The effectiveness of rehabilitation of the endometrium using bacteriophages in women with reproductive failure on the background of chronic nonspecific endometritis

Full Text

Хронический эндометрит известен как одна из основных причин репродуктивных неудач, включая методы впомогательной репродукции, а также невынашивания беременности, бесплодия, осложнений гестации и родов, нарушения менструальной функции и гиперпластических процессов эндометрия. Причины Проведенные в этом направлении исследования позволили сделать вывод о том, что контаминированный эндометрий при наличии в нем морфологически подтвержденного воспалительного процесса является одной из существенных причин, приводящей к снижению фертильности и росту репродуктивных потерь [14, 20-24, 30]. Максимальная частота заболеваемости (97,6%) приходится на возрастной интервал 26-35 лет, наиболее важный в реализации детородной функции. По данным разных авторов, частота хронического эндометрита у пациенток с привычной потерей беременности составляет от 33 до 86,7%, с бесплодием - до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора. По меньшей мере у 37% пациенток с хроническим эндометритом в анамнезе отмечаются неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов [6, 10, 16-19]. Причиной заболевания может стать неадекватно пролеченное острое воспаление матки либо развитие первично-хронического процесса у пациенток из групп риска. К факторам риска относят длительно текущий бактериальный вагиноз, наличие эндоцервицита, иммунодефицитов, перенесенные инвазивные вмешательства на половых органах, воспалительные заболевания органов малого таза, использование внутриматочных контрацептивов, лучевую терапию области малого таза в анамнезе [8, 10, 11, 13, 15, 16, 18, 19]. На сегодняшний день считается, что развитие хронического воспаления в эндометрии связано с дисбалансом между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами - представителями микробиоценоза, - с другой [16, 18, 19, 21, 27]. Особенности В отличие от острого воспаления, хроническое нередко теряет свой биологический смысл, так как в данном случае способность ткани к уничтожению и элиминации повреждающего фактора и полноценной регенерации существенно страдает. Персистирующие в слизистой оболочке полости матки условно-патогенные микроорганизмы имеют антигенную общность с тканями макроорганизма, что является фактором, запускающим аутоиммунный процесс, и обусловливает поддержание и прогрессирование воспаления [14-16]. Лечение Общепринятая и устоявшаяся тактика ведения пациентов с хроническим воспалением эндометрия подразумевает комплексный подход, включающий противомикробное, иммуномодулирующее и метаболическое воздействие на основные звенья этиопатогенеза заболевания [8, 11, 15, 16, 18, 19]. В качестве первого этапа проводится этиотропная терапия, затем следует курс, направленный на восстановление морфофункционального потенциала эндометрия. Важно отметить, что неадекватные терапевтические мероприятия сами по себе могут приводить к трансформации заболевания в латентную, персистирующую форму, что может существенно затруднить последующее лечение и реабилитацию пациентов. Приоритет антибиотиков в лечении воспалительных процессов любых локализаций в современных условиях очевиден, причем в ряде случаев они остаются средством первого выбора для борьбы с инфекцией. Наряду с этим количество используемых антибактериальных химиопрепаратов, особенно широкого спектра действия, постоянно возрастает, однако необходимо признать, что глобально эту ситуацию не улучшает, напротив, способствует формированию антибиотикорезистентности, зачастую сопровождается целым рядом побочных эффектов и приводит к удорожанию лечения [2]. В связи с этим становится понятным, что решение вопроса о целесообразности проведения антибактериальной химиотерапии при хроническом воспалении эндометрия остается предметом дискуссий [8, 11, 13, 15, 16-19]. Ряд исследователей указывают на то, что проведение традиционной антибиотикотерапии хронического неспецифического эндометрита может оказаться недостаточно эффективным, учитывая постепенную смену микробного пейзажа в полости матки, низкую концентрацию антибиотика в очаге воспаления, а также появление устойчивых штаммов микроорганизмов [11, 13-15]. В последние годы появляются сообщения о наличии так называемых суперинфектов, которые демонстрируют растущую резистентность к большинству антибиотиков [2, 29]. Постепенное распространение таких микроорганизмов само по себе создает условия, благоприятствующие поддержанию вялотекущих, хронических процессов. Не исключено, что представители данных микроорганизмов также могут персистировать и в эндометрии. Полимикробная этиология инфекционных заболеваний в акушерско-гинекологической практике, селекция резистентных штаммов возбудителей приводят к резкому снижению активности антибактериальных препаратов первого ряда. Существующие рекомендации [1] для лечения воспалительных заболеваний включают, как правило, применение комбинаций нескольких антибактериальных препаратов, а использование повторяющихся курсов антимикробной химиотерапии и активное внедрение новых пролонгированных препаратов поддерживают формирование устойчивости к антибиотикам, а также лекарственной аллергии, диспепсии, токсических осложнений, суперинфекции и дисбиозов [5, 26, 28]. Необходимость применения более совершенных методов терапии хронического эндометрита определяется его медико-социальной значимостью, поскольку большая часть пациенток с данной патологией являются женщинами активного репродуктивного возраста [10, 11, 13, 14, 15]. Стоит отметить, что поиск и разработка новых, более эффективных и безопасных антибиотиков и создание их усовершенствованных форм представляют собой длительный, кропотливый и дорогостоящий процесс, однако в современных условиях не гарантирует успеха. Те антибиотики, которые еще 10-12 лет назад относились к препаратам резерва, в настоящее время используются достаточно рутинно, при этом принципиально новых антибактериальных препаратов в скором времени ожидать не приходится. По словам генерального директора Всемирной организации здравоохранения доктора Маргарет Чен, «если современная медицина в корне не пересмотрит отношение к использованию антибиотиков, рано или поздно наступит постантибиотическая эпоха, в которой многие распространенные инфекционные заболевания лечить станет нечем…». В создавшейся ситуации особую важность приобретает разумное ограничение применения антибактериальных химиопрепаратов в тех ситуациях, когда это возможно, например, при хроническом неспецифическом воспалении. Одной из возможных альтернатив применению антибиотиков в ряде случаев может быть предложено использование бактериофагов [4, 5, 7, 9, 12, 13]. Применение бактериофагов Как известно, бактериофаги представляют собой вирусные частицы, активные против гомологичных видов бактерий. Являясь облигатными паразитами бактерий, фаги адсорбируются на поверхности микробной клетки, инъецируют свой генетический материал в ее цитоплазму, где интенсивно размножаются, используя структурные компоненты клетки, а затем разрушают ее. Далее зрелые фаговые частицы быстро и многократно повторяют литический процесс. Таким образом, лечебное действие фагов обусловлено их литической (бактерицидной) активностью, а также иммуномодулирующим антигенным свойством находящихся в биосредах-фаголизатах компонентов разрушенных микробных клеток, что особенно выражено при неоднократном введении препарата. На сегодняшний день стоит отметить, что происходит ренессанс таргетной антибактериальной терапии инфекций с помощью бактериофагов [3, 4, 5, 12, 25]. Высокий клинический и микробиологический эффект фаговых препаратов, который, по данным многочисленных исследований, составляет 78,3-93,6%, сравним с современными антибиотиками [7, 9]. Характерными чертами бактериофаготерапии являются бактерицидное действие, в том числе и в биопленках, саморепликация фагов в очаге поражения (так называемое автоматическое дозирование), отсутствие токсических и тератогенных эффектов, хорошая переносимость и очень низкий химиотерапевтический индекс [5, 25]. Бактериофаговая терапия эффективна против лекарственно-устойчивых микроорганизмов и может использоваться в качестве альтернативной терапии пациентов, имеющих противопоказания к приему антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Бактериофаги обладают высокой специфичностью по отношению к таргетным бактериям и не оказывают влияния на другие микробы, что важно для поддержания баланса микроэкосистемы полового тракта и организма в целом. Учитывая специфичность действия, максимального бактерицидного эффекта можно добиться тщательным подбором фагов путем определения фагочувствительности для элиминации каждого отдельного патогена, что не всегда осуществимо в случае острого процесса, но вполне доступно при хроническом воспалении. Потенциальная возможность развития фагорезистентности в полной мере компенсируется чрезвычайным «эволюционным полиморфизмом» бактериофагов. Фаги быстро изменяются естественным образом в ответ на формирование резистентных штаммов бактерии-хозяина, а также могут быть подвергнуты целенаправленной лабораторной мутации для повышения вирулентности [3, 7, 9]. Применение поливалентных и комбинированных препаратов позволяет воздействовать на множество возбудителей одновременно. Есть сообщения, что отдельные разновидности фагов теоретически способны к горизонтальному переносу генов (трансдукции) от бактерии к бактерии в результате незавершенного лизиса клетки-мишени. В связи с этим имелись опасения, что в таком случае могут быть переданы гены устойчивости, в том числе к антибиотикам. Однако современные достижения молекулярной биологии и биотехнологии позволяют практически нивелировать эту возможность благодаря отбору оптимальных, исключительно высоковирулентных фагов и их адаптации [3, 7]. Фаги являются самокопирующимися и самолимитирующимися частицами и воспроизводятся до тех пор, пока все бактерии-цели не будут уничтожены, после чего выводятся из организма. В отличие от традиционных антибактериальных химиопрепаратов бактериофаги возможно создавать, отбирать. Они сохраняют свою активность до нескольких лет при соблюдении температурного режима и режима хранения препарата [9]. Результаты собственных исследований На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО НижГМА в течение нескольких лет для санации эндометрия у женщин с репродуктивными нарушениями на фоне хронического неспецифического эндометрита применяются процедуры внутриматочного введения комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с воздействием излучения инфракрасного лазера. На наш взгляд, данный метод позволяет реализовать антимикробный эффект путем специфического направленного действия на большой спектр возможных возбудителей воспалительного процесса в полости матки в отсутствие значительного системного влияния, а также добиться иммуномодулирующего эффекта, улучшить гемодинамику в органах малого таза и стимулировать рецепторную активность эндометрия. Согласно данным собственных исследований лидирующими микроорганизмами среди прочих, персистирующих в эндометрии, являлись Staphylococcus spp. - 22,8 %, Enterococcus - 17,5%, Escherichia сoli - 16,7%, которые были высоко- или умеренно чувствительны к бактериофагам, производства ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, филиал г. Нижний Новгород. Целесообразность совместного применения бактериофага и лазера была обоснована нами опытным путем в доклиническом эксперименте. При облучении препаратов бактериофагов инфракрасным лазером с наиболее часто применяемыми в терапии частотами (80-1500 Гц) в течение 3 мин установлено, что литическая активность фаговых частиц под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра не снижается, а по отношению к ряду значимых в клиническом аспекте потенциально патогенных микроорганизмов имеет выраженную тенденцию к усилению [12]. В предложенной методике мы использовали препарат «Пиобактериофаг комплексный жидкий» производства ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, филиал г. Нижний Новгород. Курс лечения начинали после окончания менструации, на 5-7-й день менструального цикла. Бактериофаги вводили в полость матки трижды через день. Для этого после опорожнения мочевого пузыря пациентка располагалась на гинекологическом кресле. В асептических условиях в полость матки медленно через тонкий гибкий катетер с помощью шприца вводили 4-7 мл жидкого препарата пиобактериофага в зависимости от размеров матки и реакции со стороны пациентки на введение. После этого в задний свод влагалища устанавливали смоченный бактериофагом тампон для предупреждения вытекания препарата из матки и реализации его противомикробного действия на уровне влагалища. Затем проводили сеанс лазерной терапии. Для этого накожно на низ живота (на 7-10 мин), на кубитальные ямки и яремную вырезку (на 2-3 мин) воздействовали лазерными излучателями с зеркальными насадками инфракрасного спектра с длиной волны 0,89 мкм, частотой следования импульсов 80-1500 Гц, мощностью в импульсе 5 Вт. Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно, общая продолжительность курса лечения составляла 7-10 дней. Существенных побочных эффектов в процессе лечения отмечено не было. Из 78 пролеченных таким способом больных с хроническим неспецифическим эндометритом улучшение самочувствия, уменьшение болевых ощущений и исчезновение патологических выделений из половых путей отметили все пациентки. Результаты контрольной пайпель-биопсии с микробиологическим исследованием эндометрия через 2 мес после окончания курса лечения демонстрировали стерильные посевы в 97,4% проб. По данным ультразвукового исследования и допплерометрии кровотока по окончании терапевтических мероприятий выраженная положительная динамика отмечена в 78,2% случаев, что проявлялось улучшением эхоструктуры эндометрия и показателей гемодинамики в сосудах матки. Кроме этого, у большинства больных в течение 3-4 мес по окончании терапии произошла нормализация или существенное снижение уровня маркера воспаления интерлейкина-6 в цервикальной слизи (70,5%). В течение 1,5 года после завершения курса лечения самостоятельная беременность из числа ее планирующих наступила в 52 (66,7%) случаях и на момент подведения промежуточных итогов закончилась нормальными срочными родами в 11 из них; одна пациентка по личным мотивам прервала беременность. После успешной очередной попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона наступила беременность у 5 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. У одной пациентки с длительно текущим эндометритом отмечена повторная неразвивающаяся беременность, 7 пациенток в настоящее время проходят предгравидарную подготовку и планируют беременность, остальные на данный момент по разным причинам в реализации репродуктивной функции не заинтересованы. Таким образом, при совместном применении лазерного излучения и бактериофагов, учитывая их комплексное положительное воздействие на очаг хронического неспецифического воспаления и организм в целом, данный метод обеспечивает эффективность и безопасность лечения за счет подавления роста неспецифической микрофлоры в полости матки, цервикальном канале и влагалище, улучшения микроциркуляции в органах малого таза, нормализации трофики внутренней оболочки матки, устранения отека и инфильтрации эндометрия, оптимизации факторов местного иммунитета, снижения частоты вероятных местных и системных побочных эффектов. При этом возможен отказ от назначения традиционных медикаментов (антибактериальных химиопрепаратов), что способствует уменьшению стоимости лечения. Предлагаемая нами методика проста, доступна, легко воспроизводима, не требует существенных экономических затрат, хорошо переносится больными. Данный способ подкреплен патентом Российской Федерации на изобретение №2493863 от 27.09.2013 г. В условиях формирования устойчивости у патогенных бактерий необходимость в новых антимикробных препаратах и альтернативных лечебных технологиях приобретает все большую актуальность. Применение бактериофаготерапии не означает отказ от антибиотиков, однако будет способствовать ограничению их неоправданно широкого применения со всеми вытекающими последствиями. Наряду с прочими антимикробными средствами биопрепараты вполне могут претендовать на особое место в лечении таких заболеваний, как хронический эндометрит. В данном случае неоспоримыми преимуществами фаготерапии могут стать возможность воздействия на большой спектр возможных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса в эндометрии при помощи поливалентных препаратов, а также отсутствие побочных реакций при их использовании.

About the authors

T M Motovilova

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tatyana.m.motovilova@gmail.com
603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

T S Kachalina

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

L V Borovkova

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

G O Grechkanev

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

A N Zinoviev

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

L G Gorshunova

”Microgen”

127473, Russian Federation, Moscow, 2-i Volkonskii per., d. 10

Yu A Garevskaya

Nizniy Novgorod City Clinical Hospital №29

603137, Russian Federation, Nizhny Novgorod, ul. Tropinina, d. 13b

I V Ponomareva

Clinic of modern technology “Sadco“

603057, Russian Federation, Nizhny Novgorod, ul. Beketova, d. 13

M S Ghurikova

Nizniy Novgorod City Clinical Hospital №29

603137, Russian Federation, Nizhny Novgorod, ul. Tropinina, d. 13b

S G Nefedov

Nizniy Novgorod City Clinical Hospital №29

603137, Russian Federation, Nizhny Novgorod, ul. Tropinina, d. 13b

References

Supplementary files