и бессимптомный (нераспознанный) ГГ, связанный с изменениями в вирусном геноме [10]. Выделение вируса из организма происходит как во время симптомных, так и при асимптомных эпизодах, приводя к распространению заболевания [8]. Первый клинический эпизод ГГ характеризуется более тяжелым и продолжительным течением. При первичном инфицировании ВПГ-2 в области наружных половых органов отмечается появление сгруппированных болезненных пузырьков, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий. Эти явления сопровождаются продолжительными местными симптомами – болью, зудом, жжением. Инкубационный период составляет 2–10 дней [6, 11]. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание. У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы. Но могут также отмечаться и поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70% женщин диагностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом. Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, теле полового члена, в уретре или перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, бедрах или ягодицах, в промежности [11]. У большинства женщин и мужчин при первичном ГГ возникают дизурические расстройства. Часто отмечаются боль, зуд, парестезии, повышение температуры тела, озноб, недомогание, выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит. Следует отметить, что первичный ГГ у женщин протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами [12]. Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2–3 нед, тогда как продолжительность рецидива заболевания обычно меньше – 5–7 дней. Рецидивирование У 50% людей после первого эпизода ГГ возникает по меньшей мере один рецидив заболевания в течение жизни. ГГ, обусловленный ВПГ-2, дает более частые рецидивы в сравнении с инфекцией, обусловленной ВПГ-1. Частота рецидивов коррелирует с тяжестью первичной инфекции: чем тяжелее протекал первый эпизод, тем чаще возникают рецидивы в будущем [4, 6, 12, 13]. Факторами, способствующими рецидивированию ГГ, являются снижение иммунологической реактивности организма, психоэмоциональное напряжение, переохлаждение и перегрев организма, тяжелые интеркуррентные заболевания, резкая перемена климата, ультрафиолетовое облучение, менструации, медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочных средств, гистероскопия и др.) [12]. Клинические проявления рецидивирующего ГГ могут быть разными: от бессимптомного выделения вируса из половых путей до очень болезненных сливных изъязвлений. Рецидив обычно односторонний и кратковременный. В большинстве случаев в продромальном периоде за несколько часов до появления высыпаний больные ощущают зуд, жжение, болезненность или покалывание в зоне поражения, в некоторых случаях боль иррадиирует в ногу, паховую область и ягодицы. Чаще во время рецидива вместо истинной язвы образуются микроскопические везикулезно-язвенные очаги. В ряде случаев типичных высыпаний не бывает, а в области наружных половых органов появляются отечность, чувство дискомфорта, болевые ощущения и лимфаденит. В зависимости от частоты обострений выделяют 3 степени тяжести рецидивирующего ГГ [14]: • 1-я – легкая (обострения 3–4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес); • 2-я – средней тяжести (обострения 4–6 раз в год, ремиссия не менее 2–3 мес); • 3-я – тяжелая (ежемесячные обострения, ремиссии от нескольких дней до 6 нед). Атипическая форма ГГ характеризуется реактивацией инфекции, вызванной ВПГ, без развития клинических признаков заболевания и наблюдается у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. Атипичная клиническая картина чаще встречается при рецидивах ГГ и включает целый ряд неспецифических симптомов: едва заметные, часто безболезненные язвочки, гиперемию и отечность области поражения, дизурию, выделения из уретры и влагалища, рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4–5 дней [5]. Типичные клинические проявления ГГ хорошо узнаваемы, но не стоит забывать о том, что проявления могут широко варьировать у отдельных пациентов. У многих из них поражения в области гениталий могут быть приняты за другие генитальные дерматозы. В связи с этим стоит избегать постановки диагноза только на основании клинической картины, особенно при выявлении атипичных симптомов [15]. Диагностические возможности В качестве биологического материала для проведения исследования можно использовать содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала, эндометрий, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, моча, слезная жидкость) [5, 16]. Для диагностики герпесвирусной инфекции используются следующие методы: • молекулярно-биологические (исследования методом полимеразной цепной реакции – ПЦР, ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени и др.); • вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ; • иммуноморфологические – выявление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции; • серологические – выявление специфических антител к ВПГ (иммуноглобулины – IgA, M, G) и антигена методом иммуноферментного анализа; • цитоморфологические. У всех пациентов с первичным эпизодом ГГ необходимо проводить типирование вируса, определяя ВПГ-1 и 2, с целью выбора правильного подхода к лечению, профилактике и консультированию пациента. Выделение вируса в культуре клеток долгое время считалось «золотым стандартом» диагностики герпетической инфекции. К преимуществам данного метода относятся высокая специфичность, возможность проведения типирования и определения чувствительности к противовирусным препаратам. В то же время культивирование занимает довольно длительное время, требует больших трудозатрат, при этом чувствительность метода невелика, так как вирусная нагрузка оказывает значительное влияние на чувствительность исследования. Кроме того, на результаты исследования могут оказывать влияние нарушение условий хранения, транспортировки и сроков обработки материала. В настоящее время выявление ДНК вируса с использованием ПЦР в реальном времени является предпочтительным методом диагностики, который позволяет увеличить частоту обнаружения вируса в поражениях кожи и слизистой, проводить быструю идентификацию и типирование вируса и не требует жестких условий хранения и транспортировки. Выявление антигена вируса с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70–75%), ни специфичным (90%). Цитологическое исследование (по Тцанку или Папаниколау) характеризуется низкими показателями чувствительности и специфичности, в связи с чем не может быть рекомендовано для постановки диагноза [15, 17]. Обнаружение в крови антител к ВПГ-2 не позволяет достоверно судить о наличии у больного ГГ, так как многие используемые коммерческие серологические наборы не способны точно различать антитела к ВПГ-1 и 2 из-за высокого (70%) антигенного сродства обоих типов. Помочь в диагностике могут типоспецифические методы, основанные на определении антител к гликопротеину G2 для ВПГ-2-инфекции и G1 – для ВПГ-1-инфекции. Чувствительность и специфичность серологических тестов, основанных на определении антител к гликопротеину G при исследовании крови составляют 95–99 и 100% соответственно [15, 17]. Дифференциальная диагностика ГГ должна проводиться с сифилисом, красным плоским лишаем, болезнью Бехчета, рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, болезнью Крона, чесоткой, пузырчаткой, стрептококковым импетиго и др. Терапевтические возможности Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью терапии является подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, наличием психосоциальных проблем у пациента, а также возможностью риска передачи инфекции половому партнеру. В соответствии с международными рекомендациями (CDC, IUSTI) в качестве лекарственных препаратов для лечения ГГ должны использоваться только пероральные аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Ациклические нуклеозиды (аналоги нуклеозидов) специфически встраиваются в вирусные ДНК, обрывают процесс репликации вирусов на любой стадии и препятствуют образованию новых вирусов. Эффективность ацикловира, валацикловира, фамцикловира и разных режимов их дозирования для лечения герпесвирусной инфекции доказана во многих клинических исследованиях. Лечение должно быть направлено на следующие цели: • снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива; • снизить частоту последующих рецидивов; • предотвратить передачу вируса партнеру. Длительность, интенсивность и требуемый объем лечения больных ГГ определяются клинической формой, стадией и тяжестью течения процесса. Возможность проведения противовирусной терапии должна рассматриваться при всех случаях постановки диагноза ГГ. Течение и ведение первичных эпизодов ГГ часто определяют дальнейшее течение инфекции, поэтому пациентам с первым клиническим эпизодом ГГ необходимо назначение противовирусной терапии (табл. 1) [15, 17]. Существует 2 варианта терапии рецидивирующего ГГ – эпизодическая и супрессивная. Эпизодическая терапия используется периодически во время обострения инфекции и показана пациенткам с редкими клинически не выраженными обострениями при наличии четкого продромального периода, во время которого необходимо начать прием одного из перечисленных противовирусных препаратов (табл. 2) [15, 17]. Супрессивная терапия показана пациенткам с тяжелыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год); парам, в которых один из партнеров не инфицирован ГГ и у которого отсутствуют антитела в крови, с целью профилактики передачи инфекции; при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы; при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента [18–20] (табл. 3). При супрессивной терапии противовирусные препараты назначают ежедневно, в непрерывном режиме в течение длительного времени (от 4–6 мес до 1–2 лет и более). В ходе супрессивной терапии следует оценивать необходимость дальнейшего приема препаратов не менее чем 1 раз в год. По желанию пациента возможно прекращение приема препаратов, что позволит оценить частоту рецидивов и, возможно, пересмотреть тактику лечения. Следует проводить наблюдение в течение как минимум двух последовательных обострений, что позволит оценить не только частоту, но и тяжесть рецидивов. У некоторых пациентов можно использовать короткие курсы супрессивной терапии для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (например, на период отпуска, экзаменов и т.п.) [15, 17]. Отечественные специалисты считают правомочным с целью блокады персистенции вируса применение противовирусной терапии в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса. Критериями эффективности противогерпетической терапии являются: • ускорение разрешения клинических проявлений; • развитие стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов; • нормализация показателей иммунитета; • улучшение качества жизни пациентов.