Clinical and epidemiological peculiarities of cervical precancer in female residents of Omsk

Full Text

Неуклонный рост рака шейки матки (РШМ), занимающего одно из ведущих мест среди онкогинекологической патологии, продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения. В 2010 г. в России было зарегистрировано 14,7 тыс. больных РШМ. За период 2005–2010 гг. прирост абсолютного числа заболевших составил 13,9%. Весьма тревожен прирост заболеваемости РШМ в России (с 12,4 на 100 тыс. женского населения в 1989 г. до 14,3 на 100 тыс. в 2010 г. – 15,3%), в то время как в странах Запада, где проводится массовый скрининг, позволяющий диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, показатели заболеваемости и смертности значительно снизились за последнее десятилетие [1]. Обращает внимание обозначившаяся в ряде регионов Европы и РФ тенденция роста заболеваемости РШМ, в том числе у женщин в возрастной группе до 29 лет [4, 5]. Однако эпидемиологических данных о распространенности предрака шейки матки, тенденциях в динамике, полученных на российских популяциях, недостаточно, хотя они необходимы для обоснования и разработки программ многоуровневой профилактики гинекологических заболеваний и РШМ. Известна этиологическая взаимосвязь РШМ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) с инфицированием ВПЧ. Помимо патогенного воздействия вируса, имеют значение факторы риска (ФР), в том числе и социальные: характер сексуального поведения женщин; особенности контрацепции; курение [7–9, 12, 13]. Совершенствование профилактических мероприятий, направленных на устранение социальных ФР инфицирования ВПЧ, а также на своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний у женщин, приобретает особую актуальность. Для реализации не только индивидуальной, но и популяционной стратегии первичной профилактики важно иметь научно обоснованные сведения о распространенности перечисленных ФР в конкретных популяциях и их значимости, так как эти данные на разных территориях и в разных социальных группах населения существенно различаются. Цель исследования – оценить уровень заболеваемости по вновь выявленным случаям CIN у женщин г. Омска за период с 2002 по 2012 г., изучить поведенческие ФР формирования CIN, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. Материалы и методы исследования Проведено двухэтапное исследование. На первом этапе выполнялось описательное наблюдательное эпидемиологическое исследование по материалам первичной документации женской консультации №1 г. Омска за период 2002–2012 гг. Материалы исследования получены на основе регистрации вновь выявленных случаев CIN у женщин, прикрепленных территориально для обслуживания к данной женской консультации, по данным обращаемости женского населения за медицинской помощью. Диагноз CIN устанавливали на основе традиционного обследования с гистологической верификацией. Описательно-оценочное исследование проводилось с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа (характеристика структуры явления, интенсивные показатели, многолетняя динамика показателей, распределение пациенток по степеням CIN и возрасту). Накопление и статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах MS Excel. Значения показателей в расчете на 100 тыс. (0/0000) соответствующего населения (или в процентах) приведены в тексте в виде P±m, где P – показатель, m – стандартная ошибка показателя. Анализ динамических рядов показателей проводился с выравниванием методом наименьших квадратов и расчетом показателей темпа прироста (снижения), выраженным в процентах [3]. Тенденция могла отсутствовать [Тпр. (сн.). до 1%, быть умеренной (Тпр. (сн.). до 1,1–5,0%), выраженной Тпр. (сн.). более 5%]. Положительная величина показателя свидетельствовала о приросте, отрицательная – о снижении показателей в динамике. Для выявления статистических связей использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициентов Пирсона и Спирмена, определением их статистической значимости. Сила статистической связи оценивалась по шкале: «слабая» при r<0,3; «средней силы» при 0,3<r<0,7; «сильная» при r>0,7. Оценка статистической значимости корреляционной связи проводилась по F-критерию Фишера. На втором этапе исследования, выполненного в условиях специализированного приема по патологии шейки матки, группу обследования составили 384 пациентки репродуктивного возраста с верифицированной CIN на фоне папилломавирусной инфекции – ПВИ (основная группа); в группу контроля включены 84 пациентки. Критерии включения пациенток в основную группу: возраст от 19 до 45 лет; гистологически подтвержденный диагноз CIN; положительные результаты ВПЧ-теста; согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст моложе 19 и старше 45 лет; преинвазивный и инвазивный рак шейки матки; отрицательные результаты ВПЧ-теста; беременность; лактация; нежелание пациенток участвовать в исследовании. Критерии включения пациенток в группу контроля: возраст 19–40 лет; отсутствие аномальных кольпоскопических картин; отрицательные результаты ВПЧ-теста; отсутствие СIN по данным цитологического исследования, согласие пациенток на участие в исследовании. Комплексное обследование включало в себя опрос с помощью анонимного опросника, кольпоскопию, морфологическое исследование, детекцию ВПЧ высокого риска в полимеразной цепной реакции (тест-система Литех, Москва). Выполняли цитологическое исследование (Betesda, 2001), гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса, соскобов эндоцервикса (по показаниям). С помощью анонимного опросника уточняли возраст начала половой жизни, интервал между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни, число половых партнеров, характер контрацепции (использование барьерных методов контрацепции), наличие или отсутствие такого ФР, как курение. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Результаты статистического анализа могли быть статистически незначимыми (p>0,05), значимыми (p<0,05), значимыми с высшей степенью надежности (p<0,001). Результаты и обсуждение По результатам первого этапа исследования за период наблюдения (2002–2012 гг.) показатель первичной заболеваемости CIN (инцидентность) составил 82,5±3,6 0/0000, в том числе показатель CIN I составил 37,3±2,4 0/0000, показатель CIN II – 30,5±2,2 0/0000, показатель CIN III – 14,6±1,5 0/0000, показатель инцидентности заболеваний шейки матки в целом составил 869,7±11,5 0/0000 (табл. 1). В динамике имелась выраженная статистически значимая тенденция к росту (с 41,7 в 2002 г. до 81,5 в 2012 г.) показателя первичной заболеваемости CIN в целом (Тпр.=+7,9%; p<0,001), в основном – за счет CIN I (Тпр.=+14,6%; p<0,001), по CIN II и CIN III имелась умеренная тенденция к росту (рис. 1). По всей видимости, рост частоты вновь выявленных случаев CIN носит как объективный (увеличение интенсивности воздействия факторов риска), так и регистрационный характер (в меньшей степени). Последнее может быть связано с тем, что во второй половине периода наблюдения в детородный возраст вступило многочисленное поколение женщин, рожденных в середине-конце 80-х гг. XX столетия, в связи с чем среди них проявлялось более пристальное внимание к вопросам репродуктивного здоровья; количество обращений в женскую консультацию возросло и, как следствие, возросло количество случаев выявления CIN, особенно на ранних стадиях. Вместе с тем, инцидентность заболеваний шейки матки в динамике имела умеренную статистически значимую тенденцию к снижению (Тсн.=-2,8%, p<0,001), что привело к росту удельного веса CIN в общей структуре патологии шейки матки. Данный показатель составил в среднем 9,5±0,4%, хотя к концу периода наблюдения стал составлять до 13,5–25,9%. Вероятной причиной относительного снижения заболеваний шейки матки является отсутствие регистрации эктопии цилиндрического эпителия как физиологического состояния шейки. Полученные данные свидетельствуют о том, что CIN в общей структуре патологии шейки матки занимает все большую долю. При изучении структуры CIN за период 2002–2012 гг. установлено, что наибольшую долю занимали больные с CIN I (45,2±2,2%), на втором месте – с CIN II (37,0±2,1%), на третьем – с CIN III (17,8±1,7%). В динамике происходило значимое изменение структуры CIN: выраженно возрастал удельный вес CIN I (в 3 раза), прежде всего за счет CIN II, умеренно снижался и удельный вес CIN III (табл. 2). В возрастной структуре пациенток с CIN отмечены тенденции к резкому «омоложению» CIN: удельный вес пациенток 18–35 лет резко возрос (Тпр.=+11,3%), пациенток позднего репродуктивного возраста (36–49 лет) не изменился и составил в среднем 23,9%, пациенток в возрасте 50 лет и старше стало существенно меньше (Тсн.=-13,2%); рис. 2. Итак, проведенный нами анализ заболеваемости CIN (по данным обращаемости) показал рост заболевания с динамическим изменением его структуры и существенным «омоложением» больных с цервикальным предраком. В рамках второго этапа исследования все пациентки основной группы (n=384) с гистологически верифицированной CIN имели различную степень поражения: CIN I – 218, CIN II – 94, CIN III – 72 больных. Средний возраст пациенток с CIN составил 26,0 лет (24,0–30,0), возраст пациенток группы контроля – 29,0 лет (27,0–32,0; p>0,05). При ВПЧ-тестировании и исследовании вирусной нагрузки выявлено, что у всех больных основной группы обнаружен ВПЧ высокого риска, высокая вирусная нагрузка (ВПЧ 16 и 18-го типов) встречалась достоверно чаще у пациенток с CIN II–CIN III, чем у больных с CIN I (79% против 41%; p=0,0001), средняя и низкая – чаще у пациенток с CIN I, чем c CIN II–CIN III (21% против 59%; p=0,0001). Обращал внимание более ранний возраст начала сексуальных отношений пациенток в основной группе – 17,0 года (16,0–19,0), чем в группе контроля – 18 лет (18,0–19,0; z=-3,73; p=0,001) – рис. 3. Выявлена тенденция к снижению интервала от менархе до сексуального дебюта в основной группе: 5 лет (3,0–6,0), в группе контроля – 5,0 года (4,0–6,0; z=-3,84; р=0,06) – рис. 4. Число половых партнеров пациенток исследуемых групп варьировало от 1 до 12 в основной группе и от 2 до 8 в группе контроля (рис. 5); при статистическом анализе этого показателя было установлено, что он значимо выше у пациенток основной группы: 3,08±2,25 против 2,17±1,2 (z=3,67; р=0,0002). На курение указали 31,4±4,0% больных основной группы, женщины группы сравнения курили в 27,3±3,0% случаев (р>0,05). В основной группе 30,6% больных регулярно использовали барьерную контрацепцию, 35,5% – нерегулярно, 33,9% никогда не пользовались барьерной контрацепцией (5,7% применяли внутриматочный контрацептив, 10,3% – оральную гормональную контрацепцию, 10% – физиологический метод, прерванный половой акт, спермициды, 7,9% контрацепцией не пользовались), в группе контроля перечисленные показатели составили соответственно 41,2; 29,4 и 29,4% (ВМК не применялся, 9,7% использовали оральную контрацепцию, 10,8% – физиологический метод, прерванный половой акт, спермициды, 8,9% контрацепцией не пользовались – рис. 6). Нерегулярное применение барьерной контрацепции либо ее отсутствие чаще встречались в основной группе, чем в контроле: соответственно 69,4 и 58,8% случаев (р<0,05). Итак, согласно результатам второго этапа исследования, для больных с ВПЧ-ассоциированными CIN характерен более ранний возраст начала сексуальных отношений, чем в группе контроля. Согласно данным литературы, роль раннего начала половой жизни как ФР развития CIN не вызывает сомнений, однако мнения о границах этого возраста противоречивы. Так, по данным J.Núñez и соавт. (2004 г.), ФР развития ВПЧ-зависимого канцерогенеза является сексуальный дебют в возрасте до 20 лет, а по нашим данным – до 18 лет [11, 15]. При изучении такого ФР, как интервал между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни у больных с ВПЧ-ассоциированными CIN выявлена четкая тенденция к его меньшей величине, чем у здоровых женщин, что согласуется с данными S.Collins и соавт. (чем меньше отрезок времени между менархе и сексуальным дебютом, тем больше риск инфицирования ВПЧ) [8]. Роль промискуитета как ФР обсуждается в работах отечественных и зарубежных авторов [2, 7, 9], установивших связь риска развития CIN с числом сексуальных партнеров. По результатам нашего исследования, число половых партнеров было больше у пациенток с CIN, чем у здоровых женщин (различия статистически значимы). Нашим исследованием установлено, что нерегулярное использование барьерной контрацепции либо ее отсутствие являются ФР развития CIN, что согласуется с мнением Х.Сaiyan и соавт. [7], установивших связь между возникновением предрака и отказом от использования презерватива. Итак, на фоне установленного нами роста цервикального предрака за последнее десятилетие структура и значимость факторов риска CIN (на примере ВПЧ-ассоциированных) не претерпела существенных изменений. Заключение За период 2002–2012 гг. на территории г. Омска (по материалам выборочного исследования) отмечался рост первичной заболеваемости CIN (темп прироста составил +7,9% по данным обращаемости; p<0,001). Выявлено динамическое изменение структуры CIN с возрастанием удельного веса CIN I (Тпр.=+7,4%; p<0,001). Установлено существенное изменение возрастной структуры CIN в сторону ее «омоложения»: преобладание заболевания у пациенток 18–35 лет (Тпр.=+11,3; p<0,001) в сравнении с CIN у женщин более старшего возраста, доля которых резко снизилась в последние годы периода наблюдения. Доказана значимость ряда поведенческих факторов для развития ВПЧ-ассоциированной CIN, к которым относятся такие особенности сексуального поведения, как раннее начало половой жизни (до 17 лет), промискуитет, уменьшение интервала между возрастом менархе и возрастом начала половой жизни, нерегулярная барьерная контрацепция либо ее отсутствие. Полученные эпидемиологические данные по г. Омску свидетельствуют о существенном изменении эпидемиологической ситуации в отношении CIN за десятилетний период, что определяет необходимость мониторинга ситуации в дальнейшем и проведения углубленных исследований ситуации с распространенностью факторов риска CIN и РШМ для обоснования приоритетов в профилактических программах.

About the authors

T V Klinyshkova

Email: klin_tatyana@mail.ru

D V Turchaninov

I B Samosudova

Email: i.samosudova@mail.ru

T I Karatyuk

References

Supplementary files