Immunohistochemical examination of placenta in women with thrombophilia and pregnancy loss summary

Full Text

Введение Невынашивание беременности не перестает быть актуальной проблемой современного акушерства и требует комплексного подхода к диагностике и лечению с приме- нением высокотехнологичных методов. У 5% женщин ре- продуктивного возраста в анамнезе имеются 2 или более выкидышей, у 1% женщин – 3 и более [30]. Частота невына- шивания составляет до 20% среди всех случаев беременно- сти [10]. Частота привычных выкидышей, особенно на ран- них сроках, остается стабильной и достаточно высокой – от 2% в популяции до 15–55% в разных группах больных [2]. Привычное невынашивание беременности встречается у 1–3% пар [48]. В течение последних 20 лет в мире активно изучается вклад тромбофилии в развитие патологических процессов, приводящих к невынашиванию, плацентарной недоста- точности (ПН), гестозу. Мутации фактора V Lieden (FVLei- den), гена протромбина, метилентетрагидрофолатредук- тазы (MTHFR С677Т) определены по результатам ряда ис- следований как наиболее неблагоприятные в отношении прогноза развития осложнений беременности [3, 4, 14, 15, 29, 33, 37, 50]. В литературе обсуждается не только значение отдельных видов тромбофилических мутаций, но также роль их количества и сочетаний у конкретной пациентки. По данным Т.Е.Матвеевой и соавт. (2003 г.), при ранних вы- кидышах тромбофилия выявлялась в 67%, мультигенная тромбофилия – в 18%, антифосфолипидный синдром – в 42%, полиморфизм гена MTHFR С677Т – в 42%, мутация FVLeiden – в 12% [5]. В некоторых работах изучались такие маркеры тромбофилии, как дефицит антитромбина, про- теина С, протеина S и антифосфолипидный синдром [16, 33]. В крупном исследовании, включавшем более 1 тыс. женщин, выявлена большая связь привычного невынаши- вания с наличием приобретенной резистентности к про- теину С, нежели с наличием мутации FVLeiden [28]. Неодно- значные выводы о степени патологического влияния той или иной мутации обращают внимание на важность оценки фенотипических проявлений генетических анома- лий, а именно на состояние показателей системы гемостаза у носителей мутаций. Процесс тромбообразования может быть вовлечен в развитие таких осложнений беременности, как привыч- ное невынашивание, гестоз, задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), преждевременная отслойка нор- мально расположенной плаценты за счет нарушения пла- центарной перфузии [39]. В связи с этим тонкий баланс факторов свертывания и антикоагулянтной защиты мо- жет играть критическую роль на уровне плацентарного кровотока. Адекватное развитие и дифференцировка трофобласта являются результатом, с одной стороны, воздействия мате- ринской системы гуморальных факторов, в том числе коа- гуляционных, а с другой – функцией самого трофобласта, обладающего потенциалом регулировать свертывающую систему. Наряду с изучением влияния факторов свертыва- ния на процесс плацентации предметом исследований в последнее время является роль тромбоцитов в регуляции локального гемостаза в формирующейся плаценте. Активи- рованные тромбоциты также влияют на развитие и функ- цию плаценты, высвобождая биогенные пептиды, такие, как сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), тромбоцитарный фактор роста-b, кроме того, тромбоциты могут напрямую взаимодействовать с трофобластом [43]. В исследовании Y.Sato и соавт. (2005 г.) показано, что фак- торы, выделяемые тромбоцитами, могут влиять на мигра- цию и дифференцировку клеток культуры человеческого вневорсинчатого трофобласта [44]. На основании экспери- ментальных работ сделано предположение, что возможной причиной развития ПН является активация тромбоцитов, опосредованная тромбином [51]. Исследование плаценты у пациенток с тромбофилией нацелено на поиск отражения патофизиологических про- цессов, развивающихся при активации прокоагулянтного звена гемостаза. Гистоморфологические исследования плаценты у женщин с привычным невынашиванием и тромбофилией относятся к недавнему времени [40, 41], и во многих из них отмечены гиповаскуляризация ворсин, множественные тромбозы, инфаркты, фиброз и патологи- ческие изменения сосудов децидуальной оболочки. Связь нарушений локальной коагуляции и развития ПН подчеркивается в работе Г.М.Савельевой и соавт. (1991 г.), где говорится о том, что образование интраплацентарных тромбов приводит к острой ПН [7]. Формирование плаценты – важнейший этап, определяю- щий течение беременности. В связи с этим лечебные меро- приятия, направленные на предотвращение осложнений беременности, можно считать своевременными, если они проводятся с раннего срока беременности. Основные направления терапии, корригирующей гемо- стаз, – это применение антикоагулянтов (нефракциони- рованный гепарин, низкомолекулярные гепарины) и ан- тиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипирида- мол). Было показано, что гепарин препятствует апоптозу в культуре первичного ворсинчатого трофобласта I триме- стра в ответ на воздействие провоспалительных цитокинов g-интерферона и фактора некроза опухолей a, ингибито- ров киназ широкого спектра и тромбина. Способность ге- парина противодействовать клеточной гибели, стимулиро- ванной разными сигналами апоптоза, говорит о возмож- ном его влиянии как фактора, поддерживающего существо- вание трофобласта человека. Гепарин активирует множе- ственные противоапоптозные пути в трофобласте чело- века. Эти данные указывают на то, что гепарин может быть эффективен для ведения пациенток с беременностью по- вышенного риска даже в отсутствие тромбофилических расстройств [31]. В ряде работ показано, что применение низкомолекуляр- ного гепарина при беременности эффективно для улучше- ния ее исходов при невынашивании и тромбофилии [5, 13, 17, 19, 20–22, 24, 35, 49]. Патогенетическое обоснование эффективности данной терапии, по-видимому, состоит в предотвращении локальной активации коагуляции на уровне плацентарного кровообращения. Исследование Целью настоящего исследования было изучить особенности плацентарной ткани с применением иммуногистохимических (ИГХ) методов у беременных с невынашива- нием и тромбофилией при проведении коррекции нару- шений гемостаза с применением дипиридамола и надропа- рина с I триместра беременности. Методы Клинико-лабораторное обследование проводилось в ФГБУ НИИ АГ им. Д.О.Отта СЗО РАМН. В исследование были включены 142 беременные, из них 106 пациенток с невы- нашиванием беременности и 36 – не имевших в анамнезе случаев невынашивания, с физиологическим течением бе- ременности. В основную группу и группу сравнения вошли беременные, в анамнезе у которых было от 1 до 7 потерь беременности. Количество предшествовавших случаев са- мопроизвольного прерывания беременности в основной группе и группе сравнения достоверно не различалось. Ча- стота срочных, преждевременных родов, антенатальной и интранатальной гибели плода, ранней неонатальной ги- бели плода, преждевременной отслойки нормально распо- ложенной плаценты в анамнезе также была сопоставимой в исследуемых группах. 106 беременных с невынашиванием были разделены на 2 группы: основную, в которую вошли 56 женщин, и группу сравнения, которую составили 50 че- ловек. В группе сравнения проводилась терапия, направ- ленная на сохранение беременности без применения пре- паратов, корригирующих гемостаз. 36 беременных, не имевших в анамнезе случаев невынашивания, с физиологи- чески протекавшей беременностью, составили контроль- ную группу. Беременные всех групп были включены в ис- следование в I триместре беременности, когда выполня- лись клинико-лабораторное обследование в стандартном объеме и оценка лабораторных параметров системы гемо- стаза, по итогам которых в основной группе назначалась терапия, направленная на коррекцию нарушений в сверты- вающей системе крови. Возраст беременных варьировал от 20 до 40 лет, был сопоставим во всех группах и составил в основной группе 30,66±0,63 года, в группе сравнения – 31,04±0,66 года, в контрольной группе – 31,89±0,86 года. Всем 142 беременным выполнено молекулярно-генетиче- ское исследование, выявляющее наследственные наруше- ния системы гемостаза: мутации в гене FVLeiden, протромбина 20210 G→А, полиморфизмы в гене ингибитора акти- ватора плазминогена 1-го типа (PAI-1) 675 4G→5G, в гене фибриногена 455 G→А, в гене гликопротеина IIIa 1565Т→С, в гене MTHFR 677С→Т, в гене тканевого активатора плазми- ногена (PLAT). Оценку степени риска осложнений беременности при наличии тромбофилических полиморфизмов проводили при помощи балльной шкалы степени риска акушерских осложнений при наличии тромбофилических полимор- физмов [12]. Назначение терапии антиагрегантами и/или антикоагулянтами и мониторинг данной терапии (конт- роль коагулограммы, агрегационной активности тромбо- цитов, D-димера, гомоцистеина) проводились в соответ- ствии с алгоритмом диагностических и лечебных меро- приятий при наследственной тромбофилии, разработан- ным в ФГБУ НИИ АГ им. Д.О.Отта [12]. Коррекция наруше- ний в системе гемостаза назначалась с момента диагно- стики беременности с применением антиагрегантной те- рапии – дипиридамола (Курантил®) и/или антикоагулянт- ной терапии – надропарин кальция (Фраксипарин®). Средний срок беременности на момент включения в ис- следование составил в основной группе 7,70±0,10 нед, в группе сравнения – 7,61±0,13 нед, в контрольной группе – 8,08±0,14 нед. 49 пациенток основной группы получали комбинированную терапию: дипиридамол и надропарин, 3 пациентки получали только дипиридамол, 4 пациенткам проводилось лечение только надропарином. Дипиридамол назначался в таблетках по 25 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня с последующим контролем агрегационной активности тромбоцитов. Надропарин назначался подкожно в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки при массе тела беременной менее 50 кг, в дозе 0,3 мл 2 раза в сутки каждые 12 ч при массе тела от 50 до 70 кг, в дозе 0,3 мл утром и 0,6 мл вечером или 0,6 мл че- рез 12 ч при массе тела более 70 кг. Минимальная продол- жительность курса надропарина составляла 21 день. Конт- роль лечения осуществлялся путем оценки следующих па- раметров: D-димера, активированного парциального тром- бопластинового времени, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, индуцированной агре- гации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (в концентра- ции 2 и 0,2 мкм). Проводились оценка исходов беременно- сти, гистологическое и ИГХ-исследование плацент во всех группах. Исследование на наследственную тромбофилию прово- дилось методом полимеразной цепной реакции с помо- щью биочипа, разработанного лабораторией пренаталь- ной диагностики врожденных и наследственных заболева- ний ФГБУ НИИ АГ им. Д.О.Отта СЗО РАМН совместно с ФГБУ Институт молекулярной биологии им. В.А.Энгель- гардта РАН. Гистологическое исследование выполнено у 36 женщин основной группы, 31 – группы сравнения и 32 – контроль- ной группы. Гестационный срок на момент гистологиче- ского исследования варьировал от 38 до 40 нед во всех из- учаемых группах. Для гистологического исследования ткань плаценты фиксировали, обезвоживали в автоматиче- ской станции Leica TP1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме c последующей окра- ской гематоксилин-эозином. ИГХ-исследование плацент выполнено у 8 женщин из ос- новной группы, 7 – из группы сравнения и 7 – из контроль- ной группы, получавших комбинированную терапию (Курантил® и Фраксипарин®). Пролиферативная актив- ность клеток оценивалась по экспрессии протеина Ki-67 с использованием антител фирмы Dako (Дания). Экспрессия маркера MCL-1 определялась с применением антител фирмы Novocastra (Германия), экспрессия маркера апоп- тоза р-53 изучалась с помощью антител фирмы Dako (Да- ния). Экспрессия маркера ангиогенеза СЭФР определялась с помощью антител фирмы Dako (Дания). Экспрессия ан- нексина V выявлялась с применением антител фирмы Abcam (Великобритания). ИГХ-исследование проводили на парафиновых срезах. Срезы ткани толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). В ка- честве системы визуализации использовали набор, содер- жащий биотинилированные козьи антикроличьи и анти- мышиные антитела, стрептавидин, конъюгированный с пе- роксидазой хрена и 3,3’-диаминобензидин. Для проведения ИГХ-реакции использовали стандарт- ный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цит- ратном буфере рН 7,6. Микропрепараты исследовали под микроскопом Nicon с настройкой освещения по Келлеру при увеличении ×40 и ×100 с целью получения общего представления о результа- тах ИГХ-реакции. Количественную оценку результатов ИГХ-реакции проводили на микрофотографиях, получен- ных с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обес- печения «АСТ-1» версии 2.12. Выполнялась фотосъемка 5 участков каждого препарата. Дальнейшее количественное исследование проводили с помощью программы компью- терного анализа изображений «Морфология 5.0» (Видео- Тест, Россия). При оценке экспрессии изучаемых маркеров использовались такие параметры, как площадь окрашен- ных участков и их оптическая плотность. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Microsoft Excel 2007 (Mi- crosoft Corporation, США) и Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Результаты В группах беременных с невынашиванием – основной и группе сравнения – наследственная тромбофилия вы- явлена у 100% беременных, тогда как в контрольной группе частота ее составила 75% случаев и была достоверно более низкой по сравнению с группами с невынашиванием. Мультигенная тромбофилия (наличие 2 и более полимор- физмов) встречалась у 45 пациенток в основной группе (80,36%) и у 37 беременных в группе сравнения (74%), что также было достоверно чаще по сравнению с контрольной группой, где частота ее обнаружения составила 47,22%. Об- щая частота наследственной и мультигенной тромбофи- лии в основной группе и группе сравнения не отличалась. При оценке частоты выявления каждого полиморфизма в отдельности обнаружено, что частота встречаемости по- лиморфизмов генов, отвечающих за нарушения в системе фибринолиза – PAI-1 и PLAT, при невынашивании досто- верно превышала таковую в контрольной группе (78,30 и 44,34%; 58,33 и 19,44% соответственно; р<0,05). По частоте остальных полиморфизмов достоверных различий между беременными с невынашиванием и контрольной группой выявлено не было. Выявлена достоверно более высокая частота потери бе- ременности (самопроизвольный выкидыш или неразви- вающаяся беременность) в группе сравнения (18%), чем в основной (3,57%) и контрольной группе (0%; р<0,05). Ча- стота срочных родов в основной группе (89,29%) значи- тельно превышала таковую в группе сравнения (70%; р<0,05) и достоверно не отличалась от частоты срочных родов в контрольной группе (100%). ЗВРП выявлялась в группе сравнения с частотой 12,20% и была достоверно выше, чем в основной группе (р<0,05), где случаев ЗВРП не было. ЗВРП 1-й степени установлена у 7,32% новорожден- ных, 2-й степени – у 4,88%. ПН по данным гистологического исследования диагно- стирована достоверно чаще в группе сравнения (35,48%), таблица 1. Частота Пн Пн основная группа (n=36) Группа сравнения (n=31) Контрольная группа (n=32) абс. % абс. % абс. % наличие Пн 4 11,11 11* 35,48 3 9,38 вид Пн Хроническая компенсированная 1 2,78 4 12,90 3 9,38 Хроническая субкомпенсированная 2 5,56 4* 12,90 0 0 Хроническая декомпенсированная 0 0 3 9,68 0 0 *р<0,05 по сравнению с контрольной группой. таблица 2. Экспрессия аннексина v в плаценте в обследованных группах Экспрессия аннексина v основная группа (n=8) Группа сравнения (n=7) Контрольная группа (n=7) Площадь окрашенных участков, % 28,80±2,76* 22,06±1,93* 38,95±2,52 Оптическая плотность окрашивания, у.е. 0,502±0,02 0,358±0,02*** 0,571±0,03 *р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой. рис. 1. Экспрессия аннексина v в синцитиотрофобласте ворсин хориона в обследованных группах: а – основная группа; б – группа сравнения; в – контрольная группа. иГх-метод. чем в основной (11,11%; р<0,05) и контрольной группах (9,38%; р<0,05). Декомпенсированная хроническая ПН об- наружена лишь в группе сравнения (9,68%). Циркуляторные нарушения, инфаркты плацентарной ткани, воспалительные изменения встречались в основной группе, группе сравнения и контрольной группе с сопостави- мой частотой. Степень отложения фибриноида в строме вор- син, в межворсинчатом и субхориальном пространстве также не имела достоверных различий в исследуемых груп- пах (табл. 1). При ИГХ-исследовании плацент экспрессия аннексина V, плацентарного антикоагулянтного протеина, предотвра- щающего мембранозависимую активацию коагуляции ма- теринской крови, выявлялась в синцитиотрофобласте вор- син всех типов. При оценке экспрессии аннексина V вы- явлено, что площадь окрашенных участков ворсин была значительно больше в контрольной группе (38,95±2,52%) по сравнению с основной (28,80±2,76%) и группой сравне- ния (22,06±1,93%). В основной группе данный показатель значительно превышал таковой в группе сравнения, в кото- рой отсутствовала коррекция нарушений в системе гемо- стаза (28,80±2,76 и 22,06±1,93% соответственно; р<0,05). Оптическая плотность окрашивания в основной (0,502±0,02 у.е.) и контрольной группе (0,571±0,03 у.е.) также превышала показатель группы сравнения (0,358±0,02 у.е.; р<0,001), что отражено в табл. 2; рис. 1. Экспрессия маркера клеточной пролиферации Кi-67 вы- являлась в ядрах синцитиотрофобласта, клеток стромы вор- син, эндотелия сосудов ворсин. Наименьшая площадь окраски ядер данным маркером имелась в группе сравнения (1,25±0,34%) при сопоставлении с группой контроля (8,01±1,22%) и основной группой (9,15±2,19%; р<0,001). Опти- ческая плотность окрашивания была значительно выше в ос- новной группе (0,511±0,02 у.е.) и контрольной (0,554±0,04 у.е.) при сопоставлении с группой сравнения (0,313±0,02 у.е.; р<0,001). Величина показателя достоверно не отличалась в ос- новной и контрольной группах, как показано в табл. 3; рис. 2. Экспрессия маркера апоптоза р53 выявлялась в синци- тиотрофобласте и строме ворсин во всех исследуемых группах. Отмечено равномерное распределение экспрес- сии данного маркера между стромой и синцитиотрофо- бластом. Площадь экспрессии маркера апоптоза р53 и оп- тическая плотность окрашивания не различались в изучае- мых группах, как показано в табл. 4; рис. 3. Экспрессия маркера MCL-1, ингибирующего апоптоз, вы- являлась в клетках стромы ворсин и синцитиотрофобласте. Во всех исследуемых группах экспрессия данного маркера преобладала в синцитиотрофобласте по сравнению с экс- прессией в строме ворсин. При оценке экспрессии MCL-1 выявлено отсутствие достоверной разницы в площади окрашенных участков ворсин между исследуемыми груп- пами, как показано в табл. 5.; рис. 4. При анализе оптиче- ской плотности окраски выявлено, что в основной (0,437±0,03 у.е.) и контрольной группах (0,520±0,03 у.е.) данный параметр был выражен значительно больше, чем в группе сравнения (0,304±0,02 у.е.; р<0,05 и р<0,01 соответ- ственно). В основной и контрольной группах оптическая плотность окраски достоверно не отличалась. При исследовании экспрессии СЭФР, отражающего про- цесс ангиогенеза, выявлено, что площадь окрашенных уча- стков ворсин была наибольшей в контрольной группе (36,25±6,88%) и достоверно превышала таковую в основ- ной (17,38±4,87%; р<0,05) и в группе сравнения (1,08±0,46%; р<0,01). В основной группе значение данного показателя также было достоверно больше, чем в группе сравнения (17,38±4,87 и 1,08±0,46% соответственно; р<0,01). Экспрес- сия СЭФР обнаружена в строме ворсин и в области эндоте- лия сосудов ворсин. Оптическая плотность экспрессии СЭФР в группе сравнения (0,273±0,02 у.е.) была значи- тельно меньше по сравнению с таковой в основной (0,519±0,06 у.е.; р<0,05) и контрольной группах (0,480±0,06 у.е.; р<0,01). Оптическая плотность экспрессии СЭФР в ос- новной и контрольной группах достоверно не отличалась, что продемонстрировано в табл. 6; рис. 5. Обсуждение Данные о преобладании частоты наследственной, а также мультигенной тромбофилии у женщин с невынаши- ванием беременности по сравнению с беременными конт- рольной группы согласуются с результатами ранее прове- денных исследований [36]. В литературе неоднократно ука- зывалось на повышение частоты полиморфизма PAI-1 при невынашивании беременности [18, 45]. Полученные нами данные о частоте гомозиготного полиморфизма PAI-1 при невынашивании (26,42%) сходны с результатами работы M.Ааrabi и соавт. (2010 г.), в которой частота его составила 18,50% [45]. Сочетание полиморфизмов PAI-1 и PLAT, пре- обладающее при невынашивании, по сравнению с конт- рольной группой по данным нашего исследования, воз- можно, усиливает патологическое воздействие на систему фибринолиза. В литературе неоднократно сообщалось, что дипирида- мол является эффективным антиагрегантом при использо- вании его в комплексной терапии и профилактике ПН [1, 11]. Подчеркивалось преимущество дипиридамола в связи с вы- соким профилем безопастности на ранних сроках беремен- ности [6], управляемостью антиагрегантного эффекта [11], отмечена также возможность использования дипиридамола в качестве модулятора ангиогенеза и кровотока в плаценте [9]. Полученные нами данные о значимом снижении частоты таблица 3. Экспрессия Кi-67 в плаценте в обследованных группах Экспрессия Кi-67 основная группа (n=8) Группа сравнения (n=7) Контрольная группа (n=7) Площадь окрашенных участков, % 9,15±2,19*** 1,25±0,34*** 8,01±1,22 Оптическая плотность окрашивания, у.е. 0,511±0,02 0,313±0,02*** 0,554±0,04 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой. таблица 4. Экспрессия р53 в плаценте в обследованных группах Экспрессия р53 основная группа (n=8) Группа сравнения (n=7) Контрольная группа (n=7) р Площадь окрашенных участков, % 11,32±3,22 22,71±5,42 14,00±2,66 >0,05 Оптическая плотность окрашивания, у.е. 0,459±0,02 0,482±0,032 0,421±0,06 >0,05 таблица 5. Экспрессия mCl-1 в плаценте в обследованных группах Экспрессия мCl-1 основная группа (n=8) Группа сравнения (n=7) Контрольная группа (n=7) Площадь окрашенных участков, % 33,39±2,66 36,05±2,75 39,3±3,15 Оптическая плотность окрашивания, у.е. 0,437±0,03 0,304±0,02** 0,520±0,03 **р<0,01 по сравнению с контрольной группой. рис. 2. Экспрессия аннексина Ki-67 в синцитиотрофобласте (1), строме ворсин (2), эндотелии сосудов ворсин хориона (3) в об- следованных группах: а – основная группа; б – группа сравне- ния; в – контрольная группа. иГх-метод. рис. 3. Экспрессия р53 в синцитиотрофобласте (1) и строме вор- син хориона (2) в обследованных группах: а – основная группа, б – группа сравнения, в – контрольная группа. иГх-метод. рис. 4. Экспрессия mCl-1 в синцитиотрофобласте (1) и в строме ворсин хориона (2) в обследованных группах: а – основная группа; б – группа сравнения; в – контрольная группа. иГх-метод. самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся бере- менности на фоне коррекции нарушений гемостаза с I три- местра у беременных с тромбофилией (3,57%) по сравне- нию с группой, не получавшей такую терапию (18,00%), со- гласуются с результатами отечественных и зарубежных ис- следований, показавших ее эффективность [3, 8, 19]. Эти ре- зультаты, возможно, обусловлены как эффектом противо- тромботической терапии на свертывающую систему, так и ее негемостазиологическими эффектами. В ряде работ пока- зана эффективность антитромботических препаратов для предотвращения осложнений беременности [22, 46, 52], вы- сказывается мнение, что антикоагулянты могут оказывать определяющее влияние на развивающийся трофобласт вне зависимости от тромботических механизмов [23, 38]. Аннексин V – кальцийзависимый фосфолипидсвязываю- щий белок, предотвращающий мембранозависимую акти- вацию факторов свертывания материнской крови. Связывание аннексинa V с апикальной поверхностью синци- тиотрофобласта является ключевым моментом для поддер- жания кровотока в плаценте и выживания плода [3]. Вы- явленное нами достоверное снижение площади окрашива- ния синцитиотрофобласта ворсин в группах с невынаши- ванием и тромбофилией по сравнению с контрольной группой может быть следствием комплекса неблагопри- ятных факторов формирования плаценты, включающих в себя и нарушения в системе гемостаза. Данные об оптиче- ской плотности окрашивания, не отличавшейся в конт- рольной и основной группах, могут свидетельствовать о положительном влиянии проведенной терапии, при кото- рой имеет место сохранение протективных свойств син- цитиотрофобласта. Структурную полноценность плаценты также опреде- ляет соотношение клеточной гибели и пролиферации. Бе- лок р53 задействован в реализации механизмов клеточной гибели. В плаценте р53 экспрессируется в цито- и синци- тиотрофобласте, в клетках базальной пластинки [32]. По данным K.Marzusch и соавт., высокая экспрессия р53 на- блюдается во внутренних слоях цитотрофобласта и в ко- лоннах клеток цитотрофобласта, в синцитии экспрессия – несколько ниже [25]. Согласно полученным нами данным, экспрессия маркера апоптоза р53 выявлялась как в синци- тиотрофобласте, так и в строме ворсин во всех исследуе- мых образцах тканей. Изучаемые параметры экспрессии р53 не различались в изучаемых группах. Однако интен- сивность экспрессии ингибитора апоптоза MCL-1 (с уче- том оптической плотности окрашивания) была досто- верно меньше в группе сравнения, нежели в основной и контрольной группах, что говорит о подавлении механиз- мов, сдерживающих программированную клеточную ги- бель в синцитиотрофобласте и строме ворсин в группе бе- ременных, где коррекция нарушений гемостаза не прово- дилась. По данным работы J.Bulmer и соавт. (1988 г.), экспрессия маркера клеточной пролиферации Ki-67 выявлялась в ци- тотрофобласте. При доношенной беременности экспрес- сия данного маркера в цитотрофобласте ворсин и вневор- синчатом трофобласте значительно снижается и отражает угасание пролиферативной активности в этих тканях неза- долго до родов [26]. В нашем исследовании отмечено преобладание площади экспрессии Ki-67 и оптической плотности окрашивания в основной и контрольной группах, что, возможно, указы- вает на менее выраженное подавление пролиферативных процессов в плацентарной ткани в этих группах. По дан- ным K.Widdows и соавт., объем ткани цитотрофобласта и общее количество цитотрофобласта с экспрессией Ki-67 снижаются при ЗВРП [55]. Полученные нами результаты о сниженной пролиферативной активности трофобласта в группе сравнения, возможно, объясняются преобладанием хронический ПН и ЗВРП. таблица 6. Экспрессия сЭФр в плаценте в обследованных группах Экспрессия сЭФр основная группа (n=8) Группа сравнения (n=7) Контрольная группа (n=7) Площадь окрашенных участков, % 17,38±4,87* 1,08±0,46** 36,25±6,88 Оптическая плотность окрашивания, у.е. 0,519±0,06 0,273±0,02** 0,480±0,06 *р<0,05 по сравнению с контрольной группой, **р<0,01 по сравнению с контрольной группой. рис. 5. Экспрессия сЭФр в строме ворсин (1) и в эндотелии сосу- дов ворсин хориона (2) в обследованных группах: а – основная группа, б – группа сравнения, в – контрольная группа. иГх-метод. СЭФР экспрессируется в синцитиотрофобласте и эндо- телии сосудов и капилляров плацентарной ткани. Дефицит СЭФР может привести к дисфункции эндотелия, что может способствовать развитию тяжелого гестоза [54] за счет дис- баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами [47]. Обнаруженные J.Park и соавт. (2010 г.) на- рушения экспрессии генов, вовлеченных в ангиогенез у па- циенток с тяжелым гестозом, говорят о том, что изменения экспрессии гена СЭФР могут быть вовлечены в патогенез развития тяжелого гестоза [53]. По данным нашего исследования, экспрессия СЭФР ил- люстрирует значительно большую распространенность процессов ангиогенеза при физиологической беременно- сти по сравнению с группами с невынашиванием. Пре- обладание площади экспрессии СЭФР в группе беремен- ных с невынашиванием, получавших лечение, направлен- ное на коррекцию нарушений гемостаза, над данным по- казателем в группе сравнения может говорить о положи- тельном влиянии проведенного лечения на процесс ан- гиогенеза в плацентарной ткани, что клинически реализу- ется в улучшении исходов беременности на фоне прове- денной терапии. Клиническая эффективность применения дипиридамола и надропарина уже на раннем сроке беременности под- тверждается снижением числа случаев самопроизвольного прерывания беременности, ЗВРП, увеличением частоты срочных родов. Данные ИГХ-исследования продемонстри- ровали положительное влияние проведенной терапии на процессы ангиогенеза, пролиферации и антикоагулянтной защиты в плаценарной ткани, что позволяет патогенетиче- ски обосновать целесообразность применения дипирида- мола и надропарина у беременных с тромбофилией и не- вынашиванием.

About the authors

E A Kornyushina

M S Zaynulina

I N Kostyuchek

M A Kleschev

References

Supplementary files