Features of the hemostatic system in patients with endometrioid ovarian cysts

Full Text

Э ндометриоз может встречаться в виде самостоятель- ного заболевания или сочетаться с другой гинеколо- гической патологией у пациенток репродуктивного и пременопаузального периода. Частота встречаемости данного заболевания достигает 6-8% в общей европейской популяции, 50% - у женщин с бесплодием и 80% - у жен- щин с тазовыми болями. Средний возраст пациенток при установлении диагноза составляет 27,2±7,5 года [1]. Иссле- дования, проведенные в последние годы, указывают на то, что диагностика эндометриоза и в настоящее время вызы- вает затруднения, и за период обследования в среднем 74% пациенток вынесен как минимум один неправильный диаг- ноз [2]. Запоздалая диагностика и, следовательно, несвое- временно начатое лечение приводят к появлению запу- щенных форм эндометриоза с выраженным инфильтра- тивным и спаечным процессом в полости малого таза и брюшной полости. В пользу необходимости своевременной диагностики и раннего начала лечения с использованием эндоскопиче- ских операций и эффективной медикаментозной терапии свидетельствует крупный метаанализ, в который вошли 12 682 пациентки, подвергшиеся лечению с 1980 по 2014 г. [3]. По результатам данного исследования был сделан вывод, что после своевременного адекватного хирургиче- ского лечения пациенток с эндометриозом отдаленные ре- зультаты применения методов вспомогательных репродук- тивных технологий достоверно не отличаются от таковых у женщин, не имевших данного заболевания. Исключение составляют больные с тяжелыми инфильтративными фор- мами эндометриоза, у которых прогноз эффективности лечения значительно хуже, однако появившиеся в послед- нее время новые технические возможности лапароскопи- ческих операций с использованием лазерной, ультразвуко- вой или аргоноплазменной энергии позволяют улучшить результаты лечения и у данной категории больных [3]. Эндометриоидное поражение яичников является одной из наиболее часто встречающихся форм наружного гени- тального эндометриоза, его частота среди больных эндо- метриозом репродуктивного возраста может достигать 64% [4]. Причем данная локализация эндометриоза заслу- живает особого внимания ввиду его ведущей роли в генера- лизации патологического процесса. Многие авторы указы- вают на возможность распространения локализованных яичниковых очагов на соседние органы и ткани, а также брюшину, тем самым увеличивая стадию процесса вплоть до развития глубоких инфильтративных форм и тяжелого спаечного процесса в области малого таза и брюшной по- лости [5]. Этиология и патогенез эндометриоза продолжают ак- тивно изучаться, и в последнее время на первый план выхо- дит генетическая теория, по-новому объясняющая избы- точную пролиферацию и воспалительную реакцию, а также гемостазиологические нарушения, имеющиеся у больных с данным заболеванием. Согласно этой теории су- ществует генетически обусловленная длительная перси- стенция сгустков фибрина в перитонеальной жидкости, вызванная снижением фибринолиза, что способствует пролиферации, проангиогенезу и развитию эндометрио- идных гетеротопий при ретроградном попадании мен- струальной крови в брюшную полость [6]. В дальнейшем нарастание гемостазиологических нарушений усугубгоноплазменной энергией PlasmaJet. PlasmaJet - это новая тканесохраняющая технология рассечения, аблации и коа- гуляции в хирургии. Преимуществом данного вида энергии является управляемость ее воздействия, тем самым стано- вится возможным разрушение патологических очагов без повреждения подлежащих тканей, что особенно актуально для минимизации травмы тканей. Стремление к минимиза- ции удаления яичниковой ткани необходимо для макси- мально возможного сохранения овариального резерва, а также для снижения степени активации свертывающей си- стемы крови и профилактики тромботических осложне- ний. Вторую группу составили 48 пациенток, которым про- извели удаление эндометриоидной кисты, а в качестве ге- мостаза использовали биполярную коагуляцию. У пациен- Рис. 1. Полиморфизм G1691A в гене FV Leiden у обследованных женщин. Таблица 1. Структура гинекологических заболеваний у обследованных больных Заболевание 1-я группа (n=42) 2-я группа (n=48) Контрольная группа (n=40) абс. % абс. % абс. % Бесплодие 16 38,0* 19 39,5* 5 12,5 Воспалительные заболевания органов малого таза 12 25,5 15 31,3 10 25,0 Миома матки 8 19,0 7 14,6 5 12,5 Дисфункция яичников 26 61,9* 22 45,8* 12 30,0 Синдром хронической тазовой боли 25 59,5* 27 56,3* 2 5,0 *Достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,01). критерия значимости достоверных различий мы не полу- чили, а полученные нами данные не отличаются от обще- популяционных. ляется при распространении данного патологического процесса. Для лечения эндометриоза в настоящее время приме- няют хирургический метод и гормональную терапию. Дан- ные методы лечения имеют высокую эффективность, од- нако в процессе их применения у пациенток происходит активация системы гемостаза, а в ряде случаев - и срыв адаптационных систем, особенно при наличии выражен- ных изменений в свертывающей системе крови еще до на- чала лечения. Поэтому исследование гемостазиологиче- ского фона, предшествующего терапии, а также выбор наиболее щадящих методов лечения являются необходимыми ток обеих групп с одинаковой частотой встречались одно- или двухсторонние эндометриоидные кисты яичников. В контрольную группу для изучения особенностей си- стемы гемостаза вошли 40 здоровых женщин репродуктив- ного возраста, которые не имели в анамнезе тромботиче- ских осложнений. Исследование носило проспективный характер. Всем пациенткам были проведены полное клинико-лаборатор- ное обследование, а также генотипирование по наиболее значимым тромбофилическим полиморфизмам. Геноти- пирование осуществляли в системе генов F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V), F2 (G20210A, протром- 94,12 1- 2- 5,88 3,16 0 0 0 0 % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0 96,84 100,0 При оценке данных по полиморфизму MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза) было установ- лено, что минорный генотип Т/Т у пациенток 1-й группы отсутствовал, у пациенток 2-й группы частота встречаемо- сти составила 4,16% (n=2) наблюдений, а в контрольной группе генотип Т/Т был выявлен в 2,5% (n=1) случаев. Таким образом, мы обнаружили, что у пациенток с эндометрио- зом неблагоприятный гомозиготный мутантный генотип Т/Т не встречается чаще, чем в обычной популяции. Интересными представляются данные по оценке гена PAI-1 - SERPINE1 в обследуемой нами группе. Ген PAI-1 - SERPINE1 находится на длинном плече хромосомы 7 для профилактики возможных осложнений. В поиске эффективных оперативных методов лечения важно помнить, что минимизиция травматического воз- действия на ткани во время операции положительно ска- жется не только на органах брюшной полости, но и на со- стоянии системы свертывания крови, снизив уровень ее акбин), MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредук- таза), SERPINE1 (4G/5G, ингибитор активатора плазмино- гена-1 - PAI-1). Источником ДНК для генотипирования были образцы крови, которые собирали в вакутейнеры, со- держащие этилендиаминтетрауксусную кислоту, и хра- нили при -20--80°C до выделения ДНК. ДНК выделяли из G1691A FV Leiden G/G G1691A FV Leiden G1691A FV Leiden A/A Рис. 2. Полиморфизм в гене PAI-1 у женщин с эндометриозом и в контрольной группе. % 60,0 (7q21.3-q22). Исследуемый полиморфизм гена находится в промоторной области гена, представляет собой делецию одного остатка G в положении 675 и известен как полимор- физм 4G/5G. В промоторной области гена PAI-1 есть уча- сток, который может содержать последовательность либо из 4 оснований гуанина (4G), либо из 5 оснований гуанина тивации и тем самым предотвратив возможные сосудистые осложнения. Поэтому актуальность усовершенствования техники операции и оценка ее влияния на здоровье паци- ентки не подвергаются сомнению. Состояние системы гемостаза у пациенток с эндометриоидными кистами яичников может определяться наличием лимфоцитов периферической крови с помощью наборов реактивов Diatom DNA Prep 200, основанных на использо- вании гуанидинтиоцианата и Nucleus-сорбента (Isogene Lab. Ltd, Россия). Выделенную ДНК хранили в морозильной камере при -20°С. Генотипирование проводили с использованием оригинальных тест-систем, разработанных в 50,0 40,0 30,0 30,05 55,56 52,94 28,0 (5G). В результате такой промоторной мутации поврежда- ется сайт связывания с ингибиторами транскрипции, что приводит к повышению уровня транскрипции гена, уве- личению концентрации PAI в плазме крови, понижению уровня плазмина и, соответственно, уменьшению скорости протеолиза фибринового сгустка. Поскольку у человека не только данного патологического процесса, но и врожден- ной тромбофилии. Частота врожденных тромбофилий у больных с тромбозами, по данным некоторых авторов, до- стигает 80% [7]. Так, например, у 12% гинекологических боль- ных с развившимися венозными тромбозами была выявлена ФГБУН «Институт биоорганической химии им. академиков М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова», основанных на поли- меразной цепной реакции в режиме реального времени с аллель-специфическими зондами. 20,0 10,0 0 17,68 20,0 PAI-1 4G/4G PAI-15G/4G PAI-1 5G/5G имеется 2 копии каждого гена, в популяции возможны 3 ва- рианта генотипа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G. Таким образом, в крови людей, имеющих вариант 4G/4G, концентрация PAI-1 значительно выше, чем у людей, имеющих варианты 5G/5G и 5G/4G, что сопровождается значительным повымутация FV Leiden (в гене фактора V), у 7,5% - мутация в гене протромбина, у 52% - мутация в гене фермента 5,10-мети- лентетрагидрофолатредуктазы, которая приводит к гипер- гомоцистеинемии и изменениям в сосудистой стенке, ак- тивно участвующей в процессах свертывания крови [8, 9]. Также, учитывая возможность генетически детерминирован- ного развития эндометриоидных гетеротопий, нельзя ис- ключить связь дефектов гемостаза и полиморфизмов, ответ- ственных за прогрессирование эндометриоза. Цель нашего исследования - оценить состояние системы гемостаза у пациенток с эндометриоидными ки- стами яичников до лечения, а также после разных видов хи- рургических воздействий с учетом влияния генетических полиморфизмов для профилактики сосудистых осложне- ний у данного контингента больных. Материалы и методы В настоящее исследование вошли 90 пациенток с эндо- метриоидными кистами яичников. Средний возраст на- блюдаемых составил 29,4±4,7 года. Диагноз «эндометриоз» был поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, ги- некологического исследования, эхографических и эндо- скопических критериев, а в последующем - подтвержден морфологически. Всем пациенткам было проведено органосберегающее лечение - удаление эндометриоидных кист яичников лапа- роскопическим доступом. Первую группу составили 42 па- циентки, которым удаление эндометриоидной кисты яич- ника произвели методом гидроотсепаровки капсулы, под- разумевающей полное отделение капсулы с помощью фи- зиологического раствора (приоритетная справка №2014106886) с последующей обработкой ложа кисты ар- Результаты и обсуждение Возраст пациенток всех групп колебался от 22 до 40 лет, достоверных различий по возрасту между группами не было. Анализ анамнестических данных показал, что клини- ческие проявления заболевания отсутствовали у 16 (17%) пациенток, которым диагноз был поставлен в результате профилактического осмотра и данных ультразвукового ис- следования органов малого таза. Как видно из табл. 1, при анализе гинекологических забо- леваний обращает на себя внимание высокий процент бес- плодия (38-39,5%) у обследуемого нами контингента боль- ных, а также наличие хронической тазовой боли как основ- ного клинического проявления данного заболевания, что согласуется с исследованиями, выполненными ранее дру- гими авторами, и является одним из основных клиниче- ских симптомов эндометриоза [1, 4, 5]. Нельзя не отметить, что у каждой пациентки отмечалось по 3-4 гинекологиче- ских заболевания одновременно и среди них достаточно много заболеваний воспалительного характера и дисфунк- ции яичников по сравнению с пациентками контрольной группы. Достоверных различий между 1 и 2-й группами от- мечено не было, т.е. группы были сопоставимы по частоте гинекологической патологии. У пациенток 1-й группы продолжительность оператив- ного лечения (47,1±10,2 мин) ничем статистически не от- личалась от времени, затраченного на операцию у больных из 2-й группы (42,3±12,0 мин), что говорит о том, что обе методики удаления эндометриоидной кисты сопоставимы по техническим особенностям и сложности выполнения. Интраоперационных осложнений в обеих группах вы- явлено не было. Кровопотеря в 1-й группе пациенток со- ставила 66,8±4,7 мл, а во 2-й - 57,8±5,2 мл, достоверных раз- Примечание. Достоверность различий установлена в сравнении с группой контроля (p<0,01). личий также выявлено не было, при этом не выявлено раз- ницы в кровопотере в зависимости от размера эндомет- риоидных образований. При оценке данных генетического исследования был сделан вывод, что у пациенток с эндометриоидными обра- зованиями встречаемость мутации в системе генов F5 (му- тация FV Leiden, ген кодирует фактор V) никак статистиче- ски не отличалась от пациенток контрольной группы и об- щепопуляционных значений (рис. 1). Данная мутация наследуется по аутосомно-доминант- ному типу и проявляется как в гомозиготном, так и в гете- розиготном состоянии. Частота встречаемости гетерози- готы G/A в европейской популяции составляет 2-15%. В на- шем исследовании данный вариант генотипа встречался достаточно редко, что не отличалось от общепопуляцион- ных показателей и составило 3% (n=1) наблюдений в 1-й группе, во 2-й группе пациенток данный вариант гено- типа отсутствовал. У пациенток группы контроля частота встречаемости данного генотипа составила 5,88% (n=2), при проверке критерия значимости эти показатели не имели достоверных различий. Носительство A-аллеля при полиморфизме G20210A гена протромбина (F2) также является одной из наиболее ча- стых причин врожденных тромбофилий. Частота встре- чаемости патологического А-аллеля в общей популяции со- ставляет 1-4%. Частота варианта генотипа G/A в нашем ис- следовании составила у женщин 1-й группы 2,38% (n=1), у пациенток 2-й группы - 2,08% (n=1), а в контрольной группе данного варианта выявлено не было. При проверке шением риска тромбообразования. В нашем исследовании у пациенток с эндометриозом вариант 4G/4G встречался у 28 (30%) пациенток, что в 1,7 раза чаще, чем у пациенток контрольной группы - у 7 (17%), при этом вариант гено- типа 5G/5G встречался реже в 1,4 раза - у 18 (20%) и 11 (28%) соответственно (р<0,01); рис. 2. Данный результат может быть подтверждением генетической концепции раз- вития и прогрессирования эндометриоза, а также может отражать неблагоприятный гемостазиологический потен- циал данных пациенток. Нами была оценена свертывающая система крови паци- енток до лечения, на 3-й день после операции и через 2 мес после хирургического вмешательства. При лабораторном подтверждении нарушений в системе гемостаза (гиперкоа- гуляции, гиперагрегации тромбоцитов) им была назначена профилактика венозных тромбоэмболических осложне- ний (ВТЭО), способствующая нормализации состояния си- стемы гемостаза, учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство само по себе является серьезным провоци- рующим фактором для повышенного тромбообразования. Помимо неспецифической пациенткам проводилась и спе- цифическая профилактика ВТЭО препаратами низкомоле- кулярного гепарина, которые назначали за 12 ч до опера- ции и далее - в течение 7 дней послеоперационного пе- риода. Учитывая наличие специфической профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде, состояние гемостаза на 3-й день после операции не отражает истинной кар- тины течения заболевания и не может служить критерием влияния патологического процесса на систему гемостаза, поэтому мы сравнили состояние гемостаза до оператив- ного лечения и в отдаленном периоде (через 2 мес). При оценке показателей системы гемостаза обследуемой нами Таблица 2. Некоторые показатели системы гемостаза у пациенток с эндометриозом до и после лечения в сравнении с контрольной группой Параметры гемостаза 1-я группа (n=42) 2-я группа (n=48) Контрольная группа (n=40) до лечения через 2 мес после лечения до лечения через 2 мес после лечения Фибриноген, г/л 5,62±0,57* 3,54±0,31 5,28±0,63* 4,26±0,56** 3,24±0,42 Протромбиновый индекс, % 82,5±1,18 89,5±1,31 85,5±1,27 87,5±1,61 85,8±2,65 АЧТВ, с 29,8±3,11** 40,3±5,69 31,8±2,71** 40,8±2,62 40,1±1,23 РКМФ, мг/100 мл 5,82±0,54** 4,54±0,58 4,39±0,36 4,32±0,31 4,34±0,38 Количество тромбоцитов (109/л) 224,57±21,5 201,42±18,6 284,6±57,9 246,8±49,5 254,8±39,5 ФАП, мин 7,7±2,3 9,1±1,9 7,8±2,6 8,6±1,8 8,3±2,3 Примечание. РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина. *Достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,001). **Достоверность различий между обследуемыми группами и группой контроля (р<0,01). группы до оперативного лечения и спустя 2 мес нами полу- чены определенные результаты (табл. 2). При анализе показателей гемостазиограммы пациенток обследуемой группы обращает на себя внимание, что у больных с эндометриоидным поражением яичников вы- явлены достоверное увеличение концентрации фибрино- гена (р<0,001), что согласуется с результатами, получен- ными ранее другими авторами [6], а также достоверное снижение активированного частичного тромбопластино- вого времени - АЧТВ (р<0,01) по сравнению с таковым контрольной группы. Данные изменения свидетельствуют об активации коагуляционного звена гемостаза, что при снижении фиброинолитической активности плазмы (ФАП) служит неблагоприятным гемостазиологическим фоном для проведения гормонального и хирургического лечения. После оценки системы свертывания крови в послеопера- ционном периоде было установлено, что в течение 2 мес после лечения у большинства пациенток показатели системы гемостаза достигли нормальных значений. При этом быстрее восстановление произошло в 1-й обследуемой группе, с при- менением метода гидроотсепаровки и использования арго- ноплазменной энергии PlasmaJet, что может быть следствием более бережного и малотравматичного воздействия на ор- ганы малого таза, обусловливающего менее выраженный ге- мостазиологический ответ на вмешательство. Нами также не было выявлено корреляционной связи между уровнем активации показателей системы гемостаза и обширностью патологического процесса. Таким образом, можно сделать вывод, что анализ показа- телей гемостазиограммы у пациенток с эндометриозом вы- явил снижение компенсаторных механизмов даже при от- сутствии выраженных изменений гемостаза. Наличие гене- тических полиморфизмов, способствующих повышенному тромбообразованию, еще в большей степени оправдывает назначение низкомолекулярного гепарина в послеопера- ционном периоде. В таких условиях очень важен выбор наименее травматичного метода оперативного лечения, он позволит не только сохранить овариальный резерв, но и снизить уровень ответа системы гемостаза на проводимое дить своевременное безопасное высокоэффективное лече- ние, ведущее к снижению уровня рецидивов эндометриоза, тем самым снижая заболеваемость у данного молодого контингента больных.

About the authors

I A Lapina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: doclapina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L A Ozolinya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ozolinya@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L I Patrushev

M.M.Shemiakin and Y.A.Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry

Email: lev-patrushev@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, GSP-7, ul. Miklukho-Maklaia, d. 16/10

N I Nasyrova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Central Clinical Hospital of Civil Aviation

Email: ni_nasyrova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S V Avakian

Central Clinical Hospital of Civil Aviation

Email: ava-sarida@yandex.ru
125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 7

References

Supplementary files