Vaginal atrophy in obstetrician-gynecologist practice

Full Text

Введение Вагинальная атрофия (ВА) часто недооценивается в рутинной практике акушера-гинеколога. Специалисты не- редко оставляют без должного внимания проявления ги- поэстрогении у молодых женщин, ожидают активных жа- лоб со стороны пациенток либо настроены на выявление ВА исключительно у пациенток в постменопаузе. Вагиналь- ная или урогенитальная атрофия проявляется сухостью и истончением вагинального эпителия и может возникнуть у женщин любого возраста при временном или постоянном дефиците эстрогенов, например в период лактационной аменореи, а также при применении антиэстрогенных пре- паратов [1]. По разным оценкам, ВА встречается у 50-60% женщин в постменопаузе, причем из-за того, что ее симп- томы часто недооцениваются, не исключено, что реальная частота ВА гораздо выше [1, 2]. Многие женщины репродук- тивного возраста или пациентки в раннем периоде мено- паузального перехода могут также ощущать симптомы раз- вивающейся ВА [3]. Поскольку ВА прогрессирует по мере увеличения периода дефицита эстрогенов, знание особен- ностей проблемы, своевременная диагностика и начало лечения очень важны, прежде всего, для профилактики ре- цидивирующей инфекции мочевыводящих путей и под- держания качества жизни женщин. Симптомы урогенитальной атрофии разнообразны: су- хость, ощущения жжения, раздражения во влагалище, а также снижение увлажненности влагалища во время кои- туса, диспареуния, посткоитальные кровяные выделения из влагалища или вульвы, трещины вульвы, а также симптомы, связанные с мочеиспусканием (учащенное мочеиспуска- ние, уретральный дискомфорт, дизурия, гематурия). При присоединении инфекции на фоне ВА возможны выделе- ния из влагалища с неприятным запахом. Как отмечает профессор В.Е.Балан, урогенитальные рас- стройства (УГР) - это второй по частоте «маркер» наступ- ления климактерия и показание к назначению гормоноте- рапии [1]. В раннем периоде менопаузального перехода па- циентки могут отмечать небольшое снижение увлажненно- сти влагалища при коитусе, что считается первым призна- ком недостаточного влияния эстрогенов на вагинальный эпителий [1-3]. Когда дефицит эстрогенов становится хро- ническим, у женщин появляются другие симптомы, напри- мер постоянное ощущение сухости во влагалище, зуд или дизурия [1]. Распространенность ВА оценена в нескольких исследованиях по такому частому симптому, как сухость во влагалище. Показано, что сухость выявляется у 3% женщин репродуктивного возраста, у 4% - в периоде менопаузаль- ного перехода, у 21% - в поздней стадии менопаузального перехода и у 47% - через 3 года после менопаузы [4]. Проблема своевременной диагностики ВА заключается в том, что до 70% женщин не предъявляют активных жалоб (рис. 1), в связи с чем гинекологу или урологу важно вла- деть навыками активного выявления симптомов. Женщины с ВА могут считать свои симптомы нормой, имеют значе- ние также культуральные и религиозные причины, не поз- воляющие обсуждать эту проблему [5]. Доказано, что урогенитальная атрофия развивается в от- вет на снижение концентрации эндогенных эстрогенов в крови. Эстрогены, действуя через рецепторы во влагалище, вульве, уретре и треугольнике мочевого пузыря, в репро- дуктивном возрасте поддерживают в этих органах адекват- ную эпителизацию. Эстрогены влияют на коллаген в эпителии, обеспечивая его толщину и эластичность, поддержи- вают необходимые количества мукополисахаридов и гиа- луроновой кислоты, которые отвечают за увлажненность поверхности эпителия [1]. Кроме того, эстрогены поддер- живают оптимальный кровоток в урогенитальной области. В результате этих влияний неороговевающий многослой- ный плоский эпителий влагалища становится толстым, складчатым и насыщенным гликогеном. Гликоген из слу- щивающихся клеток влагалища становится субстратом для лактобактерий, которые превращают глюкозу в молочную кислоту, создавая кислую среду во влагалище (в норме уро- вень кислотности - pH эпителия влагалища 3,5-4,5) [1-3]. Кислотность влагалища в свою очередь поддерживает нор- мальную вагинальную микрофлору и защищает урогени- тальную зону от инфекций. ВА развивается постепенно - в течение нескольких лет [1]. Изменения во влагалище при гипоэстрогении вклю- чают: истончение поверхностного слоя эпителия вплоть до полного отсутствия при выраженной атрофии, снижение эластичности вагинального эпителия, увеличение количе- ства субэпителиальной соединительной ткани, исчезнове- ние складок влагалища, укорочение и сужение влагалища с исчезновением способности к растяжению, уменьшение объема вагинальных выделений и повышение вагиналь- ного рН [2]. В результате таких изменений тонкий ваги- нальный эпителий подвержен травмам, кровоточивости при гинекологическом осмотре или при коитусе, появле- нию петехиальных кровоизлияний и даже изъязвлению при взятии цитологических мазков. Низкое содержание гликогена в тонком вагинальном эпителии приводит к уменьшению продукции молочной кислоты лактобацил- лами и увеличению рН. Изменения вагинального эпителия способствуют росту неацидофильной микрофлоры и ис- чезновению защитных лактобактерий. Поэтому женщины с ВА подвержены инфекциям, вызванным кожной и рек- тальной микрофлорой (например, стрептококками, стафи- лококками, дифтероидами, а также кандидой), и бактери- альному вагинозу. Изменение вагинальной микрофлоры и воспалительные изменения объясняют существование та- кого термина, как «атрофический вагинит», причина кото- рого не инфекция, как при истинном вагините, а гипо- эстрогения и атрофия эпителия. Лечение атрофического вагинита начинают с вагинального эстриола, который в большинстве случаев позволяет обойтись без применения антибиотиков или антисептиков [1]. Любые состояния, приводящие к гипоэстрогении в ре- продуктивном возрасте, могут вызвать ВА [2, 3]. Причинами ВА могут быть: первичная недостаточность яичников (ПНЯ) в результате химио- или лучевой терапии, овариоэк- томии или резекции яичников, идиопатическая ПНЯ, при- менение препаратов с антиэстрогенным эффектом (тамок- сифен, даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг-гор- мона - ГнРГ) [6]. Примечательно, что симптомы ВА, которая возникает в послеродовом периоде и на фоне лактацион- ной аменореи, как правило, остаются незамеченными ни пациенткой, ни гинекологом [5]. Однако, помимо отрица- тельного влияния на сексуальность, ВА в послеродовом пе- риоде может стать причиной цистоуретрита. Локальные эстрогены после родов противопоказаны, и для устранения неприятных симптомов назначаются любриканты. ВА часто является последствием аменореи в молодом возрасте. Как известно, пациентки с гипогонадотропной аменореей и ПНЯ получают циклические режимы комби- нированной системной менопаузальной гормональной те- рапии (МГТ), прежде всего, с целью профилактики остео- пороза. Однако доказано, что системная гормональная те- рапия менее эффективна, чем локальные эстрогены при симптомах урогенитальной атрофии, в связи с чем таким пациенткам рекомендуется дополнительно к МГТ назна- чать локальный эстриол [6]. У пациенток с аменореей при тяжелой системной крас- ной волчанке или ревматоидном артрите (в результате ги- поталамического гипогонадизма) и на фоне применения глюкокортикоидов также нередко выявляется ВА. Сочетан- ная супрессия функции яичников и надпочечников приво- дит к особенно низким уровням эстрогенов и, соответственно, наиболее выраженным УГР. Высокая частота ВА отмечена также у женщин с синдромом Шегрена [7]. Этио- патогенез атрофии в данном случае обусловлен ауто- иммунными процессами в эпителии. Наиболее частые симптомы при синдроме Шегрена - это диспареуния и су- хость во влагалище даже при сохраненной функции яич- ников [7]. В небольшом исследовании показано, что у 50% пациенток с синдромом Шегрена выявляются характерные для гипоэстрогении изменения в тканях шейки матки и влагалища (атрофия или дистрофия вульвы и цервико-ва- гинального эпителия), а у 10% выявляется хронический цервицит [7]. Возможные причины вагинальной/вульварной и урет- ральной атрофии - аллергия на контрацептивы или сред- ства для интимной гигиены с высоким щелочным значе- нием рН. Кроме того, ВА нередко выявляется у пациенток, длительно принимающих комбинированные пероральные гормональные контрацептивы с этинилэстрадиолом, анти- гистаминные препараты или антидепрессанты [6]. Диагностика Диагноз урогенитальной атрофии - клинический и основан на правильной интерпретации симптомов и данных осмотра. Прежде всего, пациенток в период менопаузаль- ного перехода и в постменопаузе необходимо активно рас- спрашивать о симптомах урогенитальной атрофии на каж- дом визите к гинекологу. При обследовании пациентки с ВА важно выяснить причины дефицита эстрогенов, сопут- ствующие заболевания и их лечение. При оценке симпто- мов ВА, независимо от причины, важно оценить их влия- ние на качество жизни пациентки, что включает оценку степени дискомфорта и его влияния на ежедневную актив- ность, а также на сексуальную функцию женщины [1]. Классические признаки ВА - это бледно-розовый, сухой, гладкий, без складок вагинальный эпителий [1-3]. При на- личии воспаления могут быть видны локальные участки эритемы, петехиальные кровоизлияния и даже просвечи- вающие кровеносные сосуды, а также вагинальные выделе- ния. Дифференцировать ВА необходимо с вагинальными инфекциями, местными аллергическими реакциями на мыло, крем, а также краурозом, раком вульвы, влагалища и язвами половых органов, которые могут быть проявлением системных заболеваний [1]. При ВА исследования проводятся как для выявления при- чин, так и для оценки эффективности терапии. Наиболь- шее клиническое значение имеет рН-тест на предмет вы- явления степени эстрогенизации влагалищного эпителия. Доказано, что рН вагинальных выделений 5 и более при от- сутствии других причин (инфекция) - важный индикатор ВА в результате дефицита эстрогенов (рис. 2) [8]. Микроскопия мазков из влагалища при ВА позволяет вы- явить характерные признаки: уменьшение/отсутствие по- верхностных эпителиальных клеток, наличие парабазаль- ных круглых клеток эпителия (с характерным большим яд- ром) [8]. При отсутствии воспаления лейкоциты в мазке при атрофии не обнаруживаются. Лактобациллярная доми- нирующая микрофлора влагалища отсутствует и замещена разнообразными грамотрицательными микроорганиз- мами и грамположительными кокками. При присоедине- нии инфекции могут присутствовать лейкоциты. Находки в цитологических мазках у женщин с ВА могут маскировать интраэпителиальные изменения и даже рак [8]. Атрофичный эпителий часто характеризуется увели- ченными ядрами, что похоже на атипичную клетку плос- кого эпителия. Поэтому при выявлении атипичных клеток у женщин с атрофией сначала необходимо провести тера- пию локальным эстриолом в течение 7 дней и затем повто- рить цитологические мазки. Терапия Цели терапии ВА - облегчение симптомов, устранение физиологических изменений и улучшение качества жизни пациентки. Основным правилом при выборе терапии яв- ляются индивидуальный подход и обследование перед на- чалом терапии. Также важно оценить ожидания пациентки от лечения [1]. Негормональные методы лечения ВА включают различ- ные любриканты. Они назначаются при противопоказа- ниях к использованию вагинального эстриола, например, у пациенток с раком молочной железы или в послеродовом периоде (см. таблицу). Любриканты на водной основе улуч- шают качество жизни, устраняя прежде всего дискомфорт при коитусе, однако не способствуют лечению атрофии и профилактике инфекций [9]. Чаще всего рекомендуются водорастворимые любриканты, которые сочетаются с при- менением презервативов. Любриканты на основе силикона обладают более продолжительным эффектом. Основное требование к любому любриканту - отсутствие аллергенов и запаха [9]. Основной вид терапии ВА - локальные эстрогены. Со- гласно рекомендациям Международного общества по ме- нопаузе, изолированная урогенитальная атрофия - от- дельное показание для применения локальных эстроге- нов, поскольку препараты системной МГТ в 30-45% слу- чаев не оказывают должного эффекта на симптомы ВА [10]. Показано, что низкодозированные локальные эстро- гены при лечении симптомов УГР в постменопаузе более эффективны, чем системные препараты. Максимальная эффективность эстрогенов при лечении симптомов УГР у женщин в постменопаузе отмечается к 3-му месяцу тера- пии [1, 11-13]. Основные выводы рандомизированных исследований по применению локальных эстрогенов у женщин в постмено- паузе заключаются в том, что низкодозированные ваги- нальные эстрогены эффективны хорошо переносятся. Препараты в виде крема или свечей обладают равной эф- фективностью и не требуют назначения прогестагенов для защиты эндометрия [10, 14, 15]. В России для вагинального использования зарегистрирован только эстриол. Использование вагинального эстриола более предпоч- тительно по сравнению с препаратами, содержащими эстрадиол, поскольку эстриол имеет самую низкую биоло- гическую активность среди эндогенных эстрогенов, свя- зывается с рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее, чем с рецепторами матки, не вызы- вает пролиферацию эндометрия [1, 13]. В небольших дозах эстриол активизирует пролиферацию вагинального и цер- викального эпителия, улучшает кровообращение нижних отделов половых путей, в связи с чем повышается рези- Локальная терапия ВА Вагинальный эстриол Негормональные любриканты (вагинальные эстрогены противопоказаны) Постменопауза Овариоэктомия Медикаментозная менопауза Послеродовой периоди лактационная аменорея ПНЯИдиопатическаяНа фоне лучевой или химиотерапии по поводу неэстрогензависимых опухолей (например, лимфомы) На фоне терапии рака молочной железы, яичников Гипогонадотропная аменорея Хирургическая менопауза после гистерэктомии с придатками по поводу рака эндометрия Гипоталамическая аменорея (стрессовая, на фоне тренировок, нервная анорексия, булимия) Реконструктивно-пластические операции при аплазии с формированием влагалища из трансплантата Аменорея-галакторея при гиперпролактинемии и пролактиномах Заболевания соединительной ткани (болезнь Шегрена, склеродермия) даже при сохраненной функции яичников Стеноз цервикального канала после конизации шейки матки по поводу дисплазии и рака (стадия IA)Неясные результаты цитологических мазков с шейки матки на фоне дефицита эстрогенов (например, в постменопаузе)Перед урологическими и гинекологическими операциями вагинальным доступом Профилактика рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин с признаками ВА (например, на фоне приема комбинированных гормональных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол)ВА на фоне избыточной гигиены половых органов у молодых женщин стентность влагалища и шейки матки к инфекции. При ис- пользовании вагинального эстриола скрининг состояния эндометрия не требуется, добавление прогестагена для за- щиты эндометрия также не требуется. В связи с тем, что си- стемная абсорбция эстриола значительно снижается после созревания/утолщения вагинального эпителия, после основного курса терапии, как правило, составляю- щего 2 нед, возможно уменьшение ежедневной дозы и кратности использования препарата (2 раза в неделю). Так, по результатам исследования В.Е.Балан и соавт. [16], приме- нение локальной формы эстриола в стандартной лечеб- ной дозе 0,5 мг в течение 3 мес и при ее снижении в 2 раза одинаково эффективно у пациенток с урогенитальной ат- рофией в постменопаузе, что позволяет избежать побоч- ных эффектов [16]. Классическими показаниями для локального использо- вания эстриола являются: изолированные УГР у женщин в постменопаузе, неполное купирование симптомов ваги- нальной атрофии эпителия на фоне системной гормоноте- рапии, первое обращение к гинекологу по поводу УГР па- циентки в возрасте 60 лет и старше. Кроме того, локальный эстриол эффективен при бужировании стеноза цервикаль- ного канала после манипуляций на шейке матки для про- филактики гематометры. Вагинальный эстриол может на- значаться при стенозе цервикального канала в случае не- обходимости проведения гистероскопии/биопсии эндо- метрия или выскабливания матки, а также при подготовке шейки матки перед проведением экстракорпорального оплодотворения (в случаях, когда стеноз цервикального ка- нала затрудняет перенос эмбриона) [17]. Эстриол применяется в качестве пред- и послеопера- ционной терапии у женщин при оперативных вмешатель- ствах влагалищным доступом. Кроме того, вагинальный эстриол может назначаться при бесплодии, вызванном цервикальным фактором, и перед взятием повторных ци- тологических мазков шейки при неясных результатах маз- ков, что часто обусловлено ВА (см. таблицу). Эстриол (Овипол Клио®) в виде вагинальных свечей в дозировке 500 мкг/сут (1 суппозиторий) назначается ежедневно пе- ред сном в первые 2-3 нед, затем 2 раза в неделю в течение длительного времени (несколько лет) или на период меди- каментозной менопаузы. При применении эстриола реко- мендуется ежегодное обследование у гинеколога [1]. Вагинальный эстриол может использоваться у пациен- ток, получающих лечение агонистами ГнРГ по поводу эн- дометриоза или миомы матки больших размеров. Медика- ментозная менопауза на фоне терапии ГнРГ требует назначения системной комбинированной МГТ для профи- лактики потери костной массы, однако она нередко не- эффективна для устранения симптомов ВА. Как правило, терапия агонистами ГнРГ назначается молодым женщи- нам, и возникающие у них симптомы урогенитальной ат- рофии негативно влияют прежде всего на сексуальную функцию. Поэтому у таких пациенток особенно важна своевременная коррекция гипоэстрогении вагинальными эстрогенами. Вагинальные свечи с эстриолом (Овипол Клио®) могут безопасно назначаться, начиная со 2-го ме- сяца лечения агонистами ГнРГ (когда возникает гипоэ- строгения) на протяжении всего 4- или 6-месячного курса терапии. При этом важно, что эстриол не усугубляет симп- томы эндометриоза и не противодействует основному ле- чебному эффекту агонистов ГнРГ благодаря отсутствию системных эффектов. В нескольких исследованиях продемонстрирована эф- фективность вагинального эстриола при лечении рециди- вирующей инфекции мочевых путей у женщин в постмено- паузе [1-3]. Однако рецидивирующие инфекции мочевы- водящих путей нередко встречаются и у молодых женщин. G.-M.Pinggeraa и соавт. при цистоскопии у молодых жен- щин с рецидивирующей инфекцией мочевых путей и не- измененной анатомией мочевых путей нередко выявляли умеренную атрофию уретрального эпителия и метаплазию разной степени выраженности в области треугольника мочевого пузыря, т.е. признаки, характерные для женщин в постменопаузе [18]. При этом наиболее часто такие изме- нения выявлялись у молодых женщин, длительно прини- мавших комбинированные гормональные контрацептивы с этинилэстрадиолом [18]. Результаты этого исследования показали, что вагинальный эстриол в дозировке 1 мг в день в течение 2 нед и затем 2 раза в неделю в течение 2 нед эф- фективен для профилактики рецидивов инфекций моче- вых путей у молодых женщин прежде всего за счет влияния на васкуляризацию шейки мочевого пузыря. Обоснованием для применения эстриола при операциях на тазовом дне или уретре являются немногочисленные на- блюдения. Так, например, Д.Ю.Пушкарь и соавт. в 2002 г. по- казали, что при использовании эстриола вагинально в течение 2-3 нед до операции в дозе 0,5 г в день у пациенток в период менопаузального перехода и в постменопаузе, ко- торым планировались трансвагинальные хирургические вмешательства, по сравнению с группой контроля были меньше длительность болей после операции, продолжи- тельность вагинальных выделений, дизурии после удале- ния уретрального катетера [19]. Кроме того, женщины, применявшие эстриол, быстрее возобновили сексуальную ак- тивность после операции [19]. Польза локального применения эстрогенов у пациенток с пролапсом гениталий или недержанием мочи неясна. Од- нако доказано, что при применении пессария с целью кор- рекции пролапса вагинальные эстрогены обеспечивают профилактику язв влагалища и шейки матки [10]. Вагинальные эстрогены возможно назначать непре- рывно, ежедневно, либо прерывистыми курсами в зависи- мости от предпочтений пациентки [1, 14-16]. Контроль эф- фективности терапии оптимально проводить по данным обычного гинекологического исследования и рН-метрии вагинальных выделений. Поскольку вагинальные эстро- гены более эффективны для лечения атрофии, чем систем- ная МГТ, то они могут назначаться как дополнение к си- стемной терапии, если симптомы полностью не купи- руются. Выбор препарата с эстрогенами (свечи, крем) зави- сит от клинической ситуации и предпочтений пациентки, поскольку все формы препаратов обладают равной эффек- тивностью. Заключение ВА и связанные с ней симптомы могут возникать у женщин с естественной или медикаментозной менопаузой, на фоне лактационной аменореи, приема различных препа- ратов, в том числе для лечения рака молочной железы, а также при аллергических реакциях, избыточной гигиене и при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани. ВА - это хроническое прогрессирующее состояние, тре- бующее своевременной диагностики и адекватного долго- временного лечения. Однако по разным причинам жен- щины не предъявляют активных жалоб, связанных с атро- фией, часто неправильно расценивая свои симптомы. Лю- бому специалисту (акушеру-гинекологу, урологу), к кото- рому обращается молодая пациентка с аменореей либо женщина в период менопаузального перехода и в постме- нопаузе, пациентка любого возраста с урологическими расстройствами, важно активно выявлять ВА. В качестве те- рапии 1-й линии при отсутствии противопоказаний при ВА рекомендуются вагинальные эстрогены (в России до- ступны препараты, содержащие эстриол - Овипол Клио® в виде вагинальных свечей и др.). В ситуациях, когда эстро- гены противопоказаны (лактация, рак молочной железы или эндометрия), рекомендуется назначение любрикантов. Цели терапии урогенитальной атрофии у женщин в любом возрасте - это устранение симптомов и улучшение каче- ства жизни, а также профилактика рецидивирующей ваги- нальной и урологической инфекции.

About the authors

I G Shestakova

Email: i_shestakova@yahoo.com

References

Supplementary files