Iz opyta lecheniya tazovoy boli pri adenomioze

Full Text

Актуальность проблемы В структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки занимает генитальный эндометриоз, частота которого варьирует от 2 до 80% независимо от возраста, этнической принадлежности и социального статуса женщин [1–5]. Одной из распространенных разновидностей генитального эндометриоза является эндометриоидное поражение тела матки – аденомиоз, для которого характерны длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений, снижение трудоспособности, качества жизни и фертильности женщин репродуктивного возраста, что определяет медико-социальное значение этой распространенной патологии [1–3, 6]. Тазовые боли – это боли, не связанные с менструацией и регистрируемые в течение не менее полугода, наблюдаются у 15% женщин в возрасте от 18 до 50 лет. На долю данного синдрома приходится 10–40% случаев обращения в женские консультации и специализированные гинекологические стационары; в США 35% диагностических лапароскопий и 15% гистерэктомий выполняются по его причине. Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем разного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение – 1,5% (S.Mathias и соавт., 1996; J.McDonald, 1995). При этом боли бывают настолько интенсивные, что женщины не могут заниматься домашними делами, вести нормальную сексуальную жизнь и вынуждены постоянно принимать обезболивающие препараты. Несмотря на большое количество исследований, проводимых в этой области, почти в 2/3 случаев причину болей выявить не удается. Лечение аденомиоза является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, и методы его терапии заслуживают пристального внимания [4, 5]. Ни один из современных методов лечения, в том числе и оперативный, несмотря на совершенствование техники, не приводит к стойкому клиническому эффекту, не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов и не предотвращает рецидивирования заболевания [1–3, 5]. Ежегодно увеличивается число женщин, применяющих гормональные методы контрацепции, поэтому для терапии тазовой боли при аденомиозе оральными контрацептивами целесообразно назначать только монофазные эстроген-гестагенные препараты. Механизм лечебного воздействия эстроген-гестагенных препаратов обусловлен ингибированием синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора, следствием чего является подавление циклической секреции гонадотропинов, так как все виды консервативного лечения эндометриоза основаны на следующей концепции: эктопически расположенный эндометрий находится под влиянием циклического воздействия половых гормонов [3, 5, 7]. Использование этих препаратов приводит к регрессии пролиферативных изменений в I фазе и к неполноценной секреторной трансформации во II фазе менструального цикла [3]. При длительном применении данных препаратов железистый эпителий эндометрия вначале подвергается инволюции, а затем атрофии. При этом строма подвергается децидуоподобной реакции. Для достижения терапевтического эффекта при тазовой боли необходим прием гормональных препаратов в циклическом или непрерывном режиме в течение не менее 5–6 мес. Длительность приема определяется возрастом больной, выраженностью клинических симптомов, заинтересованностью в деторождении. Продолжительность курса может быть уменьшена в зависимости от переносимости препаратов и сопутствующей соматической патологии. Вначале интервал между курсами лечения составляет 3 мес и, в основном, зависит от степени достигнутого эффекта [2, 3, 6, 8, 9]. В настоящее время доказана роль других, ранее неизвестных факторов в генезе аденомиоза, а именно: нарушения процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, стромообразования в развитии указанных заболеваний [7, 10, 11]. В литературе описаны вещества, обладающие антипролиферативным, антиангиогенным и проапоптотическим действием, в частности индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат. Индол-3-карбинол обладает мощной противоопухолевой активностью, патогенетически воздействуя на основные звенья развития гиперпластических процессов в организме. Эпигаллокатехин-3-галлат – один из представителей катехинов, обладает сильнейшей антиоксидантной активностью, сопоставимой с токоферолом, а также противовоспалительным, антипролиферативным и антиангиогенным действием. Воздействие этих препаратов изучено на различных патологических моделях в исследованиях ученых разных стран, и до сих пор научные исследования продолжаются. Целью данного исследования было изучение клинической эффективности данных препаратов у больных с болевым синдромом аденомиоза. Материал и методы исследования В настоящее исследование вошли 48 женщин репродуктивного возраста, от 27 до 40 лет (средний возраст пациентов составил 32±3,0 года), первичное обследование которых проведено в гинекологическом стационаре. Диагноз аденомиоза был поставлен на основании данных анамнеза, гинекологического исследования (объективное бимануальное), эхографических, эндоскопических и морфологических (раздельное диагностическое выскабливание эндометрия) критериев. Эндоскопическое исследование проводилось методом гистероскопии традиционным путем с использованием аппаратуры KarlStors. Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (Ray Systems). Исследование органов малого таза проводилось 2 раза – на момент поступления в гинекологический стационар и далее на 22–24-й день менструального цикла. С учетом трудностей объективизации боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия, и ввиду различия порога болевой чувствительности для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу. Она представляет собой линейку, на которую нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль), расстояние между ними составляет 1 см, и каждый сантиметр соответствует 1 баллу. Линейку можно использовать как горизонтально, так и вертикально. Таким образом мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в 2 шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшему с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно объективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки. Критерии включения в данную группу: установленный диагноз аденомиоза, наличие хронического тазового болевого синдрома и полименоррагии, репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования. Критерии исключения: женщины с воспалительными заболеваниями матки и придатков, миома матки, опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных. В нашем исследовании изучалась клиническая эффективность монотерапии препаратом Регулон и сочетанной терапии комбинацией Регулон + Индинол + Эпигаллат. В зависимости от продолжительности приема гормональной терапии всех женщин исследуемой группы (n=48) мы решили разделить на основную группу – 23–46,9% и группу сравнения – 25–53,1%. Пациентки основной группы принимали только Регулон (монотерапия) с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке 1 раз в день в течение 63 дней без перерыва в пролонгированном режиме, по возможности, в одно и то же время. После приема последней таблетки делали 7-дневный перерыв. Лечение женщин группы сравнения осуществлялось сочетанным применением Регулона с препаратами, содержащими индол-3-карбинол (Индинол) и эпигаллокатехин-3-галлат (Эпигаллат). Применение Регулона в данной группе назначалось в более пролонгированном режиме (так называемом сезонном) в течение 12 нед, что составило 84 дня активного приема таблеток с последующим недельным перерывом. В течение указанного срока пациентки группы сравнения принимали с Регулоном также индол-3-карбинол по 400 мг/сут (по 2 капсулы 2 раза в день во время еды) вместе с эпигаллокатехин-3-галлатом по 200 мг/сут (по 2 капсулы 2 раза в день во время еды). Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05. Результаты исследования Детальное изучение анамнестических данных по паритету и репродуктивной функции женщин показало: число нерожавших женщин в основной группе составило 8–34,7%, рожавших – 15–65,3%, в группе сравнения тот же показатель составил 5–20% и рожавших – 20–80% соответственно. Изучение количества самопроизвольных выкидышей и абортов в обеих группах статистически не различалось (p>0,05). В результате подсчета клинической картины заболевания выяснилось: почти у всех женщин (98–100%) доминирующим симптомом заболевания являлась тазовая боль, не связанная с овариальным циклом. В результате дифференцирования тяжести болевого синдрома оказалось: болевой синдром легкой степени выраженности в группе сравнения встречался в подавляющем большинстве – у 18 (72%) женщин, а в основной группе – у 12 (52,1%); тазовая боль умеренной выраженности в основной группе – у 7 (30,4%) пациенток, в группе сравнения – у 4 (16%); частота резко выраженной тазовой боли в основной группе – в 4 (17,5%) случаях, в группе сравнения – в 3 (12%). Мы обратили внимание на то, что в обеих группах имела место комбинация двух и более клинических симптомов, таких как жалобы больных: на болезненные менструации (дисменорею) отметила 21 (91,3%) женщина из основной группы и 23 (92%) пациентки группы сравнения; на боли во время полового контакта (диспареунию) жаловались в основной группе 11 (47,8%) женщин, в группе сравнения – 16 (64%); болезненные ощущения во время акта дефекации (дисхезию) испытывали 3 (13,1%) пациентки из основной и 5 (20%) женщин из группы сравнения; нарушения мочеиспускания (дизурию) отмечали 4 (17,3%) женщины основной и 7 (28%) из группы сравнения; психоэмоциональные нарушения в виде эмоциональной лабильности, частой смены настроения, склонность к депрессии проявлялись у 7 (30,4%) пациенток основной группы и у 5 (20%) из группы сравнения; менометроррагия установлена у 16 (69,5%) женщин основной группы и 19 (76%) группы сравнения. У 6 (26,1%) пациенток основной группы и 8 (32%) женщин из группы сравнения геморрагический компонент заболевания выражался в виде межменструальных кровяных выделений (р>0,05). Обсуждение полученных результатов Через названный интервал времени после лечения при анализе эффективности терапии было установлено, что ее лучше переносили пациентки из группы сравнения (n=25), в которой применялась сочетанная терапия. Так, уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечали 11 (47,8%) больных из основной группы и 21 (84%) женщина из группы сравнения соответственно. Так, дисменорея уменьшилась у 16 (69,5%) больных из основной группы и 19 (76%) из группы сравнения, причем полностью купировать ее удалось у 2 и 7 больных соответствующих групп. Дисхезия уменьшилась у 1 женщины в основной группе и 3 из 5 пациенток в группе сравнения. Уменьшение выраженности болевого симптома и дисменореи больные обеих групп отмечали уже в конце 1-го месяца пролонгированной терапии. Диспареуния сократилась у 3 больных из основной группы и 11 из группы сравнения. Уменьшение длительности и интенсивности менструальной кровопотери отмечали 9 женщин из основной группы и 17 из группы сравнения. Восстановление психоэмоциональных нарушений отмечали 4 пациентки из основной группы и 8 женщин из группы сравнения. Данные изменения оказывали благоприятный психоэмоциональный эффект и способствовали улучшению качества жизни пациенток. При сравнении динамики изменения клинических симптомов заболевания лучший терапевтический эффект отмечался у больных из группы сравнения в отличие от женщин, получавших пролонгированное гормональное лечение (монотерапию) в течение 63 дней. Отсутствие эффекта от проведенной терапии, приведшее к оперативному вмешательству, констатировали у 3 (13,1%) женщин из основной группы и 1 (4%) из группы сравнения. Отсутствие эффективности данной терапии отмечали пациентки с умеренно и резко выраженными болевыми синдромами в обеих исследуемых группах. По данным разных авторов [3, 4, 11–13], перечисленные неконтрацептивные эффекты комбинированных оральных контрацептивов присущи пролонгированному режиму их приема. По нашим данным, пролонгированный режим в сочетании с назначением препаратов для негормональной коррекции с выраженным антипролиферативным эффектом усиливает положительное влияние и создает дополнительный лечебный эффект при дисменорее, синдроме тазовой боли и некоторых геморрагических проявлениях аденомиоза. В нашем наблюдении более пролонгированный режим приема Регулона (84 дня активного приема таблеток) + терапия Индинолом и Эпигаллатом (по 2 капсулы 2 раза в день) обладает рядом преимуществ по сравнению с моноприемом Регулона в течение 64 дней. Пациенткам, не желающим ежемесячных менструаций, у которых отмечается выраженная дисменорея, имеется тазовая боль легкой степени, можно рекомендовать так называемый сезонный режим (непрерывный прием препарата в течение 12 нед, перерыв 1 нед) в сочетании с терапией, воздействующей на молекулярные механизмы аденомиоза, что отразилось в статистически значимом (р=0,05) улучшении качества жизни. Заключение Таким образом, пролонгированная терапия низкодозированными оральными контрацептивами в сочетании с препаратами, воздействующими на молекулярные звенья патогенеза данного заболевания, по результатам настоящего, хотя и немногочисленного исследования, является действительно эффективной с достоверным субъективным и объективным подтверждением (по оценке боли) ликвидации тазовой боли при аденомиозе. В свете того, что терапия комбинированными оральными контрацептивами обсуждается не одно десятилетие (об этом свидетельствуют литературные данные разных авторов), изложенные исследования позволяют применять сочетанный метод лечения для ликвидации прежде всего тазовой боли легкой степени тяжести в течение длительного периода времени.

About the authors

Mekan Rakhimberdyevich Orazov

Email: omekan@mail.ru

References

Supplementary files