Modern view on the pathogenesis and treatment principles of premenstrual syndrome

详细

The article presents the current data on etiology, pathogenesis, risk factors of premenstrual syndrome, and the basic principles of diagnosis and treatment of this pathological condition.

全文:

Т ермином «синдром предменструального напряже- ния», или «предменструальный синдром» (ПМС), обозначают циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, которое наступает за 2 дня и более до менструации, приводит к нарушению при- вычного образа жизни, работоспособности. Эти периоды изменения могут чередоваться с периодами ремиссии, воз- никающими после начала менструации и продолжающи- мися не менее 7–12 дней. Частота ПМС несколько увеличи- вается с возрастом, не зависит от социально-экономиче- ских, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2–12% [1, 2]. Этиопатогенез Этиология и патогенез ПМС остаются до конца не выясненными. Гипотеза, согласно которой ПМС обусловлен нарушением баланса половых стероидов, в настоящее время находит поддержку не у всех исследователей. ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является од- ним из важнейших условий его развития. На фоне вы- ключения функции яичников при использовании агони- стов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин. Во время бе- ременности, для которой характерен высокий, но стабиль- ный уровень эстрогенов и прогестерона, как правило, симптомы ПМС также купируются. Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на центральную нервную систему путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами) и прямое влияние на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбиче- ских отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [3]. Возникновение ПМС также может быть обусловлено воз- действием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в цент- ральной нервной системе. Наиболее важные из них (3-a- гидрокси-5-a-дегидропрогестерон – аллопрегненолон-3- a-OHDHP; 3-a-5-a-тетрагидродеоксикортикостерон – 3-a- THDOC) оказывают анксиолитический, анальгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с рецепторами g-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющимися ингиби- торами нервной передачи. С другой стороны, предше- ственник прогестерона – прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон посредством сульфатаз и N-метил-D-аспаргинина и участвует во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на ГАМК-рецепторы. В возникновении и развитии симптомов ПМС играет роль изменение концентрации этих нейростероидов [4, 5]. Возникновение ПМС может быть обусловлено наруше- нием функции серотонинергической, катехоламинергиче- ской, ГАМКергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться как в резуль- тате активации, так и ингибирования системы. До настоя- щего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана. Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС пред- ставляется как результат взаимодействия между цикличе- скими изменениями уровней яичниковых стероидов, цент- ральными нейротрансмиттерами (серотонином, b-эндор- фином, ГАМК) и вегетативной нервной системой, ответ- ственной за развитие «соматических симптомов» [6]. Факторы риска К факторам риска ПМС в настоящее время относят наследственность; психовегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нерв- ная анорексия или булимия) и послеродовом (депрессия) периоде; вирусные инфекции; частые смены климатиче- ских зон (отдых «из зимы в лето»); стрессовые ситуации; ожирение; инсулинорезистентность; прием алкоголя; де- фицит кальция, магния; дефицит витамина В6; погрешно- сти в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пи- щей, кофе) [7]. Взаимодействие алкоголя с ГАМК-рецепторами и нейро- стероидами влияет на симптоматику ПМС. Во время позд- ней лютеиновой фазы низкие дозы алкоголя вызывают снижение периферического уровня аллопрегненолона. Это подтверждает тот факт, что алкоголь является факто- ром риска для развития симптомов ПМС [8]. Проявления Клиническая картина и симптомы ПМС весьма многочисленны и разнообразны. Выделяют психовегетатив- ную, отечную, цефалгическую и кризовую («синдром па- нических атак») формы заболевания [9, 10]. Однако чаще всего эти симптомы носят комплексный характер. Кроме того, в настоящее время согласно Международной клас- сификации болезней 10-го пересмотра (1994 г.) паниче- ские атаки относят к классу «тревожные расстройства», в связи с чем кризовую форму ПМС можно отнести к пси- ховегетативной форме заболевания – разница состоит только в перманентном или пароксизмальном характере симптомов. Представляется не совсем правомочным относить го- ловные боли к «физическим» симптомам. Пациентки, страдающие циклическими головными болями в лютеи- новую фазу цикла, соответствуют критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition – DSM-IV), поэтому крайне важно провести дифференциальную диагностику между «цефал- гической» формой ПМС и «менструальной» мигренью. В первом случае чаще отмечается головная боль напряже- ния: характер боли сжимающий, стягивающий, сдавли- вающий, локализация двухсторонняя, не усиливается от привычных физических нагрузок и редко сопровожда- ется психовегетативными симптомами. У некоторых жен- щин в лютеиновую фазу могут изменяться вкусовые при- страстия (тяга к сладкому или соленому), может повы- шаться аппетит, развивается булимия [11, 12]. Крайне редко наблюдаются атипичные формы ПМС, к которым относятся: гипертермическая (циклическое повы- шение температуры тела до 37,2–38°С в отсутствие призна- ков воспалительных процессов в организме); гиперсомни- ческая (циклическая дневная) сонливость; циклические ал- лергические реакции вплоть до отека Квинке; язвенный гингивит и стоматит; циклический иридоциклит (воспале- ние радужки и цилиарного тела). Наличие столь многообразных нарушений при ПМС еще раз подтверждает роль половых гормонов как мощ- ных нейромодуляторов и веществ, воздействующих не только на нейроэндокринные, но и вазомоторные и об- менно-трофические сдвиги, а также иммунологические реакции в динамике менструального цикла, которые у па- циенток с ПМС носят чрезмерный или «патологический» характер. Степени тяжести В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую и тяжелую степени тяжести ПМС. При лег- ком течении за 2–10 дней до начала менструации по- являются 3–4 симптома, причем только 1 или 2 из них значи- тельно выражены. При тяжелой форме ПМС за 3–14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5–12 симптомов, причем 2–5 из них резко выражены [13]. Дифференциальный диагноз При обследовании пациенток с ПМС нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания об- остряются в предменструальные дни, поэтому следует про- водить дифференциальную диагностику со многими из них. Симптомы, обусловленные ПМС, следует дифференци- ровать с хроническими заболеваниями, ухудшающими свое течение во II фазе менструального цикла: психическими заболеваниями (маниакально-депрес- сивным психозом, шизофренией, эндогенной депрес- сией); хроническими заболеваниями почек; классической мигренью; опухолями головного мозга; арахноидитом; пролактинсекретирующей аденомой гипофиза; кризовой формой гипертонической болезни; феохромоцитомой; заболеваниями щитовидной железы. Диагностика Диагностика ПМС включает ежедневную регистрацию симптомов как минимум в течение двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки. Диагноз ПМС можно поставить при наличии у женщины не менее 5 из перечисленных в DSM-IV симптомов, из кото- рых хотя бы одним является депрессия, тревожность, ла- бильность настроения или раздражительность. Кроме того, необходимо, чтобы эти симптомы определялись не менее чем в двух последовательных менструальных циклах, нару- шали привычный образ жизни и работоспособность и при этом не являлись следствием эндогенных психиатриче- ских расстройств. В зависимости от клинической картины заболевания об- следование может включать измерение диуреза и количе- ства выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы цикла; маммографию в I фазу менструального цикла; оценку выделительной функции почек; эхоэнцефалогра- фию, реоэнцефалографию, магнитно-резонансную томо- графию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) голов- ного мозга; оценку состояния глазного дна и перифериче- ских полей зрения; рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника; консультацию с невропатологом, психиатром, окулистом; определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла; измерение уровня артериального давления; исследование функции щитовидной железы; определение содержания катехоламинов в крови или моче, а также ультразвуковое исследование или МРТ надпочечников с целью исключе- ния феохромоцитомы. Лечение Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симп- томов (по ежедневным дневникам) и в случае неэффектив- ности простых поведенческих мер [14–17]. Общие принципы терапии: доказать цикличность заболевания; изменить стиль жизни (диета, работа, физические упражнения, отдых); выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с менструальным циклом: отеки; головные боли; паниче- ские атаки; психовегетативные изменения. К поведенческой терапии относят подробное информи- рование пациентки относительно характера ее заболева- ния и необходимости вести ежедневный дневник симпто- мов, а также изменение стиля жизни (режим труда и от- дыха, умеренные регулярные физические упражнения, уме- ние адекватно справляться со стрессовыми воздействиями, сбалансированное питание, ограничение соли, шоколада, кофеина, молочных продуктов, алкоголя во II фазе цикла). Основные требования к медикаментозной терапии: препараты должны изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию; препараты должны быть эффективны в отношении наиболее беспокоящего симптома (отечность, мастал- гия/мастодиния, головные боли, депрессия, паниче- ские атаки и др.). Медикаментозная терапия В медикаментозной терапии нуждаются около 5% женщин с тяжелой формой ПМС. К симптоматическим мето- дам терапии можно отнести назначение витамина В6 (пи- ридоксина) в дозе от 20 до 40 мг/сут, который также ис- пользуется в течение длительного времени. Для купирова- ния циклической масталгии может быть эффективным комбинированный гомеопатический препарат Мастоди- нон, основным действующим компонентом которого яв- ляется аgnus castus (прутняк), оказывающий дофаминерги- ческое действие и снижающий секрецию пролактина. При- меняется по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день в тече- ние не менее 3 мес. Agnus castus входит в состав препарата Циклодинона, который также может применяться для лече- ния масталгии, но особенно эффективен при нарушениях менструального цикла, связанных с недостаточностью II фазы и легкими формами гиперпролактинемии. Препа- рат назначается по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день утром в течение 3 мес. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что для купирования циклической масталгии и головных болей эффективно масло примулы вечерней, содержащее метабо- литы незаменимых ненасыщенных жирных кислот – лино- левой кислоты, а именно g-линолевой кислоты; назначается 2 (500 мг) капсулы 3 раза в день, т.е. по 3 г/сут 2–3 мес. Одним из методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используются аГнРГ и комбинированные оральные контрацептивы. Наиболее используемые аГнРГ – гозерелин, декапептил депо и трипторелин, лейпрорелин, нафарелин, бусерелин, но длительный прием этих препаратов не рекомендуется из-за возможности возникновения неблагоприятных по- бочных эффектов. Достаточно успешно для лечения ПМС применяются комбинированные оральные контрацеп- тивы, однако следует использовать только монофазные препараты. Из них предпочтительным является препарат, содержащий в своем составе дроспиренон – уникальный прогестаген, обладающий также антиандрогенной и анти- минералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона – блокатора альдостерона. При использовании этого препарата выявлено значитель- ное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Кроме того, отмечены стабилизация и даже некоторое снижение массы тела, что, возможно, связано не только с влиянием на вод- ный баланс, но и уменьшением аппетита, отмеченным во многих работах. Благоприятное влияние на такие симп- томы, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин. Один из современных и перспективных методов лече- ния, особенно в случае если женщине необходима контра- цепция, – введение внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы, выделяющей всего 20 мкг/сут левонорге- стрела непосредственно в матку (локальная терапия) и обладающей лечебным воздействием при ряде гинекологи- ческих заболеваний, в том числе и при ПМС. В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетаю- щие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психиче- ского самочувствия) с хорошей переносимостью. Эти пре- параты успешно купируют как перманентные, так и паро- ксизмальные психовегетативные симптомы у 65–70% жен- щин с ПМС. С учетом современных представлений о пато- генезе депрессии и аффективных расстройств возможно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, которые, кроме того, улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижает массу тела. Наиболее эффективные селективные ингибиторы обрат- ного захвата серотонина – флуоксетин, сертралин, парок- сетин, флувоксамин, циталопрам. Принимая во внимание, что ПМС – это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является не только подбор адекватной дозы препа- рата, но и режима лечения. Указанные препараты назна- чаются в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эф- фекта), через 7 дней доза постепенно увеличивается до 1–2 таблеток в сутки. Курс лечения составляет 4–6 мес, од- нако возможна поддерживающая терапия до 12 мес. При нарушении сна и тревожных расстройствах паци- ентки нередко более чувствительны к так называемым нор- адренергическим антидепрессантам (миансерин, миртаза- пин), которые также назначаются по 1 таблетке ежедневно перед сном. Во время лечения крайне важно продолжить заполнение менструальной карты, что помогает оценить его влияние на отдельные симптомы, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения. Оценка эффективности Оценка эффективности терапии проводится по менструальным дневникам с ежедневной оценкой симптомов в баллах. Терапия ПМС долгосрочная, но не существует опре- деленного мнения по поводу длительности терапии. Чаще всего это приходится решать индивидуально с каждой па- циенткой. При несоблюдении рекомендаций и отсутствии лечения возможен рецидив заболевания. Необходимо объ- яснить пациентке, что изменение образа жизни (соблюде- ние диеты, использование физических упражнений, мас- сажа) приведет к улучшению самочувствия и качества жизни [18]. Выводы Таким образом, в механизме развития, патогенезе ПМС остается еще много нерешенных проблем, которые требуют разрешения. Соответственно, будут продолжаться и исследования, направленные на усовершенствование мето- дов лечения.