Vaginal fractional carbon laser: minimally invasive means of restoring the vaginal mucosa

Full Text

Цель исследования Целью нашего исследования было предоставление доказательств положительного эффекта, оказываемого на все слои тканей влагалища, включая эпителий, собственную пластинку слизистой влагалища и мышечный слой, при использовании фракционного углекислого лазера в сочетании с местным нанесением БОТП на слизистую влагалища с признаками гипотрофии или атрофии, в комплексе с упражнениями для укрепления мышц тазового дна при помощи перинеометра. Мы зафиксировали значительное снижение дискомфорта во время полового акта, не характерное при местном применении эстрогена, эффект от которого распространяется только на состояние эпителиального слоя слизистой. Инструментарий исследования За период с декабря 2009 до декабря 2010 г. в исследовании приняли участие 92 пациентки с признаками или симптомами вагинальной гипотрофии или атрофии (от незначительной до умеренной). Пациентки со значительной степенью атрофии тканей влагалища, так же как и пациентки с недержанием мочи и повреждениями прямокишечно-влагалищной фасции и/или фасции Хальбана, были исключены из отчета исследования. Женщин обследовали и разделили на две группы: наблюдения (или кейсовая группа) и контрольную. Группа наблюдения состояла из 40 пациенток (12 в предклимактерическом возрасте и 28 – постклимактерическом). Эти пациентки прошли комплексную терапию при помощи вагинального фракционного углекислого лазера, применявшегося во время каждого из сеансов, в комплексе с нанесением БОТП и упражнениями для укрепления мышц тазового дна при помощи перинеометра. В контрольной группе, включавшей 52 пациентки (14 в предклимактерическом возрасте и 38 – постклимактерическом), женщины использовали нанесение БОТП и упражнения для укрепления мышц тазового дна при помощи перинеометра. В обеих группах основными жалобами при осмотре были влагалищная сухость, диспареуния, ощущение жжения или чувство раздражения. Перед началом эксперимента все пациентки сдали образцы вагинальных тканей на биопсию для определения степени гипотрофии или атрофии. В группе наблюдения БОТП наносили в течение 14 дней перед началом терапии при помощи интравагинального фракционного углекислого лазера. После 30 дней применения лазера была сделана повторная вагинальная биопсия. Данный эксперимент был проведен в общей сложности 3 раза с интервалом в 14 дней между каждым разом. В контрольной группе БОТП наносили каждые 60 дней в 3 этапа. Для процедуры нанесения БОТП использовали 20 мл периферической венозной крови, которую помещали в 8 цитратных пробирок емкостью 2,5 мл каждая. Для смешивания использовалась центрифуга Gelec G-142D. Для получения БОТП образец центрифугировали в течение 9 мин при 1900 об/мин, выход БОТП по пробиркам составлял в среднем 4 мл на емкость. Среднее значение концентрации тромбоцитов в образцах составляло 1 100 000/мм3 при минимальном значении 700 000/мм3 и максимальном – 1 500 000/мм3. Подсчет проводился при помощи инструментария биохимической лаборатории. Перед нанесением на ткани влагалища БОТП прошла активацию при помощи 10% хлорида кальция по 0,05 мл хлорида кальция на каждый 1 мл БОТП. После активации БОТП вносилась в стенки влагалища мезотерапевтическими иглами. Для взятия образцов с участка от средней до нижней трети передней стенки влагалища использовались щипцы для биопсии Тишлера, после забора образцы были зафиксированы в 10% растворе формалина на фосфатном буфере. Для обработки образец помещали в парафин, нарезали на пластинки толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, трехцветной окраской по Гомори и Мейсону. В обеих группах пациенткам были прописаны тренировки промежности при помощи перинеометрии для усиления тазового дна (леватора и париетальной фасции таза). Мы использовали перинеометр ExTT-101, который оснащен программой с тремя уровнями повышения интенсивности. Упражнения для мышц тазового дна необходимо было выполнять 4 раза в неделю в течение 1-го месяца; 3 раза в неделю в течение 2-го месяца; 2 раза в неделю в течение 3-го месяца; в течение последнего 4-го месяца упражнения выполнялись всего 1 раз в неделю. Длительность выполнения упражнений составляла 25 мин. Для применения углекислого лазера на слизистой мы использовали оборудование итальянской фирмы DEKA в сочетании с интравагинальным сканером (рис. 1), способным рассеивать свет лазера и снижать показания начальной частоты (D-Pulse), минимизируя испарение эпителиальных тканей при сохранении термального эффекта (рис. 2), который стимулирует выработку коллагена, ангиогенез и насыщенность клетками слизистой влагалища (рис. 3).Мощность лазера при проведении терапии варьировала от 20 до 25 Вт. Разница в параметрах (длительность и шаг смещенья) в основном зависела от состояния слизистой перед началом использования лазера, гормонального фона женщины (предклимактерический или менопауза), а также статуса терапии (первый сеанс или один из последующих). Для оценки результата эксперимента мы использовали сексологический опросник перед началом и в конце проводимой терапии. Каждый признак или симптом мог быть отмечен как слабый, умеренный или значительный. За клиническое улучшение принималось изменение от значительного к умеренному, от умеренного к слабому или от слабого к норме.При оценке результата мы использовали не только сексологический опросник, но также отталкивались от результатов вагинальной биопсии, проведенной через 30 дней после последнего применения лазера в группе наблюдения и 30 дней после инъекции БОТП в контрольной группе. При сравнении результатов по группе наблюдения и контрольной группе в первой наблюдалось значительное снижение дискомфорта во время полового акта. Это улучшение главным образом обеспечивалось уменьшением жалоб на влагалищную сухость во время совокупления и, следовательно, снижением болевых ощущений во время фрикций. Основываясь на данных, полученных из сексологических опросников, после трех терапевтических экспериментов в группе наблюдения мы отметили следующие улучшения: 67,5% (27/40) относительно жалоб на влагалищную сухость, 62,5% (25/40) при диспареунии и 50% (20/40) при жалобах на зуд или жжение. В контрольной группе мы обнаружили улучшение в 23% (12/52) при жалобах на влагалищную сухость, 15,4% (8/52) при диспареунии и 19,2% (10/52) при жалобах на чувство раздражения (рис. 4). Неэффективность лечения в группе наблюдения составила 5% (2/40) в связи с отсутствием клинических результатов после проведения двух терапевтических экспериментов. В контрольной группе отсутствие результатов лечения составило 16% (8/50) в связи с отсутствием клинических результатов после прохождения первого терапевтического эксперимента (3/8) или второго (5/8) соответственно. При применении описываемой методики наблюдалось 6 случаев минимального влагалищного кровотечения после местного нанесения БОТП при помощи техники «наппаж». После осмотра вагинальным сканером почти 30% пациенток указали на слабый дискомфорт от ощущения боли и жжения начиная с момента процедуры вплоть до 72 ч после нее. Данный дискомфорт снижался при использовании диклофенака геля 1 раз в день в течение 5 дней. Во время экспериментов не было зафиксировано осложнений в виде кровотечений, болей или жжения, которые бы требовали предписания оральных препаратов. Во время фиксации гистологических изменений в группе наблюдения при сравнении образцов биопсии, проведенной в начале и конце терапии (разница во времени 160–180 дней), наблюдалось значительное увеличение фибриллярного компонента внеклеточного матрикса и активности фибробластов при отмеченном усиленном неоангиогенезе. Аналогичным образом после прохождения лазерной терапии значительным образом увеличились толщина вагинального эпителия и его гликогеновая нагрузка (рис. 5) в отличие от отдельных изменений, полученных в контрольной группе (рис. 6). Мы обратили внимание на то, что результаты гистологических исследований, полученные в наблюдаемой и контрольной группах, сохраняли клиническую корреляцию, значения которой были выше в группе, проходившей лазерную терапию (см. рис. 5). Обсуждение Возрастные изменения влагалища включают в себя хорошо охваченные исследованиями симптомы, которые влияют не только на эпителиальный, но и другие слои тканей стенок влагалища. Толщина вагинального эпителия и его гликогеновая нагрузка значительным образом снижаются после наступления менопаузы [4]. При рассмотрении собственной пластинки слизистой влагалища наблюдается снижение количества и активности бластов, в случае компонентов внеклеточного матрикса – снижение васкуляризации и отечности [5]. Эти изменения в эпителиальной и соединительной ткани схожи с трансформациями эпидермиса и дермы, но более заметны именно во влагалище, потому что данный тип ткани в значительно большей мере чувствителен к действию эстрогена [6]. Функции слизистой (впитывание, секреция, защитная функция и реакция на раздражители) зависят от работы и целостности трех слоев стенок влагалища: слизистой (включая эпителий и собственную пластинку слизистой влагалища), мышечного слоя и адвентиции. Также наблюдается прогрессирующее ослабевание тазового дна разной степени с расслаблением стенок влагалища и париетальная фасция таза [7]. Роль фракционного углекислого лазера в восстановлении слизистой влагалища В последние годы было накоплено достаточно подтверждений положительного влияния углекислого лазера на соединительную ткань. Для устранения повреждений, наносимых термальным эффектом лазера, использовался цитокин [8]. Данная техника применялась для улучшения возрастных изменений ткани собственной пластинки слизистой влагалища. В случае истонченного рогового слоя эпителия во время сканирования мы использовали сниженное значение частоты лазерного сканера (D-Pulse), сохраняя термальный восстановительный эффект для подстилающей соединительной ткани слизистой. Это явление носит название эффекта бутылочного горлышка. После применения фракционного углекислого лазера на поверхности стенок влагалища начинается процесс заживления повреждений посредством местного усиления основного фактора роста фибробластов и снижение трансформирующего фактора роста b1. Основываясь на исследованиях, проведенных на животных, результатом такого воздействия станет увеличение количества коллагена, бластов и лимфоцитов в соединительной ткани так же, как и усиление неоангиогенеза (рис. 7). Была сформулирована гипотеза, что во время заживления повреждений обычных тканей усиление и активация основного фактора роста фибробластов вызывают неоангиогенез. Но механизмы этих причинно-следственных связей слабо изучены. Тем не менее результатом становится снижение уровня активации фибробластов в сочетании с усиленной выработкой коллагена, эластина, гликозаминогликанов и связующих гликопротеинов [9]. Аналогичным способом и при помощи цитокинов происходит увеличение количества и активизация нейтрофилов и лимфоцитов. Трансформирующий фактор роста b1 представляет собой цитокин, функцией которого среди прочих является медиация воспаления и заживление ран. Он вырабатывается лимфоцитами, моноцитами, макрофагами и дендритными клетками, принимает участие в хемотаксическом привлечении клеток воспаления и их подавления в зависимости от концентрации цитокина и степени дифференциации от клеток-мишеней [10]. Цитокин трансформирующего фактора роста b1 также снижает апоптоз и регулирует синтез компонентов внеклеточного матрикса. В завершение применение фракционного углекислого лазера снижает репликацию клеток, но в то же время регулирует образование коллагена, предотвращая любой чрезмерный фиброз [11]. БОТП Так как в углекислом лазере в качестве хромофора используется вода и целевые ткани (слои слизистой влагалища) находятся в разной степени обезвоживания, мы применяем БОТП для улучшения местного состояния слоистого эпителия влагалища. После активирования тромбоциты вносятся в ткани стенки влагалища, высвобождая a-гранулы тромбоцитов, ответственные за репликацию эпителиальных клеток. Кроме этого, получаемые от тромбоцитов факторы роста являются митогенными для фибробластов и аналогичными фактору роста инсулина, способствующему синтезу протеогликанов и коллагена, который параллельно снижает пролиферацию фибробластов. На завершающей стадии процесса основной фактор роста фибробластов демонстрирует значительный ангиогенный и индуцирующий эффект на пролиферацию фибробластов [12], как было описано выше. Перинеометрия В большинстве отчетов осмотров фиксируется опускание влагалища на уровне 11%, также значится, что процент постоперационных рецидивов в течение 4 последующих лет составляет приблизительно 30% [13]. Учитывая то, что в сочетании с возрастным снижением тонуса мышц промежности, особенно после начала менопаузы, важно поддерживать физическую форму стенок влагалища даже у молодых женщин, была предложена программа тонизирования мышц тазового дна (в частности, леватора), выполнение которой фиксировалось при помощи перинеометрического программного обеспечения. Упражнения Кегеля укрепляют мышцы тазового дна [14]. Этот комплекс подтвердил свою эффективность при восстановлении тонуса и улучшении силы сжатия влагалища. Следовательно, он влияет на усиление сексуальных ощущений и обострение чувств при оргазме [15, 16]. При усилении способности влагалища к сжатию улучшается эректильная функция партнера. Чаще всего упражнения Кегеля выполняются самостоятельно, поэтому во многих случаях их делают неправильно [17]. Следовательно, процент эффективности может оказаться достаточно низким, и часто пациентки перестают выполнять их вообще. Для устранения этой проблемы мы использовали перинеометр модели ExTT-101 Biofeedback Kegel Exerciser, который позволяет пациенткам измерить степень сжатия и давление на мышцы влагалища. Более того, устройство позволяет отслеживать прогресс и успешность применяемой терапии. Улучшение проявлялось в увеличении тонуса расслабленных мышц, скорости достижения максимальной степени сжатия, длительности удержания максимального сжатия и силы максимального сжатия после выполнения серии из 10 сжатий. В нашем исследовании мы зафиксировали, что у порядка 20% (19,2%) пациенток давление находилось ниже нормы. Заключение При местном применении вагинального фракционного углекислого лазера и БОТП (наносили каждые 60 дней в 3 этапа) в комплексе с упражнениями для тренировки тазового дна у пациенток на этапе перименопаузы с симптомами минимальной или умеренной атрофии тканей влагалища наблюдался положительный эффект на всех трех слоях влагалищных тканей, а также было зафиксировано снижение дискомфорта во время полового акта. Несмотря на то что это исследование предложило альтернативу в виде нового средства негормональной терапии, которая предотвращает уровагинальную атрофию, повышающую качество сексуальной жизни, для определения спектра возможного использования этого вида лечения необходимы дополнительные данные. Благодарность Мы хотели бы выразить благодарность компании DEKA (Флоренция, Италия) за предоставленную помощь в виде лазерных технологий, позволивших нам провести данное исследование. Также благодарим доктора Хорге Мироли из госпиталя иммунологической службы Сан Мигель де Тукуман (Аргентина) за сотрудничество и вклад в виде информации о коррекции состояния тканей при помощи факторов роста.

About the authors

E Gaspar

G Eddemo

H Brandy

References

Supplementary files