Problemy planirovaniya sem'i posle rodov

Abstract

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «послеродовый период» включает 6 нед или 40 дней после родов. Резкие изменения гормонального профиля, вызванные исчезновением плацентарных гормонов и началом лактации, постепенно стабилизируются. Тем не менее полное восстановление организма женщины после спонтанных родов происходит через 1,5–2 года.Около 10% всех незапланированных беременностей приходится на 18-месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, раннюю неонатальную и младенческую смертность.Для регуляции репродуктивной функции применяют разные контрацептивные средства.

Full Text

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «послеродовый период» включает 6 нед или 40 дней после родов. К 10-му дню после родов полностью восстанавливается цервикальный канал, на 3–4-й неделе закрывается наружный зев, и к 8-й неделе заканчивается восстановление слизистой оболочки матки. Резкие изменения гормонального профиля, вызванные исчезновением плацентарных гормонов и началом лактации, постепенно стабилизируются. Тем не менее полное восстановление организма женщины после спонтанных родов происходит через 1,5–2 года [1]. У 15% некормящих женщин и у 5% женщин, кормящих грудью, восстановление овуляторных циклов отмечается через 6 нед после родов [2]. По данным выборочных опросов, 2/3 жительниц России возобновляют сексуальные отношения к концу 1-го месяца и почти все (98%) – в течение 4–6 мес после родов. Около 10% всех незапланированных беременностей приходится на 18-месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, раннюю неонатальную и младенческую смертность [2]. Если в США эффективными методами контрацепции после родоразрешения пользуются 77,9–89,9% женщин, то в России около 1/4 женщин в течение 1 года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности [2]. Аборт в послеродовом периоде крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродуктивной системы женщины [3]. Так, прерывание беременности в течение 1-го года после кесарева сечения увеличивает риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь – в несколько раз [4]. После оперативного родоразрешения 48% женщин планируют повторные роды, а 69% из них желают отсрочить наступление беременности на 3 года после операции [4]. Контрацептивные средства Для регуляции репродуктивной функции применяют разные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом: 1. Биологические: ритм-метод, температурный метод, метод лактационной аменореи. 2. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт); б) применяемые женщинами (разного рода шеечные колпачки, разные влагалищные мембраны, внутриматочные средства – ВМС). 3. Химические: разные спермицидные средства. 4. Гормональная контрацепция. 5. Хирургическая контрацепция. Рекомендации и критерии В 2005 г. ВОЗ были разработаны и представлены «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». С тех пор документ был дважды пересмотрен. Последнее, 4-е издание, разработанное в 2009 г., составлено на основе новейших клинических и эпидемиологических данных. ВОЗ рекомендует использовать критерии как справочный материал или основу для принятия решений – см. таблицу [5]. Биологический (календарный) метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от полового акта в периовуляторные дни. При использовании биологического метода контрацепции дни предполагаемой овуляции определяют следующими способами: измерение базальной температуры и выяснение постоянства дней ее подъема, использование электронного программирующего термометра, позволяющего установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры [6]. В настоящее время биологическим методом контрацепции пользуются около 5% пар, тогда как в прошлом его распространенность достигала 25%. Метод лактационной аменореи связан с длительным грудным вскармливанием. Практически в 98% случаев метод эффективен в течение первых 6 мес при соблюдении определенных условий: регулярное кормление – не реже чем каждые 4 ч днем и каждые 6 ч ночью. При этом каждый раз необходимо давать ребенку грудь, а не сцеживать молоко. Однако эффективность этого метода снижается при несоблюдении режима грудного вскармливания и/или введении прикорма. Контрацептивная эффективность метода сохраняется на приемлемом уровне, если доля прикорма составляет не более 15%. Для женщин со смешанным вскармливанием новорожденных этот метод не подходит [7, 8]. Если ВМС не введено через 48 ч после родов, то необходимо выждать период не менее 2–3 мес. Соблюдение этого интервала позволяет значительно снизить частоту послеродовых воспалительных процессов. Для женщин после кесарева сечения этот период увеличивается вдвое с учетом того, что частота побочных реакций и осложнений достоверно ниже при введении ВМС через 6 мес после операции по сравнению с 3 мес [4]. Основным механизмом действия презервативов является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины. В некоторых случаях для повышения надежности вместе с презервативом применяют спермицидное средство, однако нет достоверных данных об эффективности спермицида после нарушения целостности презерватива во время полового акта. Презервативы являются умеренно эффективными контрацептивными средствами. Показатель «контрацептивной неудачи» в течение первого года применения презерватива составляет приблизительно 12,5% [6]. Спермициды и вагинальные барьерные методы (диафрагмы, цервикальные колпачки и контрацептивные губки) наряду с презервативами являются единственными доступными средствами, которые могут помочь снизить показатель трансмиссии инфекций. Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания, или носителя. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Для большинства спермицидов активным ингредиентом считается нон-оксилон-9, основным механизмом спермицидного действия которого является разрушение клеточной мембраны сперматозоидов [6, 9]. При использовании спермицидных свечек и таблеток начало полового сношения возможно только через 10–15 мин после введения спермицидного вещества во влагалище. Спермицидные пленки, выпускающиеся в тонких стерильных упаковках длиной примерно 5 см, являются наиболее удобными и портативными, но их правильное введение требует умения, и необходимо соблюдение 15-минутного интервала [9, 10]. Методы барьерной контрацепции в сочетании со спермицидами доступны, но менее эффективны в группе женщин после родов. Частота наступления беременности при применении презерватива составляет около 14%, спермицидов – около 25%. Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) для женщин считается безопасным методом хирургической контрацепции. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию яйцеклетки со сперматозоидом. Этого можно добиться путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией маточных труб [6, 11, 12]. Также существует хирургическая стерилизация для мужчин, заключающаяся в проведении вазэктомии (блокирование семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы). Вазэктомия является широко распространенным, наиболее простым, легковыполнимым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Приблизительно в 1/3–2/3 случаев после операции у мужчин вырабатываются спермальные антитела, при этом нет достоверных данных о каких-либо патологических последствиях указанного процесса. Вазэктомия считается наиболее эффективным методом контрацепции, как и женская стерилизация. Данных о частоте наступления беременности крайне мало. В этих работах говорится о наступлении беременности в 0,1–0,5% случаев, что может быть результатом реканализации семявыносящих протоков, неправильного проведения операции (окклюзия другой структуры) или в редких случаях – наличия врожденной аномалии в виде дополнительного семявыносящего протока, не установленной во время операции. Показатель неудачи метода составляет примерно от 0,1 до 0,5% в течение 1-го года после операции, как и при женской стерилизации. Добровольная хирургическая стерилизация показана по желанию супругов, но предпочтительнее в возрасте старше 40 лет, при наличии не менее 3 живых детей. Виды гормональной контрацепции В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие виды гормональной контрацепции [3, 12]: • Гестагенные противозачаточные средства. Их противозачаточное действие, особенно при низкой дозе гестагена, связано в первую очередь с изменениями слизистой оболочки полости матки, затрудняющими возможную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, повышение вязкости слизи, выделяемой шейкой матки, значительно затрудняет проникновение через нее сперматозоидов. Также препараты вызывают угнетение выделения гипофизом лютропина, что приводит к подавлению овуляции. Эти средства можно использовать женщинам с заболеваниями, при которых прием комбинированных противозачаточных таблеток противопоказан (мигрень, пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, повышение артериального давления – АД, ожирение), а также курящим женщинам старше 35 лет и женщинам в период лактации. • Пероральные гестагенные гормональные контрацептивы (мини-пили). При применении этого метода овуляция в некоторых случаях происходит, что и объясняет меньшую эффективность по сравнению с комбинированными гормональными таблетками (контрацептивная эффективность – 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин в год) и, соответственно, увеличивается риск наступления беременности (в том числе внематочной), а также развития кист яичника. • Инъекционные гестагенные гормональные контрацептивы. Данный способ представляет собой введение препарата (медроксипрогестерона) в толщу мышечной ткани и обеспечивает постепенное всасывание с оказанием контрацептивного эффекта в течение 3 мес. После прекращения приема препарата способность к оплодотворению восстанавливается примерно через 5–24 мес (обычно через 9 мес). Контрацептивная эффективность метода составляет 0–1,5 беременностей на 100 женщин в год. • Подкожные гестагенные имплантаты. Это вживляемые под кожу имплантаты (капсулы небольших размеров длиной 35 мм и диаметром 2,5 мм, выделяющие активное гормональное вещество – левоноргестрел), причем однократного введения достаточно для обеспечения противозачаточного эффекта в течение 3–5 лет. Контрацептивная эффективность составляет 0,5–1,5 беременностей на 100 женщин в год. • Комбинированные эстроген-гестагенные противозачаточные средства (комбинированные оральные контрацептивы – КОК). Данный способ контрацепции получил наиболее широкое распространение. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах – более 40% женщин данной возрастной группы, в Бельгии и Франции – 50%. Однако КОК не могут применяться для контрацепции в послеродовом периоде ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений, хотя их использование разрешено в случае прерывания беременности в I и II триместрах [5, 8]. Чисто прогестиновые контрацептивы Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) были созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий в первую очередь угрожающие жизни тромбоэмболические состояния. Благодаря отсутствию эстрогенов в своем составе ЧПК имеют меньшее системное влияние и возможность применения во время лактации [5, 8]. Впервые контрацептивный эффект орального прогестагена норэтинодрела был описан еще в 1950-е годы. Однако в клинической практике прогестагенные контрацептивы, содержащие гестагены I и II поколения – норэтистерон и левоноргестрел – появились только спустя 20 лет. Эти контрацептивы, к сожалению, не стали полноценной заменой эстроген-гестагенным препаратам, так как не способны были вызывать стойкое и полноценное подавление овуляции, что значительно снижало их контрацептивную эффективность. К негативным моментам этой группы контрацептивов были отнесены дозозависимый андрогенный эффект и ациклические кровянистые выделения в течение первых месяцев приема препаратов, возникающие в результате особенностей их влияния на эндометрий [2]. В связи с этим при создании нового поколения ЧПК учитывались такие требования, как стойкое подавление овуляции и надежная контрацепция минимальными дозами прогестагенов, при минимальных побочных реакциях и осложнениях. Дезогестрел Дезогестрел (13-этил-11-метил-18, 19-динор-17-a-прегнан-4-ен-20-ин-17-ол) – это один из новых прогестагенов III поколения. Впервые он был синтезирован в 1973 г. Дезогестрел, как и все прогестагены III поколения, является производным левоноргестрела. Результаты биологического изучения на животных и людях показали, что этот прогестаген с высокой прогестагенной активностью при пероральном введении обладает также и высокой селективностью. При приеме внутрь дезогестрел всасывается быстро и путем гидроксилирования и дегидрогенизации метаболизируется в этоногестрел – биологически активный метаболит дезогестрела. Средняя максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1,8 ч после приема 1 таблетки. Стабильная концентрация устанавливается на протяжении 4–5 дней. Биодоступность этоногестрела – 70%. Этоногестрел в 95,5–99,0% случаев связывается с белками плазмы крови, в основном с альбумином и в меньшей степени с глобулином, связывающим половые гормоны. Незначительное количество метаболита (0,01–0,05 мкг этоногестрела в пересчете на 1 кг массы тела ребенка при количестве потребляемого молока 150 мг/кг в сутки) выделяется с материнским молоком. Имеющиеся на сегодня результаты свидетельствуют об отсутствии риска для ребенка, который находится на грудном вскармливании. Чтобы получить дозу гормона, содержащуюся в 1 таблетке, ребенку нужно находиться на грудном вскармливании 3 года (если мама при этом непрерывно принимает контрацептив). На количестве молока и продолжительности лактации прием ЧПК не отражается. Тем не менее необходимо тщательное динамическое наблюдение за развитием и ростом ребенка при грудном вскармливании, если женщина с целью контрацепции использует ЧПК с дезогестрелом. Этоногестрел и его метаболиты выводятся с мочой и калом (в соотношении 1,5:1) в виде свободных стероидов и конъюгатов. ЧПК имеют преимущества перед КОК благодаря отсутствию эстрогензависимых осложнений и побочных эффектов. Дезогестрел эффективно подавляет пролиферативные изменения в эндометрии. У 40% женщин при приеме контрацептива эндометрий находится в неактивной фазе или наблюдается его атрофия. При длительной безэстрогенной контрацепции нет перерывов в приеме препарата, не происходит резкого снижения уровня гормона и, соответственно, нет регулярных циклических кровотечений. В связи с этим тип кровотечений менее предсказуем, чем для КОК. Однако только 25% женщин прекращают прием только прогестагенсодержащих контрацептивов по причине нерегулярных кровянистых выделений. Изучение взаимоотношения препарата Лактинет® с другими лекарственными препаратами выявило снижение активности этоногестрела под влиянием индукторов микросомальных ферментов печени, барбитуратов, карбамазепина, рифампицина. Снижение активности препарата возможно при приеме ряда антибиотиков. Преимуществом прогестагенного контрацептива Лактинет® является возможность его назначения уже через 6 нед после родов или операции кесарева сечения. Схемы В настоящее время предложено несколько схем назначения Лактинета. Стандартная контрацептивная схема: препарат назначается в непрерывном режиме с первого дня менструального цикла по 1 таблетке в сутки в одно и то же время без перерыва во время менструации. Рекомендации У кормящих матерей в послеродовом периоде препарат рекомендуется назначать через 6 нед после родов. Нелактирующим женщинам препарат можно рекомендовать уже через 21–28 дней после родов. Если менструальный цикл на фоне приема Лактинета не восстановился и имели место половые акты, у этой женщины прием препарата прекращается и рекомендуется обследование для исключения беременности. Контрацептивный эффект Лактинета проявляется через 36 ч у 99% женщин. Однако при первичном назначении препарата или при переходе с других видов контрацептивов на прогестагенную контрацепцию в течение первых 7 дней желательно использовать барьерные методы контрацепции [13]. Если по каким-либо причинам интервал между приемами составил более 24 ч, таблетку нужно принять как можно быстрее, но не позднее чем через 12 ч. Если прием препарата задержан менее чем на 12 ч, это не влияет на контрацептивный эффект Лактинета, и прием препарата продолжается в обычном режиме. Если интервал между приемами – более 36 ч, то в дальнейшем требуются дополнительные (барьерные) методы предохранения от беременности. Эффективность Показателем эффективности методов контрацепции является индекс Перля: частота наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года непрерывного применения контрацептивного средства. В результате проведенных исследований установлено, что индекс Перля для препарата Лактинет® составил 0,4 и сопоставим с аналогичным показателем, характеризующим комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы [14]. Приемлемость и безопасность Приемлемость препаратов, как правило, оценивается особенностями изменения менструального цикла, характером и степенью выраженности побочных эффектов и влиянием на изменение массы тела на фоне их приема. Наиболее частым побочным эффектом при приеме Лактинета является нарушение менструального цикла, что проявляется в виде ациклических кровянистых выделений. У 20–30% женщин менструации становятся более частыми, а у 20% менструальный цикл удлиняется. Считают, что прием прогестагенов в пролонгированном режиме не должен вызывать резкого снижения уровня гормонов, что обеспечивает отсутствие кровотечения отмены и нежелательные побочные эффекты. Тем не менее, нарушения менструального цикла на фоне приема Лактинета могут наблюдаться, но, как правило, прекращаются в течение первых 2–3 циклов приема препарата. В исследованиях В.Н.Прилепской и соавт., изучавших характер кровянистых выделений на фоне приема препаратов, содержащих дезогестрел, была использована предложенная ВОЗ методика «стандартного временного интервала». Показано, что в первом стандартном интервале (1–90 дней) редкие кровянистые выделения (1–2 эпизода) отмечаются у 35% женщин, 3–5 эпизодов – у 52%. Это считается нормальным, так как за период в 90 дней у женщины бывает от 3 до 5 менструаций [2]. Таким образом, характер и частота нарушений менструального цикла на фоне приема контрацептивного препарата Лактинет® не превышают аналогичные показатели при применении других прогестагенных контрацептивов. К другим побочным реакциям при приеме Лактинета относятся: тошнота, изменение настроения, болезненность молочных желез (МЖ), головная боль и изменение массы тела. Редко отмечаются такие явления, как покраснение кожи, сыпь, крапивница [15]. Изучение особенностей обмена веществ на фоне Лактинета позволило сделать вывод о минимальном влиянии препарата на липидный спектр: незначительное снижение липопротеидов высокой плотности, общего холестерина, триглицеридов. Однако данные изменения не оказывают существенного влияния на риск развития сердечно-сосудистой патологии. Препарат практически не оказывает значимого влияния на углеводный обмен. Показания Учитывая особенности влияния препарата Лактинет® на основные функциональные системы организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными показаниями к назначению препарата являются: • послеродовой период, особенно после операции кесарева сечения, период лактации; • противопоказания для назначения КОК; • экстрагенитальная патология (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное расширение вен, мигрень); • курение у женщин старше 35 лет. Известно, что применение эстроген-гестагенных препаратов у лактирующих женщин противопоказано, так как эстрогены уменьшают количество молока и негативно влияют на его состав. При приеме Лактинета не выявлено отрицательного влияния на количество и качество материнского молока. Так, суточный объем молока у женщин, принимающих Лактинет®, до назначения препарата составил 791 мл, а через 4 мес – 772 мл. Не выявлено также отрицательного влияния Лактинета на качество материнского молока (содержание жира составило до назначения препарата 1,51 г на 100 мл, а через 4 мес приема – 1,2 г на 100 мл). Эти результаты сравнимы с показателями количества и качества молока у кормящих матерей, применяющих для контрацепции ВМС. Наблюдение за детьми, матери которых принимали прогестагенные контрацептивы после родов до 2,5 года, не выявило отрицательного влияния на их рост и развитие. В связи с этим прогестагенные контрацептивы, в частности Лактинет®, рекомендуются с целью обеспечения надежной контрацепции уже через 6 нед после родов у лактирующих женщин, особенно у перенесших операцию кесарева сечения. Противопоказания к применению препарата Лактинет®: • наличие в настоящее время или в анамнезе венозной тромбоэмболии; • тяжелые заболевания печени и/или нарушение ее функции; • злокачественные опухоли любой локализации или подозрение на них; • гинекологические кровотечения неуточненного генеза; • установленная или предполагаемая беременность; • повышенная чувствительность к дезогестрелу; • длительная иммобилизация, в том числе связанная с операцией или заболеванием (риск венозной тромбоэмболии). Выводы Анализ данных литературы свидетельствует о высокой контрацептивной эффективности препарата Лактинет®, которая практически не отличается от эффективности комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В то же время более широкие показания для назначения препарата и незначительный процент побочных реакций и осложнений, что связано с отсутствием влияния эстрогенного компонента, расширяют возможности использования данного вида контрацепции в послеродовом периоде, и особенно после оперативного родоразрешения.