Peculiarities of pregnancy and delivery, the state of newborns in case of premature rupture of membranes and preterm pregnancy
- Authors: Artymuk NV1, Elizarova NN1, Kolesnikova NB1,2, Pavlovskaya DV2, Chernyaeva VI1
-
Affiliations:
- Kemerovo State Medical Academy
- Kemerovo Regional Perinatal Centre named by L.A.Reshetova
- Issue: Vol 18, No 1 (2016)
- Pages: 64-67
- Section: Articles
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28513
- ID: 28513
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Социальный аспект проблемы преждевременных родов, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), в настоящее время широко обсуждается, так как выхаживание глубоко недоношенных новорожденных связано с большими экономическими затратами, а также высокой долей таких детей среди инвалидов детства. ПРПО - это разрыв оболочек, который происходит до начала родов [1]. ПРПО остается актуальной проблемой современного акушерства, так как является основной причиной преждевременных родов, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах, осложненных ПРПО, наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при срочных [2-4]. Причина ПРПО полиэтиологична, многие факторы в настоящее время изучены, многие, вероятно, пока еще неизвестны. Данный факт напрямую связан с многообразием медико- биологических факторов, включающих внутриутробную инфекцию, психологические и социально-экономические аспекты жизни человека [5]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышая в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертностью, а также риском гнойно-септических осложнений матери [6]. Цель исследования - провести анализ исходов беременностей, осложненных ПРПО в 22-36 нед в зависимости от длительности безводного периода (БП). Материалы и методы Проведено ретроспективное сравнительное аналитическое исследование. В исследование включены 117 пациенток с преждевременными родами, осложненными ПРПО, родоразрешенные в Кемеровском областном клиническом перинатальном центре им. Л.А.Решетовой в 2011-2012 гг. Критерии включения в исследование: одноплодная спонтанная беременность, ПРПО, срок беременности от 22 до 36 нед + 6 дней. Критерии исключения: срок беременности 37 нед и более, многоплодие, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), тяжелая преэклампсия, тяжелые экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гломерулонефрит, артериальная гипертензия, гипертиреоз). В зависимости от длительности БП женщины были разделены на три группы: 1-ю группу составили 19 женщин с продолжительностью БП до 48 ч (2 сут); 2-ю - 55 женщин с БП от 48 до 168 ч (от 2 до 7 сут); 3-ю - 43 женщины с БП 168 ч (7 сут) и более. Срок беременности на момент родов статистически значимо не различался и составлял 31,0±0,01, 32,0±0,03 и 31,0±0,01 нед в группах соответственно (р1-2=0,25; р2-3=0,26; р1- 3=0,2). Средняя продолжительность БП достоверно различалась между группами и составила в 1-й группе - 24,0±0,23; во 2-й - 100,8±0,19 и в 3-й - 309,6±0,79 ч (р1- 2=0,05; р2-3=0,05; р1-3=0,01). При поступлении пациенткам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. Диагноз ПРПО устанавливали на основании клинических данных и специальных методов исследования, в том числе - кашлевой пробы, микроскопического исследования, амниотеста (тест-система AmniSure), оценки объема околоплодных вод с определением индекса амниотической жидкости (ИАЖ). При подтверждении излития околоплодных вод пациенток госпитализировали в изолированные палаты родового отделения со строгим соблюдением санитарно-эпидемиологических норм. Мониторинг состояния беременных включал оценку соматического статуса, характера влагалищных выделений, гемодинамических параметров, термометрии. Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение ультразвуковой фетометрии с оценкой ИАЖ, кардиотокографии (КТГ), оценки биофизического профиля плода (БФП), а также допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и допплерометрию плодового и плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом аппарате (Medison Accuvix V20 PRESTIGE) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 Мгц по общепринятой методике. КТГ проводили ежедневно с помощью ультразвуковых датчиков (Sonoace PICO). Анализ БФП проводили ежедневно по шкале, предложенной Vintzileos (1983 г.), без оценки степени зрелости плаценты с учетом прогностической ценности каждого параметра. При пролонгировании беременности всем пациенткам при гестационном сроке до 34 нед проводили профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг. Минимальный гестационный возраст, с которого начинали профилактику СДР, - 24 нед беременности. С нейропротективной целью в сроке беременности менее 30 нед вводили 25% раствор сульфата магния внутривенно при помощи инфузомата, максимальная суточная доза составляла 40 г [7]. Акушерская тактика при консервативном родоразрешении соответствовала федеральному клиническому протоколу «Преждевременные роды» [7]. Кесарево сечение проводили в нижнем маточном сегменте с применением синтетических шовных материалов. В качестве анестезиологического пособия применяли спинальную (эпидуральную) анестезию. Родоразрешение по показаниям со стороны матери проводили при появлении симптомов хориоамнионита и/или системной воспалительной реакции, при возникновении которых прекращали токолиз, усиливали антибактериальную, инфузионную терапию и при отсутствии спонтанной родовой деятельности проводили родовозбуждение. Роды вели через естественные родовые пути с постоянным контролем за состоянием матери, проведением инфузионной терапии и длительной эпидуральной анестезии. Оценку состояния новорожденных проводили на 1 и 5-й минуте после рождения. При необходимости реанимационные мероприятия проводили сразу после рождения с последующим наблюдением в отделении реанимации новорожденных. Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.6.0 с использованием t-теста Стьюдента для групп, представленных параметрическими величинами; оценки корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин по методу Spearmаn (R). Результаты и обсуждение Анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода позволил выявить ряд статистически значимых различий у женщин с ПРПО в зависимости от продолжительности БП (см. таблицу). Частота анемии статистически значимо была выше в 1-й группе в сравнении с 3-й (р1-3=0,049), а частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) чаще встречалась в 3-й группе в сравнении с 1 и 2-й (р1-3=0,049; р2-3=0,05). Аномалии родовой деятельности по типу дискоординации встречались чаще в 3-й группе в сравнении с 1 и 2-й (р1-2=0,89; р2-3=0,049; р1-3=0,037). Частота хориоамнионита наблюдалась также чаще в 3-й группе в сравнении с 1 и 2-й (р1-2=0,079; р2-3 = 0,049; р1-3=0,089). Такие осложнения родов, как раннее послеродовое кровотечение и послеродовый эндометрит, встречались у только женщин 2 и 3-й группы, но статистически значимых различий между ними не выявлено (р2-3=0,86 и 0,89). Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в зависимости от продолжительности БП представлена на рис. 1. Частота кесарева сечения увеличивалась с пролонгированием БП и была статистически значимо выше в 3-й группе - 30,2% в сравнении с 1-й группой - 10,5% и 2-й группой - 15,1% (р1-3=0,049; р2-3=0,037). Основными показаниями к операции кесарева сечения являлись: дистресс плода, неправильное положение и предлежание плода, дискоординация родовой деятельности, угрожающий разрыв матки. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте статистически значимо между группами не различалась и составляла в группах соответственно 5,93±0,08; 6,0±0,1; 5,9±0,08 (р1-2=0,89; р2-3=0,91; р1-3=0,97). На 5-й минуте оценка новорожденных по шкале Апгар составила в 1-й группе - 6,83±0,9; во 2-й группе - 7,63±0,1; в 3-й группе - 6,5±0,3 (р1-2=0,69; р2-3=0,039; р1-3=0,97). Следует отметить, что процент детей, нуждающихся в респираторной поддержке, в 3-й группе был статистически значимо выше в сравнении с 1-й группой и составлял 17,6, 21,7 и 32,5% в группах соответственно (р1-2=0,79; р2-3=0,089; р1-3=0,049). Средняя продолжительность респираторной поддержки наблюдалась статистически значимо больше у новорожденных 1-й группы относительно 2 и 3-й групп и составляла 21,6±0,5; 5,2±0,5; 6,2±0,6 дня в группах соответственно (р1- 2=0,039; р2-3=0,89; р1-3=0,042). Средняя продолжительность пребывания в стационаре была больше у новорожденных 3-й группы и составляла соответственно в 1-й группе - 27,2±0,4; во 2-й группе - 25±0,2 и в 3-й группе - 31±0,3 дня (р1-2=0,89; р2-3=0,041; р1-3=0,77). Частота реализации внутриутробной инфекции в раннем неонатальном периоде в группах представлена на рис. 2. С пролонгированием БП регистрировалось увеличение частоты реализации внутриутробной инфекции. Так, конъюнктивит статистически значимо чаще наблюдался у новорожденных 3-й группы - 20,9% по сравнению с 1-й группой - 5,2% и 2-й группой - 5,5% (р1-3=0,039; р2-3=0,049). Энцефалит значимо чаще также встречался у новорожденных 3-й группы - 9,3% относительно 1-й группы - 1,8% и 2-й группы - 5,2% (р1-3=0,049; р2-3=0,039). Частота пневмонии статистически значимо не зависела от продолжительности БП и регистрировалась в раннем неонатальном периоде у 26,3-32,6% (р1-2=0,89; р2-3=0,79; р1-3=0,069). Результаты проведенного исследования показали, что пациентки с ПРПО и продолжительностью БП более 7 сут чаще страдают ОРВИ во время настоящей беременности, имеют аномалии родовой деятельности и клинические проявления хориоамнионита во время родов. В целом частота и тяжесть проявлений реализации внутриутробной инфекции зависят от продолжительности БП. При этом продолжительность БП существенно не оказывает влияния на частоту асфиксии при рождении. Частота врожденной пневмонии в нашем исследовании статистически значимо не зависела от длительности БП и была выше, чем в исследовании L.Yang и соавт. (2004 г.), в работе которых при ПРПО в 16-26 нед РДС-пневмония встречалась в 15,8% [8], а также в исследовании T.Medina и соавт. (2006 г.), где пневмония регистрировалась только в 3,7% случаев [9]. Частота же конъюнктивита и энцефалита у новорожденных статистически значимо не различалась при БП до 2 сут и от 2 до 7 сут и была значимо выше при его продолжительности более 7 сут. В работе H.Tanir и соавт. (2003 г.) у женщин с преждевременными родами, осложненными ПРПО, новорожденные в 14,9% страдали респираторным дистресс-синдромом (РДС), в 33,3% - сепсисом и 19,2% новорожденных умерли от этих осложнений [10]. По данным исследования F.Nili и соавт. (2009 г.), при изучении ПРПО при преждевременных родах пневмония отсутствовала, но в 1,2% зарегистрирована смерть новорожденных [11]. Результаты исследования A.Mehmet и соавт. (2005 г.) показали, что ПРПО был ассоциирован с хориоамнионитом у новорожденных. Авторами зарегистрированы такие осложнения, как некротический энтероколит и смерть новорожденных в 29% [12]. В исследованиях A.Paumier и соавт. (2008 г.) при ПРПО у женщин до 32 нед со спонтанными преждевременными родами в анамнезе у новорожденных регистрировались в 5,9% сепсис, в 2% - некротический энтероколит, а в 2,9% - летальный исход [13]. Таким образом, высокий риск перинатальной патологии, потенциально связанной с ПРПО, диктует необходимость проведения комплексного сравнительного анализа разных подходов к ведению данного осложнения в зависимости от продолжительности БП и сроков гестации, определения прогностических критериев состояния плода с учетом постнатальных исходов, гнойно-септических осложнений у матери [14, 15]. Несмотря на отсутствие в современной литературе единой точки зрения на вопрос о безопасной продолжительности БП, тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, сроках родоразрешения и профилактике инфекционных осложнений, с одной стороны, длительный БП увеличивает риск гнойно-септических инфекций у матери, с другой стороны, с позиций перинатального акушерства - пролонгирование беременности и рождение более зрелого ребенка позволяют значительно увеличить выживаемость новорожденных и уменьшить частоту постнатальных осложнений и уровень инвалидизации. Выводы В настоящем исследовании выявлено, что женщины с ПРПО при недоношенной беременности и БП более 7 сут чаще страдают ОРВИ во время настоящей беременности, имеют аномалии родовой деятельности и клинические проявления хориоамнионита в родах. Пациентки с БП более 7 сут относительно женщин с меньшей продолжительностью БП характеризовались более высокой частотой оперативных родов, потребности в респираторной поддержке новорожденных, реализации внутриутробной инфекции в виде конъюнктивита и энцефалита. Длительность госпитализации и респираторной поддержки, а также частота врожденной пневмонии не зависели от продолжительности БП. Новорожденные от женщин в группе с БП менее 2 сут относительно новорожденных с более продолжительным БП нуждались в более длительной респираторной поддержке. Таким образом, подход к выбору продолжительности пролонгирования беременности при ПРПО и недоношенной беременности должен быть индивидуальным, однако его увеличение более 7 сут должно быть строго обоснованным и проводиться под четким контролем.About the authors
N V Artymuk
Kemerovo State Medical Academy
Email: roddom_kokb@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a
N N Elizarova
Kemerovo State Medical Academy
Email: gkokb@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a
N B Kolesnikova
Kemerovo State Medical Academy; Kemerovo Regional Perinatal Centre named by L.A.Reshetova
Email: kolesnikovanb@rambler.ru
650000, Russian Federation, Kemerovo, pr. Oktiabr'skii, d. 22, k. 11
D V Pavlovskaya
Kemerovo Regional Perinatal Centre named by L.A.Reshetova
Email: pavlovskaya.dina@mail.ru
650000, Russian Federation, Kemerovo, pr. Oktiabr'skii, d. 22, k. 11
V I Chernyaeva
Kemerovo State Medical Academy
Email: 738731@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a
References
- Di Renzo G.C, Cabero Roura L, Facchinetti F & the EAPM-Study Group on "Preterm Birth". Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2011; 24 (5): 659-67.
- Орлова В.С., Калашникова И.В., Набережнев Ю.И. Подходы к ведению недоношенной беременности при преждевременном излитии околоплодных вод. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. 2010; 6 (87): 13-21
- Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс, 2012.
- Nour N.M. Premature delivery and the millennium development goal. Rev Obstet Gynecol 2012; 5 (2): 100-5.
- Матай М., Сангви Х., Гидоти Р.Дж. и др. Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок. Женева. Репродуктивное здоровье и научные исследования. ВОЗ. 2003; 132. URL: http://www.euro.who.int/ _data/assets/pdf_file/0015/120426/9241545879R.pdf?ua=1
- Mackeen A.D, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J et al. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD007062.
- Преждевременные роды. Клинический протокол. ФГУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития, 2014
- Yang L.C, Donald R.T, Howard H.K et al. Maternal and Fetal Outcomes of Spontaneous Preterm Premature Rupture of Membranes. J Am Osteopath Assoc 2004; 104: 537-42.
- Medina T.M, Hill D.A. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. Am Fam Physician 2006; 73: 659-723.
- Tanir H.M, Sener T, Tekin N et al. Preterm premature rupture of membranes and neonatal outcome prior to 34 weeks of gestation. Int’l J Gynaecol Obstet 2003; 82: 167-72.
- Nili F, Shams Ansari A.A. Neonatal complications of Premature rupture of membranes. Acta Med Iranica 2003; 41: 175-204.
- Mehmet A, Osmanaðaoðlu, Sevilay Ünal et al. Chorioamnionitis risk and neonatal outcome in preterm premature rupture of membranes. Arch Gynecol Obstet 2005; 271: 33-42.
- Paumier A, Gras-Leguen C, Branger B et al. Premature rupture of membranes before 32 weeks of gestation: prenatal prognosis factors. Gynecol Obstet Fertil 2008; 36: 748-804.
- Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. Lancet. 2012; 9; 379 (9832): 2162-72. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22682464.
- Артымук Н.В., Елизарова Н.Н., Черняева В.И., Рыбников С.В. Исходы недоношенной беременности и родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Мать и дитя в Кузбассе. 2015; 2: 98-102.