Endogenous microbiota of the vagina. Diagnostics and principles of dysbiotic process' correction

Full Text

М икробиота влагалища, как и других биотопов чело- века, является многообразной - от бактерий и про- стейших до хламидий и вирусов. Она представлена не только конкретными микроорганизмами, но и целыми микробными сообществами, которые можно обнаружить и изучить только с помощью методов метагеномики. Не- смотря на современный уровень науки и более чем 100-летний период исследований, наши представления о микробиоте человека по-прежнему остаются рамочными. Системные проблемы ее изучения наглядно представлены на модели исследования микробиоты кишечника. Так, из 1200 известных обитателей кишечника человека только 12% выявляются одновременно с помощью молекулярных и культуральных методов. В то же время около 75% могут быть обнаружены исключительно по генетическому мар- керу SSU рибосомальной РНК, так как это преимуще- ственно некультивируемые микроорганизмы. Полученная таким путем информация свидетельствуют о том, что коли- чество обитающих в желудочно-кишечном тракте и других биотопах видов могут исчисляться тысячами. Однако моле- кулярно-биологические методы изучения микробиоты не должны вытеснить культуральные. Подробные фенотипи- ческие и молекулярно-генетические характеристики пред- ставителей микрофлоры человека необходимы для успеш- ного поиска новых пробиотиков [12]. Микрофлора влагалища изменяется в течение всей жизни (препубертатный период, репродуктивные годы и постменопауза), менструального цикла, а также ежесу- точно и ежечасно. Способность комменсальных микро- организмов предохранять регион от вторжения собствен- ной микрофлоры из других полостей и микрофлоры поло- вого партнера является уникальной. При этом окружение слизистых пребывает в постоянных изменениях, которые обусловлены гормонами, диетой, мочеиспусканием, дефе- кацией, менструацией, гигиеническими процедурами и ин- фекциями. Указанные обстоятельства существенно влияют на качество жизни женщины. Вариабильность и полиморфность микрофлоры влага- лища или эндогенной микробиоты влагалища приносят сомнение в правомочности традиционного названия «нор- мальная микрофлора» и вынуждают пересматривать основ- ную терминологию. С точки зрения здравого смысла, если говорить о микро- флоре влагалища или других полостей, то нельзя весь спектр микроорганизмов называть нормальной микро- флорой. Необходимо говорить прежде всего об эндоген- ной микрофлоре, или эндогенной микробиоте, или эндо- генном микробиоценозе. Как частный случай можно рас- сматривать урогенитальную эндогенную микрофлору или урогенитальную эндогенную микробиоту, которая обитает на определенном участке и составляет определенный био- топ. Если быть точнее, то биотоп - это участок среды оби- тания эндогенной микрофлоры, характеризующийся од- нородными условиями существования. Эндогенная микро- флора данного конкретного биотопа составляет его мик- робиоценоз, или микробиоту. Поэтому каждому биотопу соответствует свой микробиоценоз, или микробиота. Част- ным случаем в мочеполовой системе являются вагиналь- ный и уретральный биотопы. Эндогенную микрофлору, микробиоту, или эндогенный микробиоценоз (в данном случае вагинальную микро- биоту), можно подразделить на облигатную (резидентную, постоянную, индигенную, автохтонную) и факультативную (транзиторную, непостоянную, аллохтонную) [8, 11]. Обли- гатная, или резидентная, флора является постоянной и пре- тендует на название нормальной. Ее взаимоотношения с таблица 1. Эндогенная микробиота вагины [27, 42] микроорганизмы Частота обнаружения, %* условная патогенность Факультативные анаэробные бактерии Lactobacillus spp. 50-90/71-100 -- Staphylococcus spp. 0-65/62 + Corynebacterium spp. 0-60/30-40 + Atopobium spp. ? + Streptococcus spp. 10-59/30-40 + Enterococcus spp. 0-27 + Gardnerella vaginalis 17-43/6-60 + Enterobacteriaceae 6-15/5-30 + Ureaplasma spp. 0-54/6-7 + Mycoplasma hominis 2-15 + Облигатные анаэробные бактерии Peptostreptococcus spp. 14-28/80-88 + Lactobacillus spp. 29-60/5-30 -- Eubacterium spp. 0-36 + Bacteroides spp. 4-80/9-13 + Fusobacterium spp. 0-23/14-40 +/-- Veillonella spp. 9-29/11-14 +/-- Propionibacterium spp. 0-14/25 + Bifidobacterium spp. 5-15/12 -- Clostridium spp. 5-18/10-25 + Prevotella spp. 60 + Porphyromonas spp. 31 + Mobiluncus spp. 30-90 + Грибы рода Candida Грибы 13-16/15-20 + *Вариация частоты встречаемости связана с вариациями данных разных авторов. таблица 2. Основные эндогенные триггерные факторы формирования дисбиоза влагалища Эндогенные триггерные факторы Эндокринопатии и гормональные изменения при половом созревании, беременности, после родов и абортов Нарушение в системе общего и местного иммунитета Нарушение соотношения облигатной и факультативной микрофлоры (анаэробная экспрессия) за счет индукции лизогении в лактофлоре Снижение удельного веса Н2О2-продуцируемых лактобацилл вагинального секрета (снижение колонизационной резистентности лактобацилл) Желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с дисбиозом влагалища (не исключается влияние токсинов факультативной микрофлоры кишечника) Нарушение целостности и/или атрофия участков эпителия слизистой влагалища макроорганизмом формируются на одной из разновидно- стей симбиоза - мутуализме (от лат. mutuus - взаимный), который предполагает извлечение из совместного сосуще- ствования макро- и микроорганизма взаимных выгод. При этом микроорганизм живет в определенном биотопе, не причиняя вреда макроорганизму (отсутствие факторов па- тогенности) и при этом обеспечивает колонизационную резистентность в данном биотопе [2]. Колонизационная ре- зистентность определяется как совокупность механизмов, придающих индивидуальную и анатомическую стабиль- ность нормальной микрофлоре и предотвращающих засе- ление хозяина посторонними микроорганизмами, т.е. реа- лизуются ее микробоцидные и фунгицидные свойства [30]. Эндогенная микробиота вагины представлена в табл. 1. Критериями, которые позволяют отнести микроорганизм к облигатной (резидентной) микрофлоре, являются встре- чаемость почти у 100% популяции здоровых женщин и от- сутствие патогенности (условной патогенности). Из фа- культативных анаэробных бактерий таким условиям удов- летворяют Lactobacillus spp. У 30-60% женщин они могут сочетаться с облигатными анаэробными лактобациллами, еще у 12-15% - с Bifidobacterium spp., которые также яв- ляются облигатными анаэробными бактериями. Все остальные бактерии и грибы, а также не представлен- ные в таблице вирусы и простейшие (Trichomonas vagina- lis), целесообразно отнести к факультативной части ваги- нальной микробиоты. Эта группа микроорганизмов встре- чается в определенной части популяции женщин и обла- дает условной патогенностью. Облигатная микробиота обладает очень важным свой- ством - колонизационной резистентностью, механизмы которой следующие: блокирование рецепторов адгезии для посторонних микроорганизмов; конкуренция с последними за пищевые субстанции; стимуляция подвижности эпителия слизистых и про- цесса его обновления на поверхности ворсинок; таблица 3. Основные экзогенные триггерные факторы формирования дисбиоза влагалища Экзогенные триггерные факторы Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания (изменение рН влагалищной среды и ухудшение аффинности рецепторов к лактофлоре) Беспорядочные половые связи с большим числом сексуальных партнеров (воздействие спермы и смегмы на облигатную флору) Пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии Инородные тела во влагалище и матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочные средства и т.п., спермициды Воздействие различных химических и физических факторов (в том числе облучения) Стрессы, дефекты питания (белковое и витаминное голодание) Репродуктивно значимые инфекции (хламидии, микоплазмы, трихомонады и др.) продукция короткоцепочечных жирных кислот, переки- сей, бактериоцитов, лизоцима и других антимикробных субстанций; детоксикация ксенобиотиков (в том числе микробного происхождения) за счет их адсорбции или биотранс- формации; индукция иммунного ответа по отношению к патоген- ным микроорганизмам; продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности; косвенный (непрямой) антагонизм, или подавление персистентных характеристик аллохтонных микро- организмов [2, 11]. Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов про- исходит постоянное изменение микробиоты влагалищ- ного биотопа (табл. 2, 3). Изменение микробиоты влагалищного биотопа про- исходит в зависимости от возраста (табл. 4). Существует ряд факторов женского организма, которые контролируют и корригируют состав вагинальной микрофлоры. Наибо- лее неблагоприятным периодом в плане снижения каче- ства и количества облигатной бактериальной микрофлоры является препубертатный и постменопаузальный возраст. В эти периоды снижается количество гликогена, значение рН становится нейтральным и ухудшается рецепция лак- тофлоры к влагалищному эпителию, что, в свою очередь, приводит к преобладанию облигатных анаэробов. Веро- ятностной причиной происходящего может быть измене- ние уровня эстрогенов. Если говорить о причинах формирования дисбиотиче- ского процесса влагалища, то основными, на наш взгляд, могут быть следующие: изменение рН влагалищного содержимого (причины как эндогенные, так и экзогенные); рис. 1. влияние увеличения рн вагинальной среды на микро- биоту влагалища. рис. 2. индукция лизогении в лактофлоре. таблица 4. физиологическое состояние влагалища у здоровых женщин на протяжении жизни [11] возрастной период показатели беременность, новорожденность препубертатный постпубертатный постменопаузальный Уровень эстрогенов +++Высокий +Низкий +++Высокий +Низкий Значение рН Кислое Нейтральное Кислое Нейтральное Окислительно-восстановительный потенциал Повышен Снижен Повышен Снижен Содержание гликогена Очень высокое++++ Низкое+ Высокое+++ Низкое+ Облигатные анаэробы Не преобладают Преобладают Не преобладают Преобладают Общее количество бактерий Повышено ↑ Понижено ↓ Повышено ↑ Понижено ↓ Разнообразие микроорганизмов Повышено ↑ Понижено ↓ Повышено ↑ Понижено ↓ индукция лизогении в лактофлоре, приводящая к уни- чтожению пула облигатной лактофлоры и в результате этого - снижению колонизационной резистентности; нарушение в системе общего и местного иммунитета (не последнюю роль в этом случае может играть эндокрин- ный статус и половые инфекции). Механизм влияния изменения рН является наиболее по- казательным при формировании бактериального вагиноза (БВ) - дисбиоза влагалища с преобладанием анаэробной части факультативной микробиоты (рис. 1). Доказано, что адгезия вагинальных штаммов лактобацилл на эпителиаль- ных клетках связана с их фибронектинсвязывающей спо- собностью. Причем взаимодействие микроорганизмов с фибронектином специфично, наиболее эффективно при низких значениях рН (4,0) и зависит от времени инкуба- ции. Увеличение способности связывания фибронектина у вагинальных штаммов лактобацилл при низких значениях рН может играть роль в поддержании экологического ба- ланса вагинального биотопа. Важно, что благодаря утили- зации гликогена лактобациллы сами поддерживают не- обходимый уровень рН [5]. Немаловажное значение при этом имеет уровень эстро- генов, определяющий количество гликогена и плотность рецепторов на эпителиальных клетках к лактофлоре. Сдвиг рН влагалищного содержимого в щелочную сторону (>4,5), происходящий вследствие воздействия различных экзо- генных и эндогенных факторов, является неблагопри- ятным фактором для жизнедеятельности нормальной аци- дофильной микрофлоры и приводит к размножению ана- эробных бактерий. Вероятно, это происходит по причине снижения адгезивной способности лактобацилл из-за сни- жения аффинитета и количества их рецепторов на ваги- нальном эпителии [2]. Усиление ощелачивания вагиналь- ной среды происходит дополнительно за счет метабо- лизма самих анаэробов под воздействием микробных де- карбоксилаз и образования биогенных диаминов (кадаве- рина, путресцина и других продуктов). При этом создаются благоприятные условия для размножения таких представи- телей факультативной части микробиоты, как некоторые энтеробактерии, бактерии из рода Mycoplasma и рода Urea- plasma. Специфика метаболизма некоторых бактерий обусловли- вает характерные проявления данного дисбиотического про- цесса и появление ряда осложнений. Например, у бактерои- дов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2. Последняя, в свою очередь, активирует про- дукцию простагландинов путем освобождения арахидоно- вой кислоты из ее эфирной формы. У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хориоамниотическую мембрану, приводя ее к разрыву. Нару- шение целостности хориоамниотической оболочки в сово- купности с увеличением концентраций простагландинов в амниотической жидкости инициируют преждевременные роды. Органические кислоты, продуцируемые грамотрица- тельными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus (в частности, янтарная кислота), ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в вы- делениях из влагалища при БВ. G. vaginalis могут продуциро- вать токсические биопродукты, к которым относятся муколи- тические ферменты и гемолизин. Гемолизин является также лейкотоксическим фактором, вызывающим структурные и функциональные нарушения лейкоцитов в виде их разбуха- ния и снижения направленного лейкотаксиса. Воздействуя на эритроциты, гемолизин также вызывает образование много- численных пор в эритроцитарной мембране. Одной из при- чин супрессии лейкоцитов является сукцинат как продукт ме- таболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах женщин с БВ. Сукцинат ингибирует хемотаксическую способность лей- коцитов и их фагоцитарную способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются си- нергистическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов [5, 10, 11]. Совсем новым является объяснение снижения количе- ства лактофлоры влагалища за счет индукции лизогении (рис. 2) [9, 34]. рис. 3. Действие гормонов и вегетативных нервных стимулов на адаптивную иммунную систему [28]. риc. 4. Частота формирования бв у больных с хламидийной ин- фекцией с различными вариантами положительных лаборатор- ных тестов, %. В результате проведенных исследований авторы пока- зали высокую степень видовой и внутривидовой гомоген- ности индивидуальных популяций влагалищных лактоба- цилл. Кроме того, с помощью ПЦР-системы были обнару- жены лизогенные изоляты лактобактерий. Детекция сво- бодной фаговой частицы после митомициновой индукции лизогенных культур может говорить в пользу гипотезы о роли фаговой инфекции в развитии БВ и других разновид- ностей дисбиотического процесса [9, 34]. Влияние иммунного статуса, эндокринных факторов, а также некоторых экзогенных половых инфекций и их со- четания на формирование дисбиоза влагалища было пред- ставлено в целой серии научных работ. Здоровье репродук- тивного тракта женщины зависит от сложных механизмов регуляции и кооперации эпителия слизистой оболочки по- ловых путей, местной микрофлоры, клеток иммунной си- стемы и продуцируемых ими биологически активных ве- ществ и гормональной регуляции. При этом важнейшая роль отводится эндокринным влияниям, которые являются чаще всего опосредованным путем воздействия на систему иммунитета. Стимулирующее и ингибирующее действие гормонов и вегетативных нервных стимулов на адаптивную иммунную систему представлено на рис. 3 [28]. Доказано, что влияние на иммунную систему женских половых путей оказывают стероидные гормоны. Так, группа антипротеаз, которая представлена секреторным ингибитором лейкоцитарных протеаз (secretory leukocyte protease inhibitor, SLPI) и элафином (elafin), а также уровень b-defensins зависимы от эстрогенов и прогестерона, эф- фект которых не однонаправленный в разные фазы мен- струального цикла [13, 39]. Подготавливая репродуктивный тракт к беременности, эстрогены и прогестерон перестраивают иммунную си- стему в фаллопиевых трубах, матке, цервикальном канале и влагалище. Эпителиальные клетки этих органов, подвер- женные гормональной регуляции, играют решающую роль в межклеточной коммуникации и секретируют иммуногло- булины (Ig)A и IgG в просвет репродуктивного тракта. Эпи- телий матки и труб экспрессирует рецепторы TLR1, влияя на адгезию патогенных бактерий, вирусов и грибов. В неко- торых работах показано, что успешное внедрение одного патогенного микроорганизма открывает путь для после- дующей инфекции. При этом, чем сильнее микроорганизм подавляет эффект TLR, тем активнее его распространение [39]. Резистентность влагалища к инфекции во многом определяется насыщенностью организма эстрогенами, ко- торые стимулируют пролиферацию многослойного плос- кого эпителия и повышают продукцию гликогена в поверх- ностных клетках. Поэтому наиболее значимое угнетение резидентной флоры наблюдается при дисфункции яични- ков, менее существенное - при гиперпролактинемии и из- менении уровня гормонов гипофиза [6]. Большой интерес представляют работы, выполненные на экспериментальных животных с удаленными яичниками. Показано значительное различие в микрофлоре между здо- ровыми крысами и крысами с овариоэктомией. У послед- них микрофлора характеризовалась меньшей числен- ностью бактерий, отсутствием анаэробов, меньшим коли- чеством стрептококков и энтерококков. Однако Clostridium perfringens, Bacteroides, Staphylococcus epidermidis и S. aureus были обнаружены в больших количествах. Назначение только одного эстрадиола привело к восстановлению лак- тобациллярной флоры [33]. В опытах на обезьянах с гистерэктомией, получавших лечение эстрогенами, была показана невосприимчивость их к инфекции обезьяньего вируса иммунодефицита. В то же время животные, которых лечили прогестероном, как и те, которых не лечили совсем (контрольные), оказались высоко восприимчивыми к зара- жению. Гормональному влиянию подвержены не только местные иммунные факторы женских половых путей и облигатная эндогенная микрофлора, но и некоторые экзогенные пато- гены, например Chlamydia trachomatis. Доказано, что гор- мональный фон во время внедрения патогенов может иметь протективный эффект. Была исследована экспрессия генов хламидии и тип включений в ткани (стадия разви- тия). Обнаружена зависимость проявления инфекции от доминирования эстрогенов. Была изучена перестройка ге- нов хламидии под влиянием эстрогенов и прогестерона. Оба гормона приводили к значительному сдвигу в экспрес- сии генов самих хламидий (25% транскриптом). Эстрадиол оказывал регуляцию на 151 ген, включенный в липидный и нуклеотидный метаболизм. Важно то, что эстрадиол регу- лировал 6 генов (omcB, trpB, cydA, cydB, pyk и yggV), что предполагает стрессорный ответ, аналогичный ответу при образовании аберрантных форм хламидий. Авторы также наблюдали морфологические изменения, характерные для персистенции хламидий. Прогестерон оказывал регуля- цию энергетического метаболизма патогенов. Полученные данные помогают понять причину персистенции хлами- дий в тканях и неудачу антибиотикотерапии [31]. С другой стороны, экзогенная хламидийная инфекция проявлялась хроническим воспалительным процессом в придатках матки, который, в свою очередь, сопровождался наруше- нием яичникового ответа на гонадотропную стимуляцию и недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла на фоне абсолютной и относительной гиперэстро- генемии, а также возникала транзиторная гиперпролакти- немия. Бесплодие у больных хламидиозом обусловлено не только локальными воспалительными изменениями при- датков матки, но и дисфункцией гипофизарно-яичниковой и гипофизарно-тиреоидной системы в сочетании с повы- шением содержания кортизола и тестостерона сыворотки крови. Представленный материал является свидетельством до- статочно сложного взаимоотношения эндокринной и им- мунной системы как эндогенных факторов, изменяющих рис. 5. выявляемость наиболее значимых лабораторных тестов у пациенток с вагинозом и вагинитами. рис. 6. разновидности дисбиотического процесса во влагалище [26]. микробиоту влагалища вплоть до формирования дисбио- тического процесса [14]. Возбудители половых инфекций как разновидность экзогенных факторов могут также вли- ять на влагалищный микробиоценоз, вероятнее всего, как непосредственно, так и опосредованно через указанные эндокринно-иммунные механизмы. На примере хламидий- ной инфекции показано непосредственное влияние гор- монов и цитокинов на бактериальную клетку (в том числе на ее геном), приводящее к персистенции хламидий с об- разованием аберрантных форм [20-22]. Подтверждением влияния патогенов на формирование дисбиоза влагалища являются исследования, в которых до- казана более частая выявляемость хламидий, микоплазм (M. hominis) в количестве 104 ЕИЦ/мл и выше, уреаплазм в той же обсемененности и трихомонад в группе женщин с БВ [23, 24, 32, 36-38, 40]. Следует отметить, что при хламидийной инфекции на формирование вагиноза влияет наличие самого патогена во влагалище и/или эндоцервиксе (рис. 4) [23, 24]. При более глубоком анализе вагиноза при разных поло- вых инфекциях было показано (рис. 5), что в случае вы- явления в половых путях M. hominis диагностировался «классический» (безлейкоцитарный) его вариант, в случае обнаружения уреаплазм, трихомонад и хламидий (в виде моно- или микстинфекции) вагиноз сопровождался повы- шенным количеством лейкоцитов в мазке, как при ваги- ните (от 10 до 30 в поле зрения) [10, 15, 23, 24, 35]. Что же мы все-таки вкладываем в понятие «дисбиоз» или «дисбактериоз» влагалища либо другого биотопа? Это прежде всего крайний вариант нарушения соотношения облигатной и факультативной микробиоты или вариант смешанной эндогенной, или аутоинфекции. Под дисбакте- риозом необходимо понимать стойкие количественные и качественные изменения в составе бактериальной микро- флоры, обусловленные нарушением микроэкологии био- топа в результате дефекта механизмов адаптации, защит- ных и компенсаторных реакций; большое значение в воз- никновении аутоинфекционных процессов принадлежит снижению резистентности организма - возникновение иммунодефицитов (Н.А.Гавришева, Т.В.Антонова, 2006). На наш взгляд, понятие «дисбиоз» намного шире, чем «дисбактериоз». Дисбактериоз характеризует нарушение ка- чественного и количественного состава бактериальной микрофлоры. Дисбиоз включает нарушения, касающиеся не только бактериальной микрофлоры, но и других представи- телей микробиоценоза (грибов, вирусов, простейших). Принципиально можно выделить несколько основных вариантов дисбактериоза влагалища (рис. 6): анаэробный дисбактериоз (дисбиоз) или БВ, когда преобла- дают анаэробные факультативные условно-патогенные бак- терии над облигатной бактериальной микрофлорой; аэробный дисбактериоз (дисбиоз), когда преобладают аэробные факультативные условно-патогенные бактерии над облигатной бактериальной микрофлорой; смешанный (анаэробно-аэробный) дисбактериоз или дисбиоз, когда в одинаковой степени преобладают аэроб- ные и анаэробные факультативные условно-патогенные бактерии над облигатной бактериальной микрофлорой. Во всех трех случаях доля облигатной бактериальной микрофлоры меньше 80%, а количество грибов рода Can- dida в норме (<104 КОЕ). Отдельными разновидностями дисбиоза влагалища яв- ляются варианты, когда имеет место усиленное накопление грибов рода Candida (>104 КОЕ) при нормальном количе- стве облигатной бактериальной микрофлоры, а также при снижении облигатной бактериальной микрофлоры и пре- обладании факультативной: грибковый дисбиоз - преобладание грибов рода Candida на фоне достаточного количества облигатной бактери- альной микрофлоры; грибково-бактериальный дисбиоз - преобладание гри- бов рода Candida на фоне уменьшения (<80%) облигат- ной бактериальной микрофлоры. Возможны разновидности: грибково-анаэробный дисбиоз - накопление грибов рода Candida (>104 КОЕ) и преобладание анаэробной бактериальной микрофлоры; грибково-аэробный дисбиоз - накопление грибов рода Candida (>104 КОЕ) и преобладание аэробной бактери- альной микрофлоры; грибково-анаэробно-аэробный дисбиоз - накопление грибов рода Candida (>104 КОЕ) и преобладание (>20%) факультативной аэробной и анаэробной бактериальной микрофлоры над облигатной, причем имеет место пре- обладание в одинаковой степени обеих групп бактерий. При анаэробном дисбактериозе или дисбиозе (БВ) из факультативной части эндогенной микробиоты преобла- дает в первую очередь G. vaginalis - самый известный участ- ник из состава полимикробной флоры БВ-ассоциирован- ных микроорганизмов. Здесь могут присутствовать также Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Peptostreptococcus species, Bacteroides species, Prevotella species, Mobiluncus spe- cies, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, M. hominis. Этот спи- сок недавно пополнился: Atopobium vaginae, Mycoplasma ge- nitalium, Leptotrichia и Megasphaera species, неидентифици- рованными видами Clostridium. Среди «новобранцев» все, кроме микоплазмы, строгие анаэробы [12, 27]. Примерно в 84% случаев БВ сочетается с дисбактериозом кишечника таблица 5. характерная патология органов мочеполовой системы при репродуктивно значимых половых инфекциях у женщин [20-22] патоген характерные воспалительные очаги в органах мочеполовой системы Осложнения C. trachomatis Уретрит, цистит, цервицит, эндометрит, сальпингит, проктит, периаппендицит, бартолинит, перигепатит, конъюнктивит, венерическая лимфогранулема Бесплодие, эктопическая беременность, хронические абдоминальные боли, реактивный артрит, поражение гениталий и желудочно-кишечного тракта, осложнения при маточной беременности, синдром Фитц-Хью-Куртиса M. hominis Уретрит, цервицит, вагинит, сальпингоофорит, эндометрит, пиелонефрит (острый), цистит Осложнения при маточной беременности, реактивный артрит U. species Уретрит, цистит, вагинит, сальпингоофорит, мочекаменная болезнь, эндометрит (?), цервицит Осложнения при маточной беременности, реактивный артрит M. genitalium Уретрит, цервицит, эндометрит, сальпингит Осложнения при маточной беременности, реактивный артрит T. vaginalis Уретрит, вагинит, вульвит, вестибулит, эндоцервицит, эндометрит, бартолинит Осложнения при маточной беременности N. gonorrhoeae Уретрит, вагинит, вульвит, вестибулит, эндометрит, бартолинит, сальпингоофорит, цервицит, проктит Бесплодие, осложнения при маточной беременности, гнойные тубоовариальные процессы (микстинфекция), пельвиоперитонит, поли- и моноартралгии, высыпания на коже и тендосиновит [11]. В этом случае вагиноз, вероятнее всего, является про- явлением системного дисбиотического процесса не только в мочеполовой системе при воздействии каких-либо экзо- генных и эндогенных факторов, нарушающих эндогенную микрофлору в разных полостях макроорганизма. В этом случае при подтверждении преобладания анаэробов в его различных биотопах данное нарушение в глобальном смысле можно назвать анаэробиозом и расценивать как один из вариантов эндогенной инфекции с формирова- нием дисбиотических очагов не только в мочеполовой, но и пищеварительной системе. Дисбиоз влагалища (как и дисбиоз в других полостных органах), на наш взгляд, можно подразделить в зависимо- сти от клинических проявлений на следующие разновид- ности: компенсированный - когда лабораторными тестами мы констатируем нарушение микробиоценоза, однако кли- нические проявления при этом отсутствуют или они об- условлены усиленным накоплением продуктов жизне- деятельности бактерий (амины анаэробов при БВ). В этом случае воспалительные очаги отсутствуют во всех органах и системах (в том числе вагинит). Однако могут быть транзиторные бактериемия и антигенемия с соот- ветствующими эффектами на органы и ткани [1, 19]. Это можно расценивать как первый или начальный этап формирования эндогенной инфекции; декомпенсированный: а) с местными (негенерализованными) инфекционно-вос- палительными проявлениями в пределах органа и си- стемы (в данном случае урогенитального тракта), в кото- ром сформирован дисбиотический процесс. При этом преобладает восходящий (каналикулярный) путь рас- пространения патогенов; б) с системными (генерализованными) инфекционно-вос- палительными проявлениями - когда благодаря лимфо- генно-гематогенному распространению патогенов фор- мируются воспалительные очаги в других органах (вне урогенитального тракта). Таким образом, если говорить о дисбактериозе, то не- обходимо иметь в виду исключительно эндогенные бак- териальные инфекции. К ним относятся неспецифиче- ские инфекционно-воспалительные заболевания, вызы- ваемые комменсальной аутофлорой, которая при опре- деленных условиях проявляет свой патогенный потен- циал либо в местах своего естественного обитания (уро- генитальный тракт), либо в других органах при инфици- ровании внутренней среды макроорганизма, что сопро- вождается нарушением его гомеостаза с развитием вос- палительной реакции локального и/или системного ха- рактера [4]. Этапность формирования эндогенной инфекции (на примере бактериальной) представлена на рис. 7. На начальном этапе под влиянием эндогенных или экзо- генных триггерных факторов формируется дисбиотиче- ский процесс, который сопровождается снижением колирис. 7. нарушение вагинальной микробиоты у женщин и его послед- ствия. чества облигатной микробиоты и может ограничиваться бактериемией и антигенемией, связанными с чрезмерным (пороговым) накоплением факультативной условно-пато- генной эндогенной бактериальной микрофлоры. При этом могут иметь место иммунопатологический и антиапоптозный эффекты, а также хромосомные аберра- ции, связанные с некоторыми представителями факульта- тивной микробиоты (в частности, с микоплазмами), при- водящие к формированию аутоиммунных реакций, опухо- левой трансформации и присоединению вторичной ин- фекции [1, 19]. На следующем этапе может присоединиться воспали- тельный процесс в органах мочеполовой системы (вари- ант местной негенерализованной эндогенной инфекции) с нарушением функции этих органов. При распростране- нии патогенов за пределами мочеполовой системы и фор- мировании воспалительных очагов в органах других си- стем имеет место генерализованная эндогенная инфекция. При этом могут отсутствовать размножение бактерий в крови, иметь место транзиторная бактериемия и антигене- мия, а также отсутствовать другие клинико-лабораторные признаки сепсиса [25]. Однако при выраженном ослабле- нии иммунорезистентности могут формироваться септи- цемия и септикопиемия со всеми их проявлениями и по- следствиями. При инфицировании возбудителями инфекций, переда- ваемых половым путем, и формировании при их участии дисбиотического процесса возникновение и локализация воспалительных очагов в мочеполовой системе будет зави- сеть от разновидности возбудителя и его тропности к опре- деленным тканям. При этом в возникновении воспалитель- ных очагов и разных осложнений могут участвовать пред- ставители «модифицированной» факультативной эндоген- ной микробиоты. Характерные для той или иной экзоген- ной половой инфекции воспалительные очаги и осложне- ния представлены в табл. 5 [20-22]. Из осложнений в первую очередь обращает внимание нарушение фертильности в виде трубно-перитонеальной, эндокринной и маточной его форм. Трубно-перитонеаль- ное бесплодие формируется за счет органического или рис. 8. сравнительный анализ пцр и бактериологического иссле- дования [5]. функционального нарушения проходимости маточных труб из-за воспалительного процесса. Эндокринное бесплодие - за счет овуляторных наруше- ний и нарушений желтого тела, которые бывают при вос- палительном процессе в яичниках. Маточное бесплодие - за счет нарушения созревания эндометрия при воспали- тельном процессе в матке. Нередко случаются эктопиче- ская беременность и осложнения при маточной беремен- ности в виде привычного невынашивания плода (13-25%), преждевременного разрыва плодного пузыря, преждевре- менных родов, послеродового эндометрита, хориоамнио- нита и плацентита, внутриутробного инфицирования плода (8-12%) и внутриутробной гибели плода. Бывают от указанных микстинфекций хронические абдоминальные боли, синдром Фитц-Хью-Куртиса, реактивный артрит и неудачные попытки экстракорпорального оплодотворе- ния [20-22]. При хронизации экзогенной половой инфекции (при- мерно через 6 мес после инфицирования независимо от наличия или отсутствия терапии) такие патогены, как C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex 1 и 2-го типа, Papillomavirus и другие наряду с M. hominis, U. species и грибами рода Candida, могут нахо- диться в составе факультативной влагалищной условно-па- тогенной микробиоты вагинального биотопа со всеми осо- бенностями их влияния на местный микробиоценоз. При этом чаще всего (особенно после лечения) хламидийная, герпетическая и папилломавирусная инфекции бывают в латентной форме, а трихомонадная, нейссериальная и ми- коплазменная (M. genitalium) - в виде носительства. При снижении иммунорезистентности всегда имеется потен- циальная вероятность их активации. В этом случае они ве- дут себя как эндогенные инфекции со всем разнообразием их влияния на микрофлору влагалища. В пользу данного аргумента свидетельствует пожизненная персистенция (латенция, сочетающаяся с периодами манифестации) облигатных внутриклеточных паразитов (вирусов и хла- мидий) в макроорганизме при их постоянном или транзи- торном (заброс во влагалище из матки и маточных труб при менструациях) присутствии во влагалище в составе факультативной части вагинального биотопа. Таким образом, эндогенная микрофлора влагалища - это динамическая биосистема, которая находится в посто- янном равновесии с макроорганизмом и подвергается из- менениям под влиянием эндогенных и экзогенных факто- ров. При значительном нарушении соотношения облигат- ной и факультативной ее составляющих возникают пред- посылки для возникновения эндогенной инфекции со всем многообразием ее клинических проявлений. Благодаря введению молекулярно-генетических методов диагностика разновидностей дисбиоза влагалища не вызы- вает больших затруднений. Был проведен сравнительный анализ эффективности идентификации анаэробов с помо- щью ПЦР и традиционного бактериологического посева (рис. 8), доказана намного большая эффективность метода молекулярной биологии. На сегодня создана технология «Фемофлор-16», основан- ная на использовании ПЦР в режиме реального времени (PCR real-time). Эта технология позволяет дать самую пол- ную количественную и качественную характеристику нор- мальной и условно-патогенной флоры урогенитального тракта у женщин. Фемофлор позволяет проводить исследо- вание труднокультивируемых анаэробных микроорганиз- мов и при этом обладает высокой чувствительностью (97%) и специфичностью (97%). Молекулярно-генетический ме- тод ПЦР в режиме реального времени (Фемофлор-16) од- номоментно идентифицирует до 25 труднокультивируе- мых микроорганизмов до вида и определяет их количе- ственное содержание, поэтому может быть использован как альтернативный бактериологическому методу в иссле- довании условно-патогенных микроорганизмов для ран- ней диагностики инфекционного процесса во влагалище. Основной областью (основные показания) применения данной медицинской технологии является оценка каче- ственного и количественного состава микроорганизмов, составляющих микробиоценоз влагалища у женщин ре- продуктивного возраста, в том числе при беременности, а именно: определение этиологической причины дисбиотиче- ского состояния (что делает возможным осуществление направленной этиотропной терапии); определение степени выраженности дисбиотических нарушений (в результате чего становится возможной ин- дивидуализация объема терапии); оценка эффективности проводимой терапии и результа- тов лечения; мониторинг восстановления нормальной микрофлоры влагалища [26]. Еще одной альтернативной методологией детекции со- стояния микроэкологии при разных дисбиотических про- цессах являются методы хромато-масс-спектрометрии и газожидкостной хроматографии. По мнению разработчи- ков этой методологии [16-18], а также специалистов, при- меняющих ее для оценки состояния микрофлоры слизи- стых оболочек [7, 29], она весьма эффективна. С помощью этих методов, позволяющих одновременно идентифици- ровать практически неограниченное количество разных микроорганизмов, удалось количественно оценить состав нормальной микрофлоры женщины и установить соотно- шение анаэробных и аэробных бактерий во влагалищных выделениях. Однако до настоящего времени, к сожалению, хромато- масс-спектрометрия и газожидкостная хроматография применяются лишь для научных исследований и не включены в перечень методов обследования пациентов с БВ и другими дисбиотическими процессами. Дополнительно диагностику экзогенной половой ин- фекции (хламидийной, микоплазменной, трихомонадной, нейссериальной) целесообразно проводить с помощью со- временных диагностических подходов [21, 41]. Исходя из указанных разновидностей дисбиотического процесса и механизмов их формирования, можно предста- вить следующие принципы коррекции эндоинфекции: ликвидация воспалительных очагов в органах мочепо- ловой системы и других системах и связанных с ними осложнений; устранение дисбиотического процесса как источника бактериемии и антигенемии и первопричины всех вос- палительных очагов. При лечении воспалительных очагов необходимо при- менять общеизвестный комплекс, включающий этиотроп- ную антибиотикотерапию, энзимотерапию (потенцирова- ние антибиотиков), применение органопротекторов, им- муномодулирующую, симптоматическую, психотерапию, использование эубиотиков (коррекция кишечной микро- флоры после окончания приема антибиотиков), противо- спаечную, противовоспалительную медикаментозную и физиотерапию. Для успешной и устойчивой коррекции дисбиотиче- ского процесса необходимы: устранение экзогенных и эндогенных причинных фак- торов формирования дисбиотического процесса, при этом очень важными являются диагностика и лечение иммунно-эндокринных нарушений, если они имеются и участвуют в формировании дисбиоза; создание опти- мальной рН среды; коррекция эндогенной микробиоты (необходимо про- водить в зависимости от характера дисбиотического процесса), которая предполагает устранение избыточ- ного количества факультативной эндогенной микро- биоты с учетом ее разнообразия. Целесообразно приме- нение: а) антибактериальных средств, воздействующих на ана- эробную флору (пенициллины, цефалоспорины, карба- пенемы, хлорамфеникол, клиндамицин, метронидазол, тайгециклин - класс глицилциклинов, фторхинолоны) и аэробов (макролиды: пенициллины); б) антимикотических средств; в) антипротозойных препаратов); г) бактериофагов; пре- и пробиотики - для усиления облигатной микро- флоры и создания буфера, сдерживающего факультатив- ную составляющую эндогенной микробиоты вагиналь- ного биотопа. При этом возможны два варианта «модификации» фа- культативной микробиоты - в виде санации от отдельных ее представителей и уменьшения их количества, которое позволит достичь стойкого равновесия с облигатной мик- рофлорой. Санация от некоторых микроорганизмов яв- ляется желательной из-за возможности негативного их воздействия на вагинальную микробиоту в будущем с воз- никновением дисбиотического процесса и воспалитель- ных очагов, а также осложнений, с ними связанных. Это прежде всего N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium. При выраженной устойчивости указанных патогенов к анти- бактериальным препаратам и невозможности их санации первостепенное значение имеет тактика сдерживания или минимизация их количества с целью создания стойкого равновесия с облигатной микрофлорой [20-22]. Особенно она оправдана в отношении других представителей фа- культативной части влагалищной микробиоты: G. vaginalis, Enterococcus spp., Ureaplasma spp., M. hominis, Bacteroides spp., Atopobium spp. и т.д. При проведении антибактериальной терапии важно ис- пользовать препараты с минимальной токсичностью, на- пример, азитромицин. Азитромицин - бактериостатический антибиотик широ- кого спектра действия из группы макролидов-азалидов. Обладает широким спектром антимикробного действия. Механизм действия азитромицина связан с подавлением синтеза белка микробной клетки. Связываясь с 50S-субъ- единицей рибосомы, угнетает пептидтранслоказу на ста- дии трансляции и подавляет синтез белка, замедляя рост и размножение бактерий. В высоких концентрациях оказы- вает бактерицидное действие. Обладает активностью в отношении ряда грамположи- тельных, грамотрицательных, анаэробных, внутриклеточ- ных и других микроорганизмов. Спектр действия включает грамположительные (S. aureus, S. epidermidis, S. agalactiae, pneumoniae, S. pyogenes, стрептококки групп C, F, G, S. viri- dans), кроме устойчивых к эритромицину, и грамотрица- тельные (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bor- detella pertussis, B. parapertussis, Campylobacter jejuni, Legio- nella pneumophila, N. gonorrhoeae, G. vaginalis) микроорга- низмы, анаэробы (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, C. perfringens), хламидии (C. trachomatis, Chlamy- dia pneumoniae), микобактерии, микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), спиро- хеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi). Азитромицин устойчив в кислой среде, липофилен, при пероральном приеме быстро всасывается из желудочно- кишечного тракта. После однократного приема внутрь 500 мг биодоступность - 37% (эффект первого прохожде- ния). Стабильный уровень в плазме достигается через 5-7 дней. Легко проходит гистогематические барьеры и посту- пает в ткани. Транспортируется также фагоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами к месту ин- фекции, где высвобождается в присутствии бактерий. Прони- кает через мембраны клеток (эффективен при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями). Концентра- ции в тканях и клетках в 10-50 раз выше, чем в плазме, а в очаге инфекции - на 24-34% больше, чем в здоровых тканях. Высокий уровень (антибактериальный) сохраняется в тканях в течение 5-7 дней после последнего введения. Вывод Таким образом, разные варианты дисбиоза влагалища можно рассматривать как начальный этап эндогенной ин- фекции, требующий к себе пристального внимания из-за возможности формирования воспалительных очагов и ре- продуктивных осложнений.

About the authors

S V Rishchuk

N A Tatarova

Email: nina-tatarova@yandex.ru

M S Airapetyan

References

Supplementary files