Pathological changes in ovarian tissue after exposure to high-energy

全文:

Л юбое хирургическое вмешательство сопровождается некрозом тканей в очаге воспаления, патологиче- ским белковым катаболизмом, массовой гибелью клеток и развитием токсических состояний [1]. Помимо некротических изменений оперативная травма ведет к глу- боким нейрососудистым расстройствам в яичниках и ги- бели части генеративных элементов. Возможно, это свя- зано с нарушением кровообращения и иннервации, воз- никшим как на фоне доброкачественной опухоли яичника, так и вследствие оперативного вмешательства [2, 3]. Пола- гают, что это приводит к эндогенной интоксикации в той или иной степени, обусловленной всасыванием продуктов распада травмированных тканей [4]. Капсула кисты яичника по патоморфологическим пара- метрам (соотношение клеточного состава и межклеточ- ного матрикса, выраженность сосудистого компонента) в отличие от жировой ткани, селезенки, печени, ткани мо- лочной железы является идеальной моделью самой яични- ковой ткани для оценки влияния высокочастотных энер- гий [5]. При одномоментной обработке капсулы кисты яичника высокочастотными энергиями при удалении доброкаче- ственных опухолей развивается ожог яичниковой ткани с развитием 4 зон гистологических (зона карбонизации или обугливания, зона губчатого некроза, зона компактного некроза, зона нарушения кровоснабжения) и порядка 4-5 морфобиохимических фаз течения некроза без пускового травмирующего агента. Толщина зон и интенсивность фаз развития в первую очередь зависит от силы и характера первичного травмирующего фактора [6]. Представленные выше материалы явились основой для проведения оценки травматичности применения аргоно- плазменной и биполярной энергий при лечении доброка- чественных опухолей яичников у пациенток репродуктив- ного возраста. Цель исследования - оценить травматичность аргоно- плазменной (АПК) и биполярной коагуляции (БПК) при использовании в качестве методов интраоперационного гемостаза у пациенток с доброкачественными опухолями яичников. Материал и методы В проспективное исследование были отобраны и включены 110 пациенток с доброкачественными опухо- лями яичников диаметром до 6 см, подвергшиеся опера- тивному лечению с применением БПК или АПК. Исследова- ние проведено на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР РУДН гинекологического отделения ГКБ №79 и гинекологиче- ского отделения стационара ФГБУ «Объединенная боль- ница с поликлиникой» УД Президента РФ. Критериями включения пациенток в исследование яви- лись: репродуктивный возраст (от 18 до 41 года); односторонние доброкачественные опухоли яични- ков (эндометриоидная киста, серозная цистаденома, зрелая тератома), верифицированные по данным ги- стологического исследования после оперативного лечения; размер опухоли или суммарный размер опухолей в од- ном яичнике не более 6 см. Критериями исключения явились: пациентки с доброкачественными опухолями яични- ков, ранее перенесшие оперативное вмешательство на яичниках, и сочетанной гинекологической патоло- гией; пациентки с пограничными и злокачественными опу- холями яичников. Все пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю (ос- новную) включены 60 пациенток, у которых в ходе опера- тивного вмешательства по поводу доброкачественной опу- холи яичников (односторонняя цистэктомия) была ис- пользована АПК (высокочастотный электрохирургиче- ский аппарат - коагулятор) с целью точечного гемостаза кровоточащих сосудов. Для проведения оптимальной коа- гуляции ложа опухолей яичника и удаленного биомате- риала из брюшной полости был использован стандартный режим коагуляции Precise APC (скорость потока аргона на данном режиме составила 0,2 л/мин; мощность энергии - 20 Вт; расстояние с которого производилась коагуляция, - 4-6 мм) [7, 8]. Во 2-ю группу (сравнения) были включены 50 пациенток, оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников (односторонняя цистэктомия) с использованием только биполярной контактной электрокоагуляции с мощ- ностью энергии 20 Вт. Данный вид энергии, наиболее при- меняемый в оперативной гинекологии, был выделен в каче- стве сравнения среди остальных в результате расширен- ного анализа с учетом его технических, физических и био- логических свойств при воздействии на ткани [9]. Критерием для прекращения коагуляции была полная остановка кровотечения из яичниковой ткани. После извлечения в контейнере биоматериала (капсулы кисты) из брюшной полости проводилась коагуляция не- большой зоны наружной поверхности капсулы кисты од- ним из видов энергий (АПК или БПК) на протяжении 5 с тем же видом энергии, что и коагуляция яичниковой ткани у данной пациентки при проведении цистэктомии. В последующем образцы ткани капсулы кисты подверга- лись патоморфологическому исследованию с целью оценки особенностей зоны некроза. Перед планируемым оперативным вмешательством всем пациенткам проводилось общеклиническое, эхографиче- ское, допплерометрическое, клинико-лабораторное обсле- дование. Из клинико-лабораторных методов использованы об- щеклинические - общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор, общий анализ мочи, мазки с шейки матки на онкоцитоло- гию, аспират из полости матки, мазки на флору из мочепо- ловых путей, госпитальный комплекс. Всем пациенткам перед оперативным вмешательством проводилась трансвагинальная 2D- и 3D-эхография с ан- гиографией на аппарате VOLUSON-730 Expert (GEKretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике с трансвагиналь- ным датчиком (3,3-10 МГц). По данным сканирования до операции определяли размеры опухоли и предварительно диагностировали ее характер - эндометриоидная киста, серозная гладкостенная цистаденома или дермоидная ки- ста. Применяемые эхографические и допплерометриче- ские критерии диагностики эндометриоидной кисты: фиксированное образование округлой формы к задней или боковой поверхности матки; практически стабильные размеры на протяжении двух менструальных циклов; стенка капсула кисты более 2-4 мм с эффектом двойного контура; внутренняя стенка капсулы кисты ровная; мелко- дисперсная эхогенная взвесь, иногда с более гиперэхоген- ными плотными включениями не более 5 мм (в зависимо- сти от длительности существования кисты); встречается до двух образований аналогичного строения в одном яич- нике; отсутствие периферического кровотока; отсутствие признака акустического эффекта [10]. Применяемые эхо- графические и допплерометрические критерии диагно- стики серозной гладкостенной цистаденомы: однокамер- ное гладкостенное образование с капсулой менее 2 мм и диаметром менее 5 см; однокамерное; папиллярные раз- растания не представлены; содержимое однородное анэхогенное; в большем проценте случаев смещаемое; пе- риферического кровотока нет. Применяемые эхографиче- ские и допплерометрические критерии диагностики дер- моидной кисты: однокамерное образование кистозно-со- лидного строения; толщина капсула более 3 мм, различная толщина на разных участках капсулы; гиперэхогенное аваскулярное содержимое образования с плотными включениями; периферического кровотока нет; симптом хвоста кометы [11]. При помощи программы VOCAL (Vir- tual Organ Computer-aided AnaLysis) определили объем яичниковой ткани, прилежащей к образованию, на доопе- рационном периоде и объем интактного яичника в руч- ном режиме (Manual). Подсчет антральных фолликулов выполняли с использованием программы Inversion mode. После выполнения расчетов объема яичника в программе визуализации VOCAL на экран выводилась автоматически рассчитанная гистограмма трехмерного изображения (Color Angio) с показателями кровотока: индексом васкуля- ризации (VI), отражающим процент кровеносных сосудов во всем объеме яичника; индексом кровотока (FI), характе- ризующим интенсивность перфузии в интраовариальных сосудах. В послеоперационном периоде помимо перечис- ленных показателей производилась оценка свободной жидкости в малом тазу через 72 ч после оперативного вме- шательства. Для статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа Statistica for Win- dows Relerase 10.0 компании StatSoft Inc. (США, 2013). До- стоверность различий параметрических данных оцени- вали по критерию Стьюдента. Результаты представлены в виде средних значений ±SD (М±SD). Различия между груп- пами считались достоверными при р<0,05. Гистологическое исследование удаленных макропрепа- ратов после коагуляции для оценки особенностей зоны некроза после использования разных видов энергий про- водилось на профессиональном микроскопе Axioscop 40 с возможностью измерения зон исследования при увеличе- нии 100, 200, 400, 1000 раз. Используемые окраски: гематоксилин-эозином и пикро- фуксином по Ван-Гизону. Результаты исследования Согласно поставленным задачам были обследованы 110 пациенток репродуктивного возраста с доброкаче- ственными опухолями яичников диаметром (суммарным диаметром опухолей) до 6 см и сохраненным овариальным резервом. Среди пациенток основной группы у 35 верифи- цирована при гистологическом исследовании эндомет- риоидная киста, 15 - серозная гладкостенная цистаденома, 10 - зрелая тератома. В группе сравнения: у 30 пациенток выявлена эндометриоидная киста, 12 - серозная цистаде- нома, 8 - зрелая тератома. Возраст обследованных женщин варьировал от 22 до 41 года. Наиболее частыми экстрагенитальными заболева- ниями в обеих группах больных были: инфекции детского возраста (70 и 71,1% в основной и группе сравнения соот- ветственно), заболевания органов дыхания - хронический тонзиллит, хронический необструктивный бронхит (15 и 15, 6% в основной и группе сравнения соответственно) и желудочно-кишечного тракта - преимущественно хрони- ческий поверхностный гастрит (10 и 8,9% в основной и группе сравнения соответственно). Сердечно-сосудистые заболевания, выявленные у пациенток, носили характер функциональных вегетососудистых нарушений. Эндо- кринных заболеваний и заболеваний кроветворных орга- нов у пациенток в обеих группах не отмечалось. Оператив- ные вмешательства (на органах брюшной полости) от- мечены у 12 (20%) пациентов в основной группе и 11 (22%) - в группе сравнения. Средний возраст менархе у пациенток основной группы практически не отличался от такового в группе сравнения (12,5±0,28 и 12,9±0,31, p>0,05). Достоверной взаимосвязи между возрастом менархе и развитием доброкачественных опухолей яичников выявлено не было. Из включенных в исследование 25 (41,7%) пациенток основной группы и 20 (40%) группы сравнения были с вторичным бесплодием, 6 (10%) и 8 (16%) женщин - с первичным бесплодием соответственно. При этом у 12 (20%) и 14 (28%) пациенток с вторичным бесплодием были искусственные аборты в анамнезе, 13 (21,7%) и 6 (12%) - своевременные роды. Из перенесенных гинекологических заболеваний у паци- енток основной группы и группы сравнения наиболее ча- сто отмечались воспалительные заболевания придатков матки - 33 (55%) и 28 (56%) соответственно, эктопии шейки матки были обнаружены и пролечены у 12 (20%) и 10 (20%) пациенток соответственно. Ранее 10 (16,7%) и 8 (16%) пациенток основной группы и группы сравнения соответственно были оперированы по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза; 15 (25%) и 10 (20%) паци- енток ранее получали гормональную терапию по поводу кист яичников на протяжении не более 3 мес, 5 (8,4%) и 4 (8%) из них отмечали частичный временный положи- тельный эффект (уменьшение болевого синдрома, умень- шение или отсутствие роста доброкачественной опухоли яичника) соответственно в основной группе и группе сравнения. В течение 6 мес до исследования ни одна паци- ентка не получала гормональной терапии, не была бере- менной и не кормила грудью. При бимануальном обследовании у 40 (66,7%) и 32 (64%) пациенток отмечали болезненность придатков на стороне доброкачественной опухоли яичника основной группы и группы сравнения. У 33 (55%) и 27 (54%) пациенток основной группы и группы сравнения соответственно ведущей жалобой при по- ступлении в клинику было бесплодие, а у 9 (15%) и 7 (14%) - болевой синдром, у 12 (20%) и 9 (18%) - нарушение менстру- ального цикла по типу альгоменореи. Периовуляторные боли были отмечены у 12 (20%) и 14 (28%) пациенток; нару- шение половой функции по типу диспареунии - у 30 (50%) и 27 (54%). При детальном опросе пациенток выявлены неко- торые особенности сопутствующих жалоб. Все сопутствую- щие жалобы были слабо или умеренно выраженными, не влияли на качество жизни и не являлись причиной, по кото- рой пациентка обратилась для проведения лечения. Характер жалоб у больных сравниваемых групп практи- чески не отличался. Несмотря на то что сопутствующие симптомы по длительности были гораздо более продолжи- тельными, чем бесплодие, они не являлись причиной ви- зита пациенток к врачу. Однако условно время их появле- ния можно считать началом заболевания. Длительность анамнеза заболевания определялась с момента появления первых жалоб и варьировала от 2,2 до 4,3 года. При этом до- стоверных отличий в длительности заболевания у пациен- ток рассматриваемых групп выявлено не было. В ходе исследования выявлены достоверные различия при патоморфологическом исследовании травматичности оперативного вмешательства у пациенток, получивших оперативное пособие с применением разных видов энер- гий. Полученные данные представлены в таблице. При АПК у пациенток с доброкачественными опухолями яичников толщина зоны карбонизации в 20 раз меньше (0,01±0,002 мм; p<0,05), чем при БПК (0,2±0,05 мм; p<0,05). При применении АПК зона губчатого некроза (0,3±0,05 мм; p<0,05) в 2 раза меньше, чем при БПК (0,6±0,05 мм; p<0,05). Зона компактного некроза при БПК более чем в 2,5 раза больше в сравнении с АПК и составила соответственно 1,6±0,1 мм (p<0,05) и 0,6±0,05 мм (p<0,05). Зона нарушения кровоснабжения (2±0,2 мм; p<0,05) более чем в 1,6 раза меньше в сравнении с биполярной (3,2±0,3 мм; p<0,05). Таким образом, зона коагуляционного некроза более чем в 2,6 раза меньше, чем при применении БПК. По данным, полученным при срочном патоморфологическом исследо- вании, зона нарушения кровоснабжения (зона тромбоза) при применении БПК более чем 1,6 раза больше, чем при Р Е П Р О Д У К Ц И Я патоморфологические изменения в тканях при использовании разных видов энергий Глубина зон некроза, мм Группы пациенток р 1-я, Апк (n=60) 2-я, бпк (n=50) Зона карбонизации 0,01±0,002 0,2±0,05 <0,05 Зона губчатого некроза 0,3±0,05 0,6±0,05 <0,05 Зона компактного некроза 0,6±0,05 1,6±0,1 <0,05 Зона нарушения кровоснабжения (острый тромбоз) 2±0,2 3,2±0,3 <0,05 АПК, что косвенно может свидетельствовать о скорости последующих репаративных процессов. Это свидетель- ствует о наличии дополнительной зоны разрушения яич- никовой ткани (возможно расширения зоны некроза) в последующем с развитием фибриноидного воспаления и склероза яичниковой ткани. Заключение Полученные данные свидетельствуют о том, что зона повреждения яичниковой ткани после применения АПК и БПК не ограничивается зоной коагуляционного некроза, а по межклеточному стромальному компоненту и, в большей степени, по сосудистому руслу продолжается за пределы некроза. Установлено, что толщина зоны коагуляционного некроза в 2,6 раза, а зоны экстракоагуляционного повреж- дения (зоны тромбоза) в 1,6 раза меньше в случае исполь- зования аргона. Проведенный анализ степени травматичности высоко- частотных энергий при воздействии на яичниковую ткань у пациенток с доброкачественными опухолями яичников на основе патоморфологического исследования показал, что АПК при оптимальном использовании протокола ме- нее травматична (агрессивна) по сравнению с биполярной электрокоагуляцией. Ее применение обладает меньшим по- вреждающим эффектом для яичниковой ткани, что яв- ляется важным преимуществом как в отношении инвазив- ности оперативного вмешательства, так и для сохранения овариального резерва. АПК при выполнении органосохраняющих операций на яичниках оптимально использовать у женщин репродук- тивного возраста.

作者简介

A Gasparov

Email: 5454444@mail.ru

E Dubinskaya

Email: eka-dubinskaya@yandex.ru

D Titov

Email: ginekologija@rambler.ru

A Lozovator

Email: ginekologija@rambler.ru

N Lapteva

Email: nvlapteva@gmail.com

参考

补充文件