Pregravid preparation: current aspects and new technologiesof diagnosis and treatment on the basis of laser Raman spectroscopy and photo-immune therapy

Full Text

Н аступление беременности и ее развитие во многом определяются состоянием эндометрия, адекват- ностью циклических превращений - пролиферацией и секрецией, многочисленными морфологическими и функциональными локальными и системными измене- ниями. Предимплантационная перестройка эндометрия охва- тывает изменения во всех отделах многокомпонентной си- стемы - в железистом эпителии, строме, основном веще- стве, сосудах и нервных структурах. Наиболее важными ме- ханизмами, обеспечивающими условия для имплантации, являются развитая капиллярная сеть, микроциркуляция, оксигенация тканей, пролиферативная активность клеток эпителия и стромы, метаболизм и готовность нейрорецеп- торного аппарата эндометрия. Известно, что происходя- щие в эндометрии процессы многогранны и наблюдаются в объектах разных уровней организации - клеточного, мо- лекулярного, тканевого, органного уровней. В них прини- мают участие фибробласты, стволовые, тучные клетки, Т- и В-лимфоциты, натуральные киллерные (NK) клетки, моно- циты-макрофаги и др. Локальные клеточные и молекулярные взаимоотношения в эпителии и строме, а также меж- клеточные взаимодействия осуществляются через межкле- точное вещество, факторы роста, про- и противовоспали- тельные цитокины (VEGF, фактор некроза опухоли a, ин- терферон-g, интерлейкин-1, 6, 8, 10 и т.д.) [1]. В регуляции локального гемостаза участвуют тканевой фактор, ингибитор тканевого активатора плазминогена 1-го типа, лиганд CD-40 - аналог фактора некроза опухоли. Этот белок стимулирует также экспрессию хемокинов, ин- терлейкинов, противовоспалительных адгезивных моле- кул, Р- и Е-селектинов [2]. Основой несоблюдения условий для имплантации яв- ляются сосудистые нарушения, которые связаны как с ло- кальным и системным воспалением, так и с гиперкоагуля- цией, избытком образования тромбина, подавлением про- дукции антикоагулянтных белков и ингибиторов прокоагу- лянтных протеаз, подавлением системы фибринолиза [3]. Формирование микротромбозов в тканях эндометрия при- водит к разной степени гипоксии тканей. Перечисленные лишь некоторые механизмы преграви- дарной трансформации эндометрия наглядно демонстрируют всю ее многогранность и сложность. Очевидно, что в случае ненаступления беременности естественным путем при отсутствии прочих причин или после проведения про- граммы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) определить причину несостоятель- ности эндометрия довольно сложно. Как правило, опреде- ление факторов роста, цитокинов, специфических белков является предметом научных исследований и не распро- странено в широкой практике. Поэтому большинство кли- ницистов в повседневной практике оценивают морфоло- гическое состояние эндометрия по данным гистологиче- ского исследования эндометрия, а функциональное - по данным динамического ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии. Морфологическое исследование эндометрия, как пра- вило, является основополагающим в постановке диагноза. Главная проблема заключается в том, что для исследования необходим материал, который получается в результате биопсии или выскабливания стенок полости матки. Эти ме- роприятия являются инвазивными и влекут за собой отри- цательные последствия: травматическое повреждение и разрушение рецепторного аппарата и сосудистого русла, активацию воспаления и др. Как правило, кюретаж выпол- няется в условиях стационара с внутривенной анестезией. Биопсию эндометрия целесообразно производить под ги- стероскопическим наблюдением. В амбулаторных усло- виях это возможно при офисной гистероскопии. Однако биоптат может быть поверхностным и содержать только эпителиальный компонент. Менее агрессивной является биопсия эндометрия с по- мощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier. Однако такой забор материала выполняется вслепую и может не отражать реальную морфологическую картину. В последнее время все чаще стали прибегать к иммуноги- стохимическому исследованию с целью верификации хро- нического эндометрита и определения состояния рецепто- ров к половым стероидам. Метод является важным допол- нением к морфологической характеристике эндометрия и помогает более полно интерпретировать клиническую картину. Однако субстратом для исследования также яв- ляется ткань эндометрия, полученная в результате тради- ционного выскабливания. Учитывая роль системы гемостаза в генезе нарушений имплантации, все чаще стали выполнять диагностику на- следственной и приобретенной мультигенной формы тромбофилии, определение локального гемостаза и внут- рисосудистых факторов свертывания крови. Рутинным обследованием является диагностика инфек- ционных факторов - полимеразная цепная реакция и мик- робиологическое исследование. Таким образом, подготовка эндометрия к имплантации представляет собой сложный многофакторный процесс локальных клеточных, сосудистых и эндотелиальных взаи- модействий, результатами которых являются изменение локального кровотока и активация иммунных реакций. Разные патологические состояния, и прежде всего воспале- ние, сопровождаются нарушением кровотока, пролифера- ции клеток и метаболизма, активацией многочисленных иммунных реакций, что неизбежно приводит к нарушению имплантации. Возможность неинвазивной диагностики состояния эн- дометрия в норме и при патологии открывает широкие перспективы как в репродуктивной медицине, так и в аку- шерстве и гинекологии в целом. В последние годы в результате проведенных фундамен- тальных научных исследований разработаны и внедрены в медицинскую практику экспресс-технологии рамановской спектроскопии. Рамановский метод экспресс-анализа тканей и органиче- ских веществ основан на явлении неупругого рассеяния света, которое обусловлено неупругими столкновениями световых квантов (фотонов) с нейтральными возбужде- ниями исследуемого вещества. При таком столкновении спектр рамановского рассеяния органических молекул со- стоит из линий, отвечающих деформационным и валент- ным колебаниям химических связей углерода с другими рис. 1. Общий вид лрД-аппаратуры и графическое изображение полученных результатов. элементами, как правило, водородом, кислородом и азо- том, а также характеристическим колебаниям разных функциональных групп (гидроксильной - OH, амино- группы - NH2 и т.д.). Поскольку в органических молекулах имеется большое количество вращательных и колебатель- ных степеней свободы, то они все проявляются в спектре рамановского рассеяния света в виде набора линий, каждая из которых характеризуется индивидуальным спектраль- ным положением и относительной интенсивностью. В со- четании с уже известной флюоресцентной технологией именно этот набор спектральных характеристик дает воз- можность говорить о рамановском «отпечатке пальцев» ор- ганической молекулы и позволяет проводить анализ ве- ществ и тканей, расшифровывать состав смесей [4, 5]. С помощью прибора «ИнСпектр» (рис. 1) в течение 1 с производится измерение спектра неизвестного вещества, ткани или иного биологического объекта, измерение спек- трального положения и относительных интенсивностей рамановских линий молекулярных колебаний - «отпечат- ков пальцев» исследуемого вещества или ткани, поиск и сравнение «отпечатков пальцев» со спектральной базой данных известных веществ и тканей. Для повышения чув- ствительности и информативности метода и объективного анализа микродоз исследуемых веществ группой ученых Института физики твердого тела РАН разработаны специа- лизированные SERS-подложки и технологии, повышающие чувствительность в 104-107 раз в зависимости от объекта исследования. На этой основе создана база данных для обеспечения экспресс-индикации и дифференциации объектов медицинского и промышленного назначения. Лазерная раман-люминесцентная диагностика (ЛРД) и одномоментная биостимулирующая терапия позволяют проводить: индикацию клеточной пролиферативной активности эндометрия (оценивается по показателям нормирован- ной интенсивности флюоресценции тканей эндомет- рия); оценку интенсивности микроциркуляции (оценива- ется по показателям обратно отраженного сигнала ла- зерного излучения); оценку интенсивности аэробного и анаэробного мета- болизма (оценивается по показателям индекса аэроб- ности); оценку нормальных и измененных тканей при воспа- лительных и неопластических процессах (доброкаче- ственных и злокачественных); мониторинг клеточных и тканевых изменений, оценку эффективности лечения. Указанные характеристики отражают морфологические, метаболические и функциональные изменения в эндомет- рии. Цель исследования Определение возможностей и эффективности лазерной раман-люминесцентной спектроскопии для диагностики морфофункциональных нарушений эндометрия и повы- шение его регенеративной и функциональной способно- сти с помощью лазерной фотоиммунной терапии. рис. 2. лрД-характеристика нормального эндометрия. рис. 3. лрД-характеристика хронического эндометрита. рис. 4. иммуногистохимия. Экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии женщин до и после лечения. Материалы и методы В обследовании участвовали всего 968 пациенток с неудачными программами ЭКО и ПЭ в анамнезе. В исследование вошли 340 пациенток в возрасте от 28 до 47 лет, у которых в анамнезе было от 2 до 12 неуспешных программ ЭКО. Из них у 315 (92,6%) был диагностирован хронический эндометрит, подтвержденный морфологиче- ски. У 25 (7,4%) женщин признаков хронического воспале- ния не было, а отсутствие циклических изменений в эндо- метрии было обусловлено, вероятно, гормональной дис- функцией разного генеза. Комплексное обследование включало цитоморфологи- ческие, иммуногистохимические, допплерометрические исследования, УЗИ, а также мини-гистероскопию (МГС) и оперативную гистероскопию по показаниям. С целью экспресс-диагностики и оценки морфофунк- ционального состояния эндометрия, его лечения и мони- торинга проведенного воздействия применяли ЛРД и фо- тоиммунную терапию. В качестве базовой лечебно-диагностической установки использовали программно-аппаратный комплекс, состоя- щий из лазерного излучателя с длиной волны 0,63 мкм и вы- ходной мощностью 5-15 мВт, спектрометра для регистрации и индикации ЛКД-характеристик тканей (флюоресцент- ная составляющая), аппарата NO-терапии «ПЛАЗОН», держа- теля световолоконного датчика (экстра- и интракорпораль- ная флюоресцентная диагностика воспалительных и онколо- гических заболеваний органов малого таза и одномоментное внутриматочное облучение тканей эндометрия), лазерного излучателя с блоком питания, компьютера со встроенным спектрометром, программного продукта; см. рис. 1. С диагностической целью определяли спектральную ха- рактеристику эндометрия в трех разных точках (дно, сере- дина полости матки, нижняя треть и область внутреннего зева матки). В качестве эталона брали реперную точку (внутренняя поверхность бедра). Затем определяли показа- тель аэробности (преобладающую микрофлору), показа- тели пролиферации и метаболизма, оценивали однород- ность развития и фазового преобразования эндометрия, производили забор материала для мазков, изучение мазков с помощью гигантского рамановского рассеяния на сереб- ряных подложках. Определяли показатель отражения (ин- тенсивность кровотока); рис. 2, 3. В качестве ведущего критерия состояния оксигенации эндометрия использовали индекс аэробности. Индекс аэробности/анаэробности - отношение интенсивности флюоресценции на длине волны лазерного излучения 670 нм (±5 нм) к интенсивности флюоресценции на длине волны 700 нм (±5 нм). Индекс аэробности нормального эндометрия - 1,2-1,7 относительных единиц (о.е.). Индекс аэробности при морфофункциональной несо- стоятельности эндометрия - 0,95-1,1 о.е. (Индекс аэробности радахлорофилла С составляет 2,2-2,5 о.е.) Комплексное лечение включало использование препа- рата радахлорофилл С в течение 2-6 нед в зависимости от исходного морфофункционального состояния эндомет- рия и степени выраженности последствий воспаления и внутриматочное лазерное облучение эндометрия. Контроль за накоплением препарата и его действием на эндометрий осуществляли с помощью рамановской люми- несцентной спектроскопии (РЛС). После достижения на- копления препарата до определенного уровня начинали лазерное внутриматочное облучение эндометрия. Разовые и суммарные дозы облучения выбирали индивидуально по совокупности исходных клинико-морфологических дан- ных и результатов лазерной спектроскопии. В отдельных случаях при глубоких нарушениях микро- циркуляции в тканях эндометрия (при отсутствии регист- рации кровотока в базальных и спиральных артериях при допплерометрии) в комплекс лечебных мероприятий включали NO-терапию на принципе обратной связи. Женщинам, у которых в анамнезе была резекция одного или двух яичников по поводу доброкачественных опухолей яичников и эндометриом, а также с резко выраженным сни- жением гормональной активности яичников (старший ре- продуктивный возраст, длительное применение агонистов гонадотропинов, выраженное снижение овуляторного ре- зерва и др.) после комплексной фотоиммунолазерной тера- пии и восстановления морфофункционального состояния эндометрия под контролем спектроскопии назначали ком- бинированную эстроген-гестагенную терапию. Воздействие на эндометрий низкоинтенсивного лазер- ного излучения на фоне приема Фотостима приводило к увеличению объема сосудистого русла, улучшению кро- воснабжения, микроциркуляции и оксигенации, актива- ции пролиферативной активности эндометрия, его мета- болизма, восстановлению рецепторного аппарата эндо- метрия. Клинически это выражалось в увеличении (нормализа- ции) продолжительности и объема менструального кро- вотечения, увеличении толщины эндометрия и появле- нии его секреторной трансформации во II фазу цикла, по- явлении трехслойности эндометрия по данным УЗИ, ре- гистрации кровотока в базальных, спиральных и аркуат- ных артериях при изначальном его отсутствии, улучше- нии или нормализации общего кровотока в сосудах матки и яичников. Результаты и обсуждение Анализ данных анамнеза показал, что 296 (87,05%) пациенток имели беременности, но прервали их по желанию 1 или 2 раза, т.е. имели искусственные аборты. Первичное бесплодие было у 44 (12,9%), вторичное - у 270 (79,4%) жен- щин, кроме того, у 26 (7,6%) было привычное невынашива- ние беременности (неразвивающиеся беременности - от 2 до 4) или самопроизвольные выкидыши. Помимо выскабливаний матки по поводу прерывания бе- ременности и неразвивающейся беременности 38 (11,2%) пациенток имели диагностические выскабливания. Таким образом, абсолютное большинство (98,25%) женщин имели, как правило, повторные выскабливания матки. Это еще раз подтверждает значимость выскабливания полости матки в качестве травмы эндометрия в генезе хронического эндометрита, последующей его морфофункциональной не- состоятельности и утраты способности к имплантации. 11 (3,2%) женщин во время предыдущих родов имели осложнения в последовом и раннем послеродовом перио- дах - частичное плотное прикрепление плаценты и крово- течения, по поводу чего производилось ручное отделение плаценты или выскабливание стенок послеродовой матки. Инфекции, передаваемые половым путем, были в анам- незе только у 37 (10,88%) женщин, несмотря на то, что им придают весьма важную роль в возникновении хрониче- ского эндометрита. Хронические воспалительные заболевания придатков матки - сальпингиты и сальпингоофориты - были в анам- незе у 127 (37,36%) женщин. Среди других гинекологиче- ских заболеваний имели место аденомиоз - у 42 (12,4%), миома матки - у 26 (7,6%), синдром поликистозных яични- ков - у 23 (6,8%) пациенток. Полученные результаты лишь подтверждают ведущую роль воспалительных заболеваний органов малого таза в развитии морфофункциональной несостоятельности эндометрия. Разные оперативные вмешательства перенесли 90 (26,4%) женщин: лапароскопии, сальпингоовариолизис или адге- зиолизис - 9 (2,6%), двустороннюю тубэктомию - 17 (5%), миомэктомию - 14 (4,1%), эмболизацию маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки - 3 (0,8%) пациентки. При- мечательно, что из трех женщин с ЭМА двое впоследствии подверглись лапароскопической миомэктомии. Необхо- димо отметить состояние полости матки и эндометрия у па- циенток, перенесших ЭМА. У всех у них полость матки при МГС была в виде узкого тоннеля диаметром 5-8 мм, с выра- женным развитием фиброзного процесса: циркулярными фиброзными кольцами, резко выраженной гипоплазией эндометрия в 1 и 2-м циклах. Клинически резко выражен- ный гипоменструальный синдром. Важно отметить, что операции на яичниках (одно- или двусторонняя резекция, удаление доброкачественных опу- холей) были выполнены у 57 (16,8%) пациенток. Именно у этих женщин было диагностировано снижение фоллику- лярного резерва по данным УЗИ, снижение антимюллерова гормона ниже 1,0 нг/мл. В процессе обследования всем женщинам была выпол- нена МГС на 5-7-й и 21-22-й день менструального цикла. Во II фазу цикла МГС выполнялась некоторым женщинам с целью определения характера секреторной трансформа- ции эндометрия при условии контрацепции или пациент- кам с отсутствием маточных труб. В результате фиброзные изменения - коагглютинация на- ружного зева разной степени (до 0,5-1,0 мм в диаметре), стриктуры, синехии в разных отделах цервикального канала - были обнаружены у 24 (7,0%) пациенток, деформации и фиб- розные изменения внутреннего зева - у 43 (12,6%), синехии в полости матки - у 19 (5,6%) женщин. Всем пациенткам с фиб- розно-рубцовыми изменениями экто- и эндоцервикса, поло- сти матки были произведены хирургические пособия с помо- щью СО2, Nd-YAG, Ho-YAG-лазеров: рассечение, иссечение рубцовой ткани, формирование наружного зева и цервикаль- ного канала. В послеоперационном периоде проводились реабилитационные мероприятия с использованием лазер- ного излучения, NO, и других видов физиотерапии. У 38 (11,1%) женщин были обнаружены полипы эндомет- рия, у 21 (6,2%) - гиперплазия эндометрия. Этим пациенткам было произведено либо удаление изолированных по- липов с помощью лазерного излучения и резектоскопии, либо выскабливание эндометрия с последующим гистоло- гическим выскабливанием в случае диффузной гиперпла- зии. При морфологическом исследовании были верифици- рованы железистый и железисто-фиброзный полипы эндо- метрия и железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия преимущественно очагового характера. У 1 женщины была диагностирована полипоидная миом- ная гиперплазия эндометрия с признаками атипии (А.И.Карселадзе, 2014). Эта пациентка, учитывая отсутствие беременностей, проходила курс гормональной терапии с последующим выскабливанием, гистологическим исследо- ванием материала с положительным результатом лечения. При иммуногистохимическом исследовании (выпол- нено 36 пациенткам) наблюдалось снижение количества эстроген- и прогестеронзависимых рецепторов как в эпи- телии желез, так и в строме (рис. 4). При УЗИ у всех (100%) женщин имело место несоответ- ствие толщины эндометрия фазе менструального цикла: в I фазу средняя толщина составила 3,4+0,13 мм, во II - 5,6+0,11 мм (рис. 5). По данным допплерометрии изменения кровотока были выявлены у 318 (93,5%) женщин, при этом наиболее частым проявлением оказалось снижение уровня кровотока в ба- зальных, спиральных, радиальных артериях. У 56 (16,5) па- циенток кровоток на этом уровне не лоцировался. Реже на- блюдалось снижение кровоснабжения в маточных и яич- никовых артериях (см. рис. 5). Всем (100%) женщинам до лечения, после I этапа (ис- пользование Фотостима) и после комплексной фото- иммунной терапии (внутриматочное облучение эндомет- рия лазерным излучением) проводилась лазерная раман- люминесцентная диагностика эндометрия. Учитывая про- стоту и неинвазивность диагностики (время выполнения менее 1 мин и время расшифровки не более 1 мин), метод использовался в качестве мониторинга лечения и установ- ления момента готовности эндометрия к выполнению про- граммы ПЭ (рис. 6). В результате исследования у подавляющего большин- ства - 326 (95,9%) больных - было отмечено снижение по- казателей структурно-функционального состояния эндо- метрия разной степени - от незначительного и умеренного до резко выраженного, и только у 14 из 340 (4,1%) пациен- ток показатели аэробности, пролиферации, метаболизма и структурно-функциональной однородности были в преде- лах нормальных значений. Показатели пролиферации (нормированные показатели интенсивности флюоресцен- ции) при первичном обследовании в среднем составили 5×106-107 о.е., аэробности - 1±0,05 о.е., метаболизма - 2-3×104 о.е. Особенностью при обследовании с использованием РЛС явилось то, что у 12 (3,5%) женщин было отмечено несоот- ветствие клинического проявления хронического эндо- метрита, данных МГС, УЗИ с допплерометрией и спектро- скопией. Так, при отсутствии патологических признаков при МГС, явных признаков патологии при УЗИ и допплеро- метрии были выявлены существенные изменения проли- ферации, оксигенации и метаболизма эндометрия по дан- ным спектроскопии. И напротив, при допплерометрии было отмечено снижение кровотоков или в маточной, или в яичниковой и базальных, и радиальных артериях, а спек- тральный анализ констатировал удовлетворительные значения микроциркуляции и оксигенации. Возможно, это отражает развитие коллатералей, которые обеспечивают дополнительную перфузию кислорода в ткани. Проведенные исследования показали, что минимальная продолжительность приема радахлорофилла С для актива- ции фотоиммунохимической терапии составила 12-14 дней. За это время проявляется достаточно выраженное са- мостоятельное активное действие Фотостима с точки зре- ния повышения аэробности, активации пролиферативной активности и метаболизма эндометрия. Контролем явились прежде всего данные спектроскопии (рис. 7). Пациенткам, у которых накопление препарата не достигало необходи- мого минимального уровня, показатели аэробности были ниже 1,05, рекомендовали продолжить прием Фотостима и только после достижения соответствующего уровня аэро- бности (1,06-1,08) начинали внутриматочное облучение эндометрия. После двухнедельного приема Фотостима эти показатели составили 6-7×107 о.е., 1,1 о.е., 5-6×104 о.е. соответственно. В результате лазерного облучения эндометрия показатели составили 8-9×107-8 о.е., 1,1 - 1,3 о.е., 14-20×104 о.е. соответственно (см. рис. 7, 8). Таким образом, уже после приема Фотостима у большин- ства пациенток наблюдалось улучшение микроциркуляции, пролиферации и метаболизма в эндометрии на 15-30% (см. рис. 8). А после комплексной терапии с использованием Фотостима и внутриматочного облучения эндометрия вос- становление указанных показателей морфофункциональ- ного состояния эндометрия отмечено у 296 (87,0%) жен- щин, существенное улучшение - у 26 (7,6%) пациенток, не- значительные изменения - у 18 (5,4%). По данным УЗИ после комплексного лечения имело ме- сто существенное улучшение эхоструктуры эндометрия в I фазе цикла в виде структуризации, появления четких кон- туров, достоверное увеличение толщины эндометрия (с 5,6+0,1 мм до 9,6+1,5 мм) и нормализация его эхострук- туры (84,6%) во II фазу менструального цикла (рис. 9) При допплерометрии были выявлены улучшение кровотока в крупных сосудах и появление кровотока в базальных и ра- диальных артериях у 32 (9,4%) женщин (см. рис. 9, 10). После завершения комплексной терапии по восстанов- лению структурно-функционального состояния эндомет- рия женщины вступали в программу вспомогательной ре- продуктивной технологии. При этом 305 (89,7%) женщи- нам была произведена заместительная гормональная тера- пия с последующим ПЭ, и 35 (10,3%) пациенткам были вы- полнены классические программы ЭКО со стимуляцией овуляции и ПЭ. В группе пациенток, которым был произве- ден криоперенос, имплантация наступила у 122 (40%) жен- щин, у 14 из них беременность прекратила развитие на сроке 4-6 нед. У 8 (2,4%) женщин была так называемая био- химическая беременность. Из 3 женщин после ЭМА с выраженными фиброзными изменениями полости матки и выраженной гипоплазией эндометрия у 1 беременность наступила самостоятельно, и на момент написания данной статьи срок гестации соста- вил 10 нед. В группе женщин с классической программой ЭКО и ПЭ беременность наступила у 9 (25,7%). Таким образом, разработанный метод лазерной раман- люминесцентной диагностики оказался высокоэффектив- ным и полезным неинвазивным методом оценки струк- турно-функционального состояния эндометрия, в основном коррелирующим с известными методами морфологической и функциональной оценки состояния эндометрия - гисто- логическим и ультразвуковым. Вместе с тем проведенное ис- следование показало более широкие возможности: в режиме оnline одновременно оценивать и аэробность, и пролифера- цию, и метаболизм, и микроциркуляцию, т.е. разные сто- роны патологического процесса. Будучи неинвазивной тех- нологией, метод может воспроизводиться многократно, от- ражая динамику течения реабилитационного процесса (как положительную, так и отрицательную) и фиксировать наи- более близкое к физиологической норме состояние. Метод комплексной фотоиммунной терапии также пока- зал высокую эффективность в повышении регенеративной активности эндометрия, восстановлении структурно- функционального его состояния с целью подготовки к им- плантации в неудачных программах ЭКО. Об этом свиде- тельствуют полученные результаты - наступление бере- менности у 122 (40%) женщин. Все эти женщины ранее прошли от 2 до 12 программ ЭКО и/или ПЭ без эффекта. Отсутствие необходимости применения гормональных и других химических препаратов позволяет использовать этот метод в широкой практике.

About the authors

V M Zuev

Email: vlzuev@bk.ru

M T Aleksandrov

Email: alex_mta@mail.ru

E A Kalinina

V I Kukushkin

A I Ischenko

T A Dzhibladze

References

Supplementary files