The clinical recommendations of diagnostics, treatment and prevention of iron-deficiency during pregnancy and puerperal period

Abstract

The clinical recommendations summarize world experience of diagnostics, treatment and prevention of iron-deficiency during pregnancy and puerperal period.

Full Text

Проблема железодефицита у беременных является актуальной вследствие существенного влияния данной патологии на течение гестации, здоровье беременной и новорожденного. Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из важных индикаторов состояния здоровья беременных женщин и зависит во многом от социального статуса, зачастую отражая плохое качество питания и высокий уровень бедности общества. Определения Железодефицитные состояния (ЖДС) – патологические состояния при беременности, обусловленные нарушением метаболизма железа в результате его повышенного потребления, недостаточного поступления, изменения метаболизма и реализующиеся в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА. Латентный дефицит железа (дефицит железа без анемии) – сидеропенический синдром, обусловленный дефицитом железа в тканях, снижением запасов железа в депо, не сопровождающийся изменениями гематологических показателей. Отсутствие поступления экзогенного железа, адекватно компенсирующего его дефицит, при беременности способствует развитию ЖДА. Железодефицитная анемия – осложнение гестационного процесса, которое вызвано сидеропеническим синдромом (табл. 1–3), обусловленным дефицитом железа в тканях, снижением запасов железа в депо, сопровождающееся клиническими признаками дефицита железа (МКБ-10 O99.0 – ЖДА при беременности) [1–3]. Клинические проявления Симптомы анемического синдрома1: • бледность кожных покровов; • слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; • одышка, сердцебиение, обмороки. Диагностические критерии ЖДС 1. Диагностика ЖДС – выявление у беременных сидеропенического (табл. 4–6) и анемического синдромов, изменений в гематологических показателях. Критерии ЖДА беременных (по данным Всемирной организации здравоохранения): • содержание гемоглобина (Hb) в I и III триместрах 110 г/л и ниже, а во II триместре – 105 г/л и ниже; • количество эритроцитов <3,5×10–12 г/л, Ht<0,33; • цветовой показатель ниже 0,85; • содержание сывороточного железа (СЖ)<12,5 млмоль/л2; • концентрация сывороточного ферритина (СФ)<30 мг/л3. 2. Необходимы консультации специалистов – терапевта, гематолога. Цель консультаций – дифференциальная диагностика, исключение заболеваний, способных индуцировать ЖДС (например, онкологические заболевания), оптимизация схем терапии. Дифференциальная диагностика [5] Анемия хронических болезней (АХБ) – вторая по распространенности после ЖДА, наблюдается у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие разных заболеваний (инфекционных и неинфекционных); в основе патогенеза – нарушение реутилизации железа из клеток моноцитарно-макрофагальной системы, снижение всасывания железа в кишечнике, снижение продукции эритропоэтина (ЭПО). Наиболее важной является дифференциальная диагностика ЖДА и АХБ, часто встречаются случаи их сочетания, диагностика которых особенно трудна (табл. 7). И при ЖДА, и при АХБ концентрация СЖ снижена, что отражает абсолютный дефицит железа при ЖДА и гипоферремию на фоне воспаления при АХБ, связанную с нарушением реутилизации железа. СФ – наиболее надежный критерий диагностики ЖДС (концентрация СФ<12 нг/мл – абсолютный признак ЖДА). Принципы терапии (см. рисунок). 1. При пероральном применении железосодержащих препаратов возможны побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [6]. При приеме ионных препаратов (Fe2+) диспепсические явления наблюдаются у 20% больных, менее выражены при приеме препаратов во время еды (Актиферрин); диспепсические явления реже выражены при приеме неионных препаратов железа (комплексы Fe3+). 2. Применение высоких доз препаратов железа (более 300 мг/сут) нецелесообразно, так как при этом всасывание не увеличивается: минимальная эффективная доза – 100 мг, максимальная – 300 мг/сут двухвалентного железа [7–12]. 3. Препараты для парентерального применения не должны использоваться одновременно с лекарственными формами железа для приема внутрь, так как способствуют уменьшению всасывания железа из ЖКТ [13–15]. 4. Лечение пероральными препаратами железа может быть начато не ранее чем через 5 дней после последней инъекции во избежание осложнений, например гемосидероза печени [13]. 5. Лечение препаратами железа должно быть длительным. Увеличение содержания ретикулоцитов отмечается на 8–12-й день адекватного лечения, увеличение Hb – к концу 3-й недели, нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед. Таким образом, для лечения: • ЛДЖ используются пероральные препараты элементарного железа в дозе 100 мг/сут; • ЖДА легкой и средней степени тяжести в I и II триместрах в качестве стартовой терапии – пероральные препараты железа в дозе 200 мг/сут; • ЖДА тяжелой степени – парентеральные препараты, рчЭПО (расчет необходимых доз – см. инструкцию к препарату) [15–17]. Кроме упомянутых, для стартовой терапии парентеральными препаратами железа возможны и другие показания [13]: • нарушение всасывания железа при заболеваниях ЖКТ; • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; • индивидуальная непереносимость солей железа для перорального применения; • для ускорения восполнения дефицита железа на некоторое время, что может иметь значение для пациенток с прогнозируемой большой интраоперационной кровопотерей. 6. Переливание эритроцитсодержащих трансфузионных сред при хронической ЖДА должно расцениваться как «последний рубеж» терапии. Определяющим является общее состояние больной, а не концентрация Hb [18]. Показания к переливанию эритроцитсодержащих сред [19] Гестационный срок менее 36 нед: 1. Hb 50 г/л или ниже, даже без клинических признаков сердечной недостаточности или гипоксии. 2. Hb 50–70 г/л при наличии следующих состояний: • установившаяся или начинающаяся сердечная недостаточность или клинические признаки гипоксии; • пневмония или любая другая серьезная бактериальная инфекция; • малярия; • предсуществующее заболевание сердца, причинно не связанное с анемией. Гестационный срок 36 нед или более: 1. Hb 60 г/л или ниже. 2. Hb 60–80 г/л при наличии следующих состояний: • установившаяся или начинающаяся сердечная недостаточность или клинические признаки гипоксии; • пневмония или любая другая серьезная бактериальная инфекция; • малярия; • предсуществующее заболевание сердца, причинно не связанное с анемией. Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25–30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением концентрации Hb<70–80 г/л и Ht<25% и возникновением циркуляторных нарушений [18]. Помимо существующих инфекционных рисков, введение донорских RBC может подавлять собственный эритропоэз реципиента. Эффективность лечения [2] 1. Оценка эффективности лечения проводится через 2–3 нед от начала лечения пероральными препаратами железа и через 1–2 нед от начала использования парентеральных препаратов железа путем подсчета процентного прироста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходной концентрации. 2. Повышение концентрации Hb менее чем на 6% (2% в неделю), Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC – менее чем на 3% (1% в неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения, что влечет за собой необходимость пересмотра диагноза и схем лечения. 3. При проведении терапии рчЭПО возможно развитие так называемого железодефицитного эритропоэза (состояние абсолютного или относительного железодефицита). Критерии железодефицитного эритропоэза: • насыщение трансферрина менее 20%; • содержание СФ<12 мкг/л; • более 10% гипохромных RBC или ретикулоцитов с низкой концентрацией Hb (процент гипохромных RBC – содержание Hb в которых менее 28 г/л, в норме данный показатель менее 2,5%). При появлении признаков железодефицитного эритропоэза рекомендуется проведение более интенсивной терапии препаратами железа (увеличение суточной дозы пероральных форм или переход на парентеральные формы с последующим увеличением их дозы в случае необходимости). 4. Критерием для отмены ферротерапии при ЛДЖ и ЖДА является нормализация не гематологических (Hb, RBC, Ht), а феррокинетических показателей (СЖ, НТЖ, СФ). Особые указания Назначение части приведенных в данных клинических рекомендациях лекарственных препаратов (например, рчЭПО) беременным и родильницам требует оформления дополнительного «Добровольного информированного согласия» ввиду отсутствия достаточных данных об использовании некоторых препаратов пациентами указанных групп. Использование клинических рекомендаций обеспечивает адекватную диагностику и подбор полноценной патогенетической терапии.