Peculiarities of pregnancy and delivery, the state of newborns in case of premature rupture of membranes and preterm pregnancy

Full Text

Социальный аспект проблемы преждевременных родов, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), в настоящее время широко обсуждается, так как выхаживание глубоко недоношенных новорожденных связано с большими экономическими затратами, а также высокой долей таких детей среди инвалидов детства. ПРПО - это разрыв оболочек, который происходит до начала родов [1]. ПРПО остается актуальной проблемой современного акушерства, так как является основной причиной преждевременных родов, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах, осложненных ПРПО, наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при срочных [2-4]. Причина ПРПО полиэтиологична, многие факторы в настоящее время изучены, многие, вероятно, пока еще неизвестны. Данный факт напрямую связан с многообразием медико- биологических факторов, включающих внутриутробную инфекцию, психологические и социально-экономические аспекты жизни человека [5]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышая в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертностью, а также риском гнойно-септических осложнений матери [6]. Цель исследования - провести анализ исходов беременностей, осложненных ПРПО в 22-36 нед в зависимости от длительности безводного периода (БП). Материалы и методы Проведено ретроспективное сравнительное аналитическое исследование. В исследование включены 117 пациенток с преждевременными родами, осложненными ПРПО, родоразрешенные в Кемеровском областном клиническом перинатальном центре им. Л.А.Решетовой в 2011-2012 гг. Критерии включения в исследование: одноплодная спонтанная беременность, ПРПО, срок беременности от 22 до 36 нед + 6 дней. Критерии исключения: срок беременности 37 нед и более, многоплодие, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), тяжелая преэклампсия, тяжелые экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гломерулонефрит, артериальная гипертензия, гипертиреоз). В зависимости от длительности БП женщины были разделены на три группы: 1-ю группу составили 19 женщин с продолжительностью БП до 48 ч (2 сут); 2-ю - 55 женщин с БП от 48 до 168 ч (от 2 до 7 сут); 3-ю - 43 женщины с БП 168 ч (7 сут) и более. Срок беременности на момент родов статистически значимо не различался и составлял 31,0±0,01, 32,0±0,03 и 31,0±0,01 нед в группах соответственно (р1-2=0,25; р2-3=0,26; р1- 3=0,2). Средняя продолжительность БП достоверно различалась между группами и составила в 1-й группе - 24,0±0,23; во 2-й - 100,8±0,19 и в 3-й - 309,6±0,79 ч (р1- 2=0,05; р2-3=0,05; р1-3=0,01). При поступлении пациенткам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. Диагноз ПРПО устанавливали на основании клинических данных и специальных методов исследования, в том числе - кашлевой пробы, микроскопического исследования, амниотеста (тест-система AmniSure), оценки объема околоплодных вод с определением индекса амниотической жидкости (ИАЖ). При подтверждении излития околоплодных вод пациенток госпитализировали в изолированные палаты родового отделения со строгим соблюдением санитарно-эпидемиологических норм. Мониторинг состояния беременных включал оценку соматического статуса, характера влагалищных выделений, гемодинамических параметров, термометрии. Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение ультразвуковой фетометрии с оценкой ИАЖ, кардиотокографии (КТГ), оценки биофизического профиля плода (БФП), а также допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и допплерометрию плодового и плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом аппарате (Medison Accuvix V20 PRESTIGE) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 Мгц по общепринятой методике. КТГ проводили ежедневно с помощью ультразвуковых датчиков (Sonoace PICO). Анализ БФП проводили ежедневно по шкале, предложенной Vintzileos (1983 г.), без оценки степени зрелости плаценты с учетом прогностической ценности каждого параметра. При пролонгировании беременности всем пациенткам при гестационном сроке до 34 нед проводили профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг. Минимальный гестационный возраст, с которого начинали профилактику СДР, - 24 нед беременности. С нейропротективной целью в сроке беременности менее 30 нед вводили 25% раствор сульфата магния внутривенно при помощи инфузомата, максимальная суточная доза составляла 40 г [7]. Акушерская тактика при консервативном родоразрешении соответствовала федеральному клиническому протоколу «Преждевременные роды» [7]. Кесарево сечение проводили в нижнем маточном сегменте с применением синтетических шовных материалов. В качестве анестезиологического пособия применяли спинальную (эпидуральную) анестезию. Родоразрешение по показаниям со стороны матери проводили при появлении симптомов хориоамнионита и/или системной воспалительной реакции, при возникновении которых прекращали токолиз, усиливали антибактериальную, инфузионную терапию и при отсутствии спонтанной родовой деятельности проводили родовозбуждение. Роды вели через естественные родовые пути с постоянным контролем за состоянием матери, проведением инфузионной терапии и длительной эпидуральной анестезии. Оценку состояния новорожденных проводили на 1 и 5-й минуте после рождения. При необходимости реанимационные мероприятия проводили сразу после рождения с последующим наблюдением в отделении реанимации новорожденных. Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.6.0 с использованием t-теста Стьюдента для групп, представленных параметрическими величинами; оценки корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин по методу Spearmаn (R). Результаты и обсуждение Анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода позволил выявить ряд статистически значимых различий у женщин с ПРПО в зависимости от продолжительности БП (см. таблицу). Частота анемии статистически значимо была выше в 1-й группе в сравнении с 3-й (р1-3=0,049), а частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) чаще встречалась в 3-й группе в сравнении с 1 и 2-й (р1-3=0,049; р2-3=0,05). Аномалии родовой деятельности по типу дискоординации встречались чаще в 3-й группе в сравнении с 1 и 2-й (р1-2=0,89; р2-3=0,049; р1-3=0,037). Частота хориоамнионита наблюдалась также чаще в 3-й группе в сравнении с 1 и 2-й (р1-2=0,079; р2-3 = 0,049; р1-3=0,089). Такие осложнения родов, как раннее послеродовое кровотечение и послеродовый эндометрит, встречались у только женщин 2 и 3-й группы, но статистически значимых различий между ними не выявлено (р2-3=0,86 и 0,89). Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в зависимости от продолжительности БП представлена на рис. 1. Частота кесарева сечения увеличивалась с пролонгированием БП и была статистически значимо выше в 3-й группе - 30,2% в сравнении с 1-й группой - 10,5% и 2-й группой - 15,1% (р1-3=0,049; р2-3=0,037). Основными показаниями к операции кесарева сечения являлись: дистресс плода, неправильное положение и предлежание плода, дискоординация родовой деятельности, угрожающий разрыв матки. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте статистически значимо между группами не различалась и составляла в группах соответственно 5,93±0,08; 6,0±0,1; 5,9±0,08 (р1-2=0,89; р2-3=0,91; р1-3=0,97). На 5-й минуте оценка новорожденных по шкале Апгар составила в 1-й группе - 6,83±0,9; во 2-й группе - 7,63±0,1; в 3-й группе - 6,5±0,3 (р1-2=0,69; р2-3=0,039; р1-3=0,97). Следует отметить, что процент детей, нуждающихся в респираторной поддержке, в 3-й группе был статистически значимо выше в сравнении с 1-й группой и составлял 17,6, 21,7 и 32,5% в группах соответственно (р1-2=0,79; р2-3=0,089; р1-3=0,049). Средняя продолжительность респираторной поддержки наблюдалась статистически значимо больше у новорожденных 1-й группы относительно 2 и 3-й групп и составляла 21,6±0,5; 5,2±0,5; 6,2±0,6 дня в группах соответственно (р1- 2=0,039; р2-3=0,89; р1-3=0,042). Средняя продолжительность пребывания в стационаре была больше у новорожденных 3-й группы и составляла соответственно в 1-й группе - 27,2±0,4; во 2-й группе - 25±0,2 и в 3-й группе - 31±0,3 дня (р1-2=0,89; р2-3=0,041; р1-3=0,77). Частота реализации внутриутробной инфекции в раннем неонатальном периоде в группах представлена на рис. 2. С пролонгированием БП регистрировалось увеличение частоты реализации внутриутробной инфекции. Так, конъюнктивит статистически значимо чаще наблюдался у новорожденных 3-й группы - 20,9% по сравнению с 1-й группой - 5,2% и 2-й группой - 5,5% (р1-3=0,039; р2-3=0,049). Энцефалит значимо чаще также встречался у новорожденных 3-й группы - 9,3% относительно 1-й группы - 1,8% и 2-й группы - 5,2% (р1-3=0,049; р2-3=0,039). Частота пневмонии статистически значимо не зависела от продолжительности БП и регистрировалась в раннем неонатальном периоде у 26,3-32,6% (р1-2=0,89; р2-3=0,79; р1-3=0,069). Результаты проведенного исследования показали, что пациентки с ПРПО и продолжительностью БП более 7 сут чаще страдают ОРВИ во время настоящей беременности, имеют аномалии родовой деятельности и клинические проявления хориоамнионита во время родов. В целом частота и тяжесть проявлений реализации внутриутробной инфекции зависят от продолжительности БП. При этом продолжительность БП существенно не оказывает влияния на частоту асфиксии при рождении. Частота врожденной пневмонии в нашем исследовании статистически значимо не зависела от длительности БП и была выше, чем в исследовании L.Yang и соавт. (2004 г.), в работе которых при ПРПО в 16-26 нед РДС-пневмония встречалась в 15,8% [8], а также в исследовании T.Medina и соавт. (2006 г.), где пневмония регистрировалась только в 3,7% случаев [9]. Частота же конъюнктивита и энцефалита у новорожденных статистически значимо не различалась при БП до 2 сут и от 2 до 7 сут и была значимо выше при его продолжительности более 7 сут. В работе H.Tanir и соавт. (2003 г.) у женщин с преждевременными родами, осложненными ПРПО, новорожденные в 14,9% страдали респираторным дистресс-синдромом (РДС), в 33,3% - сепсисом и 19,2% новорожденных умерли от этих осложнений [10]. По данным исследования F.Nili и соавт. (2009 г.), при изучении ПРПО при преждевременных родах пневмония отсутствовала, но в 1,2% зарегистрирована смерть новорожденных [11]. Результаты исследования A.Mehmet и соавт. (2005 г.) показали, что ПРПО был ассоциирован с хориоамнионитом у новорожденных. Авторами зарегистрированы такие осложнения, как некротический энтероколит и смерть новорожденных в 29% [12]. В исследованиях A.Paumier и соавт. (2008 г.) при ПРПО у женщин до 32 нед со спонтанными преждевременными родами в анамнезе у новорожденных регистрировались в 5,9% сепсис, в 2% - некротический энтероколит, а в 2,9% - летальный исход [13]. Таким образом, высокий риск перинатальной патологии, потенциально связанной с ПРПО, диктует необходимость проведения комплексного сравнительного анализа разных подходов к ведению данного осложнения в зависимости от продолжительности БП и сроков гестации, определения прогностических критериев состояния плода с учетом постнатальных исходов, гнойно-септических осложнений у матери [14, 15]. Несмотря на отсутствие в современной литературе единой точки зрения на вопрос о безопасной продолжительности БП, тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, сроках родоразрешения и профилактике инфекционных осложнений, с одной стороны, длительный БП увеличивает риск гнойно-септических инфекций у матери, с другой стороны, с позиций перинатального акушерства - пролонгирование беременности и рождение более зрелого ребенка позволяют значительно увеличить выживаемость новорожденных и уменьшить частоту постнатальных осложнений и уровень инвалидизации. Выводы В настоящем исследовании выявлено, что женщины с ПРПО при недоношенной беременности и БП более 7 сут чаще страдают ОРВИ во время настоящей беременности, имеют аномалии родовой деятельности и клинические проявления хориоамнионита в родах. Пациентки с БП более 7 сут относительно женщин с меньшей продолжительностью БП характеризовались более высокой частотой оперативных родов, потребности в респираторной поддержке новорожденных, реализации внутриутробной инфекции в виде конъюнктивита и энцефалита. Длительность госпитализации и респираторной поддержки, а также частота врожденной пневмонии не зависели от продолжительности БП. Новорожденные от женщин в группе с БП менее 2 сут относительно новорожденных с более продолжительным БП нуждались в более длительной респираторной поддержке. Таким образом, подход к выбору продолжительности пролонгирования беременности при ПРПО и недоношенной беременности должен быть индивидуальным, однако его увеличение более 7 сут должно быть строго обоснованным и проводиться под четким контролем.

About the authors

N V Artymuk

Kemerovo State Medical Academy

Email: roddom_kokb@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

N N Elizarova

Kemerovo State Medical Academy

Email: gkokb@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

N B Kolesnikova

Kemerovo State Medical Academy; Kemerovo Regional Perinatal Centre named by L.A.Reshetova

Email: kolesnikovanb@rambler.ru
650000, Russian Federation, Kemerovo, pr. Oktiabr'skii, d. 22, k. 11

D V Pavlovskaya

Kemerovo Regional Perinatal Centre named by L.A.Reshetova

Email: pavlovskaya.dina@mail.ru
650000, Russian Federation, Kemerovo, pr. Oktiabr'skii, d. 22, k. 11

V I Chernyaeva

Kemerovo State Medical Academy

Email: 738731@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

References

Supplementary files