Clinical and epidemiological peculiarities of cervical precancer in female residents of Omsk

全文:

Неуклонный рост рака шейки матки (РШМ), занимающего одно из ведущих мест среди онкогинекологической патологии, продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения. В 2010 г. в России было зарегистрировано 14,7 тыс. больных РШМ. За период 2005–2010 гг. прирост абсолютного числа заболевших составил 13,9%. Весьма тревожен прирост заболеваемости РШМ в России (с 12,4 на 100 тыс. женского населения в 1989 г. до 14,3 на 100 тыс. в 2010 г. – 15,3%), в то время как в странах Запада, где проводится массовый скрининг, позволяющий диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, показатели заболеваемости и смертности значительно снизились за последнее десятилетие [1]. Обращает внимание обозначившаяся в ряде регионов Европы и РФ тенденция роста заболеваемости РШМ, в том числе у женщин в возрастной группе до 29 лет [4, 5]. Однако эпидемиологических данных о распространенности предрака шейки матки, тенденциях в динамике, полученных на российских популяциях, недостаточно, хотя они необходимы для обоснования и разработки программ многоуровневой профилактики гинекологических заболеваний и РШМ. Известна этиологическая взаимосвязь РШМ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) с инфицированием ВПЧ. Помимо патогенного воздействия вируса, имеют значение факторы риска (ФР), в том числе и социальные: характер сексуального поведения женщин; особенности контрацепции; курение [7–9, 12, 13]. Совершенствование профилактических мероприятий, направленных на устранение социальных ФР инфицирования ВПЧ, а также на своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний у женщин, приобретает особую актуальность. Для реализации не только индивидуальной, но и популяционной стратегии первичной профилактики важно иметь научно обоснованные сведения о распространенности перечисленных ФР в конкретных популяциях и их значимости, так как эти данные на разных территориях и в разных социальных группах населения существенно различаются. Цель исследования – оценить уровень заболеваемости по вновь выявленным случаям CIN у женщин г. Омска за период с 2002 по 2012 г., изучить поведенческие ФР формирования CIN, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. Материалы и методы исследования Проведено двухэтапное исследование. На первом этапе выполнялось описательное наблюдательное эпидемиологическое исследование по материалам первичной документации женской консультации №1 г. Омска за период 2002–2012 гг. Материалы исследования получены на основе регистрации вновь выявленных случаев CIN у женщин, прикрепленных территориально для обслуживания к данной женской консультации, по данным обращаемости женского населения за медицинской помощью. Диагноз CIN устанавливали на основе традиционного обследования с гистологической верификацией. Описательно-оценочное исследование проводилось с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа (характеристика структуры явления, интенсивные показатели, многолетняя динамика показателей, распределение пациенток по степеням CIN и возрасту). Накопление и статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах MS Excel. Значения показателей в расчете на 100 тыс. (0/0000) соответствующего населения (или в процентах) приведены в тексте в виде P±m, где P – показатель, m – стандартная ошибка показателя. Анализ динамических рядов показателей проводился с выравниванием методом наименьших квадратов и расчетом показателей темпа прироста (снижения), выраженным в процентах [3]. Тенденция могла отсутствовать [Тпр. (сн.). до 1%, быть умеренной (Тпр. (сн.). до 1,1–5,0%), выраженной Тпр. (сн.). более 5%]. Положительная величина показателя свидетельствовала о приросте, отрицательная – о снижении показателей в динамике. Для выявления статистических связей использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициентов Пирсона и Спирмена, определением их статистической значимости. Сила статистической связи оценивалась по шкале: «слабая» при r<0,3; «средней силы» при 0,3<r<0,7; «сильная» при r>0,7. Оценка статистической значимости корреляционной связи проводилась по F-критерию Фишера. На втором этапе исследования, выполненного в условиях специализированного приема по патологии шейки матки, группу обследования составили 384 пациентки репродуктивного возраста с верифицированной CIN на фоне папилломавирусной инфекции – ПВИ (основная группа); в группу контроля включены 84 пациентки. Критерии включения пациенток в основную группу: возраст от 19 до 45 лет; гистологически подтвержденный диагноз CIN; положительные результаты ВПЧ-теста; согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст моложе 19 и старше 45 лет; преинвазивный и инвазивный рак шейки матки; отрицательные результаты ВПЧ-теста; беременность; лактация; нежелание пациенток участвовать в исследовании. Критерии включения пациенток в группу контроля: возраст 19–40 лет; отсутствие аномальных кольпоскопических картин; отрицательные результаты ВПЧ-теста; отсутствие СIN по данным цитологического исследования, согласие пациенток на участие в исследовании. Комплексное обследование включало в себя опрос с помощью анонимного опросника, кольпоскопию, морфологическое исследование, детекцию ВПЧ высокого риска в полимеразной цепной реакции (тест-система Литех, Москва). Выполняли цитологическое исследование (Betesda, 2001), гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса, соскобов эндоцервикса (по показаниям). С помощью анонимного опросника уточняли возраст начала половой жизни, интервал между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни, число половых партнеров, характер контрацепции (использование барьерных методов контрацепции), наличие или отсутствие такого ФР, как курение. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Результаты статистического анализа могли быть статистически незначимыми (p>0,05), значимыми (p<0,05), значимыми с высшей степенью надежности (p<0,001). Результаты и обсуждение По результатам первого этапа исследования за период наблюдения (2002–2012 гг.) показатель первичной заболеваемости CIN (инцидентность) составил 82,5±3,6 0/0000, в том числе показатель CIN I составил 37,3±2,4 0/0000, показатель CIN II – 30,5±2,2 0/0000, показатель CIN III – 14,6±1,5 0/0000, показатель инцидентности заболеваний шейки матки в целом составил 869,7±11,5 0/0000 (табл. 1). В динамике имелась выраженная статистически значимая тенденция к росту (с 41,7 в 2002 г. до 81,5 в 2012 г.) показателя первичной заболеваемости CIN в целом (Тпр.=+7,9%; p<0,001), в основном – за счет CIN I (Тпр.=+14,6%; p<0,001), по CIN II и CIN III имелась умеренная тенденция к росту (рис. 1). По всей видимости, рост частоты вновь выявленных случаев CIN носит как объективный (увеличение интенсивности воздействия факторов риска), так и регистрационный характер (в меньшей степени). Последнее может быть связано с тем, что во второй половине периода наблюдения в детородный возраст вступило многочисленное поколение женщин, рожденных в середине-конце 80-х гг. XX столетия, в связи с чем среди них проявлялось более пристальное внимание к вопросам репродуктивного здоровья; количество обращений в женскую консультацию возросло и, как следствие, возросло количество случаев выявления CIN, особенно на ранних стадиях. Вместе с тем, инцидентность заболеваний шейки матки в динамике имела умеренную статистически значимую тенденцию к снижению (Тсн.=-2,8%, p<0,001), что привело к росту удельного веса CIN в общей структуре патологии шейки матки. Данный показатель составил в среднем 9,5±0,4%, хотя к концу периода наблюдения стал составлять до 13,5–25,9%. Вероятной причиной относительного снижения заболеваний шейки матки является отсутствие регистрации эктопии цилиндрического эпителия как физиологического состояния шейки. Полученные данные свидетельствуют о том, что CIN в общей структуре патологии шейки матки занимает все большую долю. При изучении структуры CIN за период 2002–2012 гг. установлено, что наибольшую долю занимали больные с CIN I (45,2±2,2%), на втором месте – с CIN II (37,0±2,1%), на третьем – с CIN III (17,8±1,7%). В динамике происходило значимое изменение структуры CIN: выраженно возрастал удельный вес CIN I (в 3 раза), прежде всего за счет CIN II, умеренно снижался и удельный вес CIN III (табл. 2). В возрастной структуре пациенток с CIN отмечены тенденции к резкому «омоложению» CIN: удельный вес пациенток 18–35 лет резко возрос (Тпр.=+11,3%), пациенток позднего репродуктивного возраста (36–49 лет) не изменился и составил в среднем 23,9%, пациенток в возрасте 50 лет и старше стало существенно меньше (Тсн.=-13,2%); рис. 2. Итак, проведенный нами анализ заболеваемости CIN (по данным обращаемости) показал рост заболевания с динамическим изменением его структуры и существенным «омоложением» больных с цервикальным предраком. В рамках второго этапа исследования все пациентки основной группы (n=384) с гистологически верифицированной CIN имели различную степень поражения: CIN I – 218, CIN II – 94, CIN III – 72 больных. Средний возраст пациенток с CIN составил 26,0 лет (24,0–30,0), возраст пациенток группы контроля – 29,0 лет (27,0–32,0; p>0,05). При ВПЧ-тестировании и исследовании вирусной нагрузки выявлено, что у всех больных основной группы обнаружен ВПЧ высокого риска, высокая вирусная нагрузка (ВПЧ 16 и 18-го типов) встречалась достоверно чаще у пациенток с CIN II–CIN III, чем у больных с CIN I (79% против 41%; p=0,0001), средняя и низкая – чаще у пациенток с CIN I, чем c CIN II–CIN III (21% против 59%; p=0,0001). Обращал внимание более ранний возраст начала сексуальных отношений пациенток в основной группе – 17,0 года (16,0–19,0), чем в группе контроля – 18 лет (18,0–19,0; z=-3,73; p=0,001) – рис. 3. Выявлена тенденция к снижению интервала от менархе до сексуального дебюта в основной группе: 5 лет (3,0–6,0), в группе контроля – 5,0 года (4,0–6,0; z=-3,84; р=0,06) – рис. 4. Число половых партнеров пациенток исследуемых групп варьировало от 1 до 12 в основной группе и от 2 до 8 в группе контроля (рис. 5); при статистическом анализе этого показателя было установлено, что он значимо выше у пациенток основной группы: 3,08±2,25 против 2,17±1,2 (z=3,67; р=0,0002). На курение указали 31,4±4,0% больных основной группы, женщины группы сравнения курили в 27,3±3,0% случаев (р>0,05). В основной группе 30,6% больных регулярно использовали барьерную контрацепцию, 35,5% – нерегулярно, 33,9% никогда не пользовались барьерной контрацепцией (5,7% применяли внутриматочный контрацептив, 10,3% – оральную гормональную контрацепцию, 10% – физиологический метод, прерванный половой акт, спермициды, 7,9% контрацепцией не пользовались), в группе контроля перечисленные показатели составили соответственно 41,2; 29,4 и 29,4% (ВМК не применялся, 9,7% использовали оральную контрацепцию, 10,8% – физиологический метод, прерванный половой акт, спермициды, 8,9% контрацепцией не пользовались – рис. 6). Нерегулярное применение барьерной контрацепции либо ее отсутствие чаще встречались в основной группе, чем в контроле: соответственно 69,4 и 58,8% случаев (р<0,05). Итак, согласно результатам второго этапа исследования, для больных с ВПЧ-ассоциированными CIN характерен более ранний возраст начала сексуальных отношений, чем в группе контроля. Согласно данным литературы, роль раннего начала половой жизни как ФР развития CIN не вызывает сомнений, однако мнения о границах этого возраста противоречивы. Так, по данным J.Núñez и соавт. (2004 г.), ФР развития ВПЧ-зависимого канцерогенеза является сексуальный дебют в возрасте до 20 лет, а по нашим данным – до 18 лет [11, 15]. При изучении такого ФР, как интервал между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни у больных с ВПЧ-ассоциированными CIN выявлена четкая тенденция к его меньшей величине, чем у здоровых женщин, что согласуется с данными S.Collins и соавт. (чем меньше отрезок времени между менархе и сексуальным дебютом, тем больше риск инфицирования ВПЧ) [8]. Роль промискуитета как ФР обсуждается в работах отечественных и зарубежных авторов [2, 7, 9], установивших связь риска развития CIN с числом сексуальных партнеров. По результатам нашего исследования, число половых партнеров было больше у пациенток с CIN, чем у здоровых женщин (различия статистически значимы). Нашим исследованием установлено, что нерегулярное использование барьерной контрацепции либо ее отсутствие являются ФР развития CIN, что согласуется с мнением Х.Сaiyan и соавт. [7], установивших связь между возникновением предрака и отказом от использования презерватива. Итак, на фоне установленного нами роста цервикального предрака за последнее десятилетие структура и значимость факторов риска CIN (на примере ВПЧ-ассоциированных) не претерпела существенных изменений. Заключение За период 2002–2012 гг. на территории г. Омска (по материалам выборочного исследования) отмечался рост первичной заболеваемости CIN (темп прироста составил +7,9% по данным обращаемости; p<0,001). Выявлено динамическое изменение структуры CIN с возрастанием удельного веса CIN I (Тпр.=+7,4%; p<0,001). Установлено существенное изменение возрастной структуры CIN в сторону ее «омоложения»: преобладание заболевания у пациенток 18–35 лет (Тпр.=+11,3; p<0,001) в сравнении с CIN у женщин более старшего возраста, доля которых резко снизилась в последние годы периода наблюдения. Доказана значимость ряда поведенческих факторов для развития ВПЧ-ассоциированной CIN, к которым относятся такие особенности сексуального поведения, как раннее начало половой жизни (до 17 лет), промискуитет, уменьшение интервала между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни, нерегулярная барьерная контрацепция либо ее отсутствие. Полученные эпидемиологические данные по г. Омску свидетельствуют о существенном изменении эпидемиологической ситуации в отношении CIN за десятилетний период, что определяет необходимость мониторинга ситуации в дальнейшем и проведения углубленных исследований ситуации с распространенностью факторов риска CIN и РШМ для обоснования приоритетов в профилактических программах.

作者简介

T Klinyshkova

Email: klin_tatyana@mail.ru

D Turchaninov

I Samosudova

Email: i.samosudova@mail.ru

T Karatyuk

参考

补充文件