Potassium, magnesium and pyridoxine in the context of the biological effects of estrogens

Full Text

Введение Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) широко используется в современной гинекологии не только при постменопаузе, но и для коррекции недостаточности эстрогенов в репродуктивном возрасте: при бесплодии, а также для терапии расстройств менструального цикла и др. Однако не следует забывать фундаментальный факт: эстрогены и прогестины, использующиеся при проведении гормональной терапии, являются одними из наиболее сильнодействующих биологических препаратов - стероидными гормонами. Связываясь со стероидными рецепторами в организме пациента, эти стероиды воздействуют на транскрипцию многих тысяч генов в самых разных тканях организма, а не только в репродуктивной системе. Соответственно, физиологическое действие стероидных гормонов чрезвычайно широко и может приводить не только к тому или иному желаемому действию, но и к неблагоприятным эффектам. По данным крупномасштабных клинико-эпидемиологических исследований, прием эстрогеновых препаратов, даже так называемых низкодозированных, связан с повышенными уровнем коагуляции крови, риском тромбоэмболических заболеваний (ишемический инсульт, инфаркт миокарда), риском развития раковых заболеваний (прежде всего рака молочной железы), дисфункции печени и др. [1]. Сверхбольшие доказательные исследования (более 1 млн участниц) однозначно показали более высокую безопасность трансдермального введения эстрогенов по сравнению с пероральным приемом. Трансдермальная ЗГТ моноэстрогенами позволяет существенно (более чем на 50%) снизить риск тромбоэмболии, онкопатологий, атеросклероза, инсулинорезистентности, системного воспаления и заболеваний желчного пузыря [1]. Тем не менее даже при использовании трансдермальных форм эстрогенов риск побочных эффектов нельзя исключить полностью. Одним из перспективных направлений минимизации риска побочных эффектов от применения эстрогенов является восполнение дефицитов определенных макро- и микронутриентов в организме [2]. В частности, калий и магний необходимы для осуществления биологических эффектов эстрогенов. Поэтому при любой форме введения эстрогенов осложнения от их применения будут возникать чаще на фоне дефицитов калия и магния. Кроме того, имеющиеся данные указывают на негативное воздействие эстрогенов на гомеостаз магния и витамина В6. Соответственно, адекватная обеспеченность организма пациентки магнием, витамином В6 и калием позволяет повышать эффективность и безопасность эстрогеновой терапии, снижая дозировку эстрогенсодержащих препаратов [3]. Далее последовательно рассмотрены молекулярно-физиологические механизмы синергизма между калием, магнием и эстрогенами (в том числе в осуществлении нейростероидных эффектов эстрогенов), участие ионов калия и магния в регуляции эстрогенами артериального давления, магнийвыводящие эффекты ЗГТ эстрогенами, особенности использования аспарагинатов калия и магния и эффекты пиридоксина, установленные в ходе клинических исследований. Молекулярно-физиологические механизмы синергизма между калием, магнием и эстрогенами В настоящее время известны два основных внутриклеточных механизма осуществления биологического действия эстрогенов [4], которые условно называют как геномный и внегеномный механизмы. Ионы калия и магния участвуют в осуществлении и геномных, и внегеномных эффектов эстрогенов. Первый, «геномный», механизм опосредован рецепторами эстрогена - ER (ER-a, ER-b, гены ESR1, ESR2), которые активируются при связывании эстрогена и затем связывают специфические участки ДНК, известные под названием «эстрогенреагирующие элементы» - ERE (ДНК-последовательность типа 5’-AGGTCANNNTGACCT-3’, где N - любой нуклеотид). Именно этот ERE-опосредованный механизм действия эстрогенов и осуществляет подавляющее большинство биологических эффектов эстрогенов. Связывание рецепторов с ДНК инициирует транскрипцию генов через взаимодействие с рядом белков-коактиваторов/корепрессоров, в котором принимают участие ионы Mg2+. В частности, ассоциация и диссоциация ER с эстроген-рецепторсвязывающими факторами (ERBF) регулируются ионами Mg2+. Для осуществления биологических эффектов эстрогенов ER должен транслоцироваться (переноситься) из цитоплазмы в ядро. Этот важнейший процесс ингибируется ERBF. Ионы Mg2+ снижают ингибирующее действие ERBF на транслокацию ER в ядро клетки [5], способствуя тем самым осуществлению биологических эффектов эстрогенов. Второй механизм осуществления биологического действия эстрогенов известен как внегеномный механизм. Это подразумевает влияние ER не на ERE геномной ДНК, а, например, на активацию сигнальных путей G-белокзависимых рецепторов. Это внегеномное действие эстрогенов особенно важно для реализации нейростероидных ролей эстрогенов (см. следующий раздел). Посредством геномного и внегеномного действия ER принимает участие в регуляции натриевого и калиевого гомеостаза. В частности, эстрогены регулируют уровни экспрессии a-, b- и g-эпителиальных натриевых каналов (ENaC) и a-натриевого/калиевых насосов (Na+/K+-аденозинтрифосфатаза - Na+/K+-АТФаза), которые действуют совместно с каналами ENaC. Натриевые каналы ENaC находятся в апикальной мембране поляризованных эпителиальных клеток почек (особенно в извитых канальцах), легких, кишечника, тканей матки и других эстрогензависимых тканей. Совместно с Na+/K+-АТФазой ENaC чрезвычайно важны для поддержания оптимальных внутриклеточных концентраций ионов Na+ и K+ в разных тканях. В эксперименте показано, что высокая экспрессия a-, b- и g-ENaC и a-Na+/K+-АТФазы под влиянием прогестинов способствует увеличению реабсорбции Na+ из тканей матки, тогда как меньшая экспрессия этих белков при воздействии эстрогенов снижает реабсорбцию Na+ [6]. В течение 7 сут животные получали либо плацебо (арахисовое масло), либо генистеин в дозах 25, 50 или 100 мг/кг в сутки, либо генистеин в смеси с антагонистом ER ICI-182780 в дозе 100 мг/кг в сутки, либо 17b-эстрадиола бензоат (0,08 мкг/кг в сутки), либо прогестерон (4 мг/кг в сутки). Иммунофлюоресцентный анализ показал, что прием эстрогенов, генистеина или прогестерона приводит к увеличению экспрессии белков ENaC в эндометрии. Повышение экспрессии ENaC в эндометрии, происходящее на фоне достаточной обеспеченности магнием и калием, способствует поддержанию электролитного баланса внутриматочной жидкости и восприимчивости эндометрия к имплантации бластоцисты. В то же время добавление ингибитора ER ICI-182780 нейтрализовало эффекты генистеина и эстрогена (рис. 1). Уровни экспрессии Na+/K+-АТФазы, синергидной с ENaC, также увеличиваются в эндометриальном просветном эпителии под воздействием эстрогенов и прогестерона (рис. 2). В другом исследовании также подтверждено было непосредственное действие эстрогенов на активность Na+/K+-АТФазы. Крысам с овариоэктомией проводилось введение эстрадиола бензоата. В результате установлено увеличение активности Na+/K+-АТФазы в гипофизе на 69% по сравнению с контролем уже в течение 1 ч после введения эстрадиола [7]. Участие ионов калия и магния в реализации нейростероидных ролей эстрогенов Действие эстрогена на уровни и активность магнийзависимых калиевых каналов важно для осуществления регуляции нейростероидных ролей эстрогенов. Нейростероидами называются стероидные гормоны, активность которых принципиально необходима для нормального развития и функционирования нервной системы. К нейростероидам относят гормоны щитовидной железы, витамины D и А, прогестерон, эстрогены и глюкокортикоиды. Каждый из этих стероидных гормонов активирует специфический рецептор и контролирует транскрипцию многих генов, важных для развития и функционировании мозга [8]. Известны «кратковременные» и «долговременные» нейростероидные эффекты эстрогенов (рис. 3). Эстрадиол достаточно быстро (минуты, часы) изменяет возбудимость гипоталамических нейронов, которые участвуют в поддержке репродуктивной системы, регулировании реакции на стресс, пищевого и мотивированного поведения. Воздействие эстрогена осуществляется на секреторные нейроны, такие как нейроны гонадотропинвысвобождающего гормона (ГнВГ), g-аминомасляной кислоты (ГАМК), дофаминовые нейроны и нейроны, секретирующие проопиомеланокортин. В центральной нервной системе (ЦНС) эстрогены модулируют активацию калиевых каналов, опосредованную G-белковыми рецепторами нейротрансмиттеров. В частности, эстрадиол вмешивается в передачу сигнала от мю-опиоидных рецепторов и ГАМКВ-рецепторов, на что указывает сниженная степень воздействия агонистов этих рецепторов на активацию Mg-зависимых калиевых каналов типа GIRK. Введение эстрадиола in vivo ослабляет действие ГАМКВ-рецепторов на калиевые каналы GIRK и уменьшает эффективность агонистов ГАМК-рецепторов [9]. Ингибиторы фосфолипазы С, протеинкиназы С (PKC), протеинкиназы А (PKA) блокируют действия эстрадиола, подтверждая, что сигнал от ER передается посредством именно этих сигнальных белков (см. рис. 3) [10]. Центральным процессом, важным для поддержания репродуктивной системы (в том числе для секреции эстрогена и прогестерона), является пульсирующая секреция ГнВГ, которая обеспечивается синхронизированной работой специализированных ГнВГ-нейронов. Эстроген оказывает влияние на электрофизиологические свойства ГнВГ-нейронов и пульсирующую секрецию ГнВГ. 17b-эстрадиол влияет на функцию цинксодержащих потенциалзависимых калиевых каналов (Kv4.2, ген KCND2 и др.), которые являются известными модуляторами скорости секреции ГнВГ [11]. Эксперименты на ГнВГ-нейронах в культуре показали, что при добавлении эстрадиола кривые в координатах «ток-напряжение» существенно различались для калиевых Kv4.2-каналов A- и K-типов (p<0,0001); рис. 4. Так, обработка клеток эстрадиолом в течение 24 ч уменьшала амплитуду тока K-типа до 233±38 пА (р<0,001). Эстрогены модулируют активность калиевых каналов в нейронах пресимпатического паравентрикулярного ядра мозга, причем 17b-эстрадиол избирательно понижал уровни экспрессии в нейронах матричной РНК (мРНК) К-канала Kv4.2 [12]. Количество мРНК каналов Kv4.2 (ген KCND2) и Kv4.3 (ген KCND3) выражали в условных единицах (доля от контроля). По сравнению с плацебо (арахисовое масло) уровни экспрессии мРНК канала Kv4.2 достоверно снижались в 0,54±0,06 у.е. при воздействии эстрогена (p<0,05); рис. 5. Таким образом, калиевые каналы нейронов регулируются эстрогенами и способствуют модуляции скорости пульсации и гормональной секреции ГнВГ-нейронов. Эстрогены вызывают значительное увеличение высвобождения ацетилхолина, индуцированного калием [13]. В эксперименте in vivo эстрогены усиливали холинергическую функцию базальных ядер переднего мозга. Через 6-7 нед после приема эстрадиола значительно увеличивалось высвобождение калийстимулированного ацетилхолина в гиппокампе крыс с овариоэктомией, причем данный эффект исчезал после прекращения приема эстрадиола [14]. ER-a опосредует вызываемую эстрогенами стимуляцию К-каналов типа BKCa в гладкомышечных клетках человека, тем самым опосредуя торможение возбудимости гладкой мускулатуры сосудов [15], что важно для регуляции артериального давления (АД). Калий, магний, эстрогены в регуляции АД Действие эстрогена на уровни и активность магнийзависимых калиевых каналов также важно и для регуляции АД. Известно, что эстрогены способствуют снижению АД. В клиническом исследовании женщин в постменопаузе с гипертонической болезнью 1-й степени, регулярно принимающих 25 мг/сут гидрохлоротиазида (n=36), группа участниц была рандомизирована на прием прогестина и эстрогена в течение 1 мес. В группе принимавших стероиды установлено достоверное снижение систолического АД на -7,2 мм рт. ст. и диастолического АД на -4,5 мм рт. ст. по сравнению с плацебо. Кроме того, подтвержден калийсберегающий эффект эстрогенов, который противодействует потерям калия, индуцированным регулярным приемом диуретика [16]. Антигипертоническое действие эстрогенов связано с их действием на магнийзависимые калиевые каналы. Обеспеченность ионами K+ и Mg2+ - фундаментальное условие для поддержания нормального АД [17]. Делеция гена ER-a приводит к гипертензии на фоне гипернатриемии, гиперренинемии и гипокалиемии. ER-a регулирует экспрессию каналов Scnma, Atp1a1, Atp1b1, Bsnd, Kcnq1, участвующих в гомеостазе ионов Na+ и K+ в почках. В частности, дефекты генов магнийзависимых калиевых каналов Bsnd, Kcnq1 приводят к синдрому Бартера - разновидности гиперальдостеронизма с гиперплазией юкстагломерулярного аппарата почек и резистентностью к сосудосуживающему действию ангиотензина II (АТ II), обусловленной нарушениями передачи сигнала от рецептора АТ II. ER-a также модулирует экспрессию рецепторов, вовлеченных в системную регуляцию АД (Ghr, Gcgr, Lepr, Npy1r), и генов ренин-ангиотензинового пути (Rem, Agt, Ace2), являясь, таким образом, плейотропным регулятором почечного гомеостаза натрия и калия и, одновременно, АД [18]. В экспериментальной модели спонтанной артериальной гипертензии (АГ) у крыс сочетание фитоэстрогена генистеина (5 мг/кг в сутки) и магния (18 мг/кг в сутки) в течение 30 дней снижало абнормально повышенное АД и эндотелиальную дисфункцию, причем был отмечен синергидный эффект действия фитоэстрогена и магния на АД. Эндотелиальная защита была связана с повышенной активностью магнийзависимого калиевого канала «большой проводимости», активируемого кальцием (BKCa) [19]. Развитие спонтанной АГ в исследованной модели происходит вследствие повышенного тонуса артерий из-за хронической стойкой деполяризации гладкомышечных клеток. Гиперполяризация этих клеток посредством открытия калиевых каналов (в частности, каналов BKCa) вызывает увеличение внутрисосудистого давления по механизму отрицательной обратной связи [20]. Эксперимент показал, что в моделях спонтанной АГ по сравнению с интактными крысами происходит достоверное увеличение токов через каналы BKCa (p<0,01). Генистеин и магний предотвращают это увеличение токов через BKCa до уровней, наблюдаемых в группе интактных контролей (рис. 6) [19]. Таким образом, обеспеченность женщины калием и магнием необходима для поддержания тонуса сосудов, нарушение регуляции которого наблюдается при дисбалансе эстрогенов. О магнийвыводящих эффектах терапии эстрогенами Эстроген-прогестогенные оральные контрацептивы приводят к дозозависимому и достаточно значимому увеличению выведения кальция, натрия и магния [21]. Между эстрогенами, с одной стороны, и магнием и пиридоксином - с другой имеются отношения физиологического антагонизма: ятрогенные эстрогены способствуют снижению обеспеченности организма этими двумя нутриентами. Уровни магния достоверно снижаются во время эстрогеновой (фолликулярной) фазы менструального цикла и обратно пропорционально уровням эстрогена в сыворотке [22]. Физиологический антагонизм между эстрогенами, магнием и пиридоксином существенно усугубляется при пероральном приеме эстрогенсодержащих препаратов, когда концентрации активных эстрогенов в крови и других тканях могут существенно превышать физиологически допустимые уровни. Существующие клинические и популяционные данные свидетельствуют о том, что даже так называемые низкодозированные оральные контрацептивы достоверно оказывают отрицательное воздействие на статус витамина В6 у пациенток. Наблюдаемое снижение пиридоксаль-5-фосфата в плазме крови у использующих оральные контрацептивы отражает возрастающий дефицит витамина в организме [23]. Эти и другие молекулярно-физиологические эффекты ЗГТ эстрогенами, которая используется в терапии после удаления яичников, менопаузального синдрома, синдрома поликистозных яичников и др., приводят к таким широко известным побочным эффектам эстрогеновых препаратов, как тошнота, головная боль, рвота, головокружение, депрессия, раздражительность. При приеме эстрогенов per os достоверно повышается риск хронической патологии. Например, исследование 16 тыс. женщин, наблюдаемых в течение 6 лет в рамках крупномасштабной исследовательской программы США, известной как Women Health Initiative («Инициатива: женское здоровье», WHI), показало повышение риска ряда заболеваний, включая тромбоэмболии, рак груди и смертность [24]. Эти и другие побочные эффекты эстрогенсодержащих препаратов могут потенциально быть существенно снижены при приеме препаратов магния и пиридоксина (один из витамеров В6). Данное направление исследования представлено в основном использованием препаратов магния и пиридоксина в терапии предменструального синдрома (ПМС). В 25 двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях была показана эффективность использования высоких доз витамина В6 (до 100 мг/сут) для лечения ПМС, сочетающегося с депрессиями, мигренозной головной болью, гиперчувствительностью и нагрубанием груди [25]. Исследование 48 пациенток с ПМС [26] показало, что курс терапии препаратом магния и витамина В6 приводит к значительному уменьшению таких клинических проявлений ПМС, как раздражительность (89%), масталгия и мастодиния (83%), депрессия (47%), которые значительно уменьшились после курса терапии. Гипокалиемия, возникающая при использовании эстрогеновых препаратов, может приводить к избыточному падению АД и астении, в том числе «вегетососудистой дистонии» (Международная классификация болезней 10-го пересмотра - G90.9). Исследование 103 пациентов с «вегетососудистой дистонией» показало, что прием препарата калия в течение 2 мес приводил к улучшению деформированного электролитного баланса. Установлено повышение уровней калия в эритроцитах на +26,4±7,8 ммоль/л, в группе плацебо - только на +5,1±4,7 ммоль/л (p=6,46¥10-21). Поднятие уровней в эритроцитах калия сопровождалось уменьшением выраженности соответствующей клинической симптоматики (астении, общей слабости, раздражительности и др.). Прием препарата калия приводил к достоверному снижению биохимических маркеров стресса, клинической симптоматике дефицита калия и магния и способствовал значительному увеличению мышечной силы пациентов по данным динамометрии [27]. Об использовании солей калия и магния с аспарагинат-анионом Как было показано выше, ионы калия и магния необходимы для развития кардиопротекторных эффектов эстрогенов. Аспарагинат-анион не только повышает биоусвояемость магния за счет транспорта Mg2+ внутрь клеток, но и обладает самостоятельными нейропротекторными и кардиопротекторными эффектами. Хемоинформационный анализ показал [28], что аспарагинат-анион может оказывать седативные, противосудорожные, противоаритмические, антиоксидантные эффекты за счет ингибирования избыточной активности N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, поддержки активности мускариновых рецепторов ацетилхолина, допаминовых рецепторов, а также активации калиевых каналов. Эти молекулярные эффекты аспарагинат-аниона синергидны с действием ионов магния, калия и, кроме того, способствуют осуществлению кардиопротекции (рис. 7). В частности, аспарагинат-анион может ингибировать глутаматные NMDA-рецепторы. Активация NMDA-рецепторов аспартатом и глутаматом оказывает возбуждающее действие на нейроны, поэтому ингибирование NMDA-рецепторов аспарагином будет характеризоваться седативным действием. Кроме того, аспарагинат-анион может ингибировать фермент аспартил-аминопептидазу (рис. 8), конвертирующую АТ II в АТ III в рамках поддержания физиологической активности ренин-ангиотензиновой системы. В отличие от АТ II, АТ III усиливает секрецию пептида аргинин-вазопрессина, повышающего АД [29]. Поэтому ингибирование аспартил-аминопептидазы аспарагинат-анионом будет способствовать нормализации АД. Полученные в работе И.Ю.Торшина и соавт. количественные оценки антиглутаматного действия аспарагинат-аниона показывают, что аспарагинат-анион может значимо тормозить всасывание аспартата и глутамата нейронами (на 30%) [28]. В результате аспарагинат будет тормозить возбуждающие эффекты глутамата и аспартата на нейроны головного мозга, что клинически проявляется в снижении раздражительности, эмоциональной неустойчивости, устранении перепадов настроения и нарушений сна, улучшении работы памяти. В этом смысле между аспарагинат-анионом и ионами магния (которые являются важнейшим эндогенным ингибитором NMDA-рецепторов) существует выраженный антиглутаматный синергизм. Заметим, что повышенная концентрация глутамата в ЦНС характерна для женщин, страдающих мигренью, головными болями при ПМС и климактерическом синдроме. О клинических эффектах пиридоксина В медицинской среде пиридоксин известен как одна из форм витамина В6 и как синергист магния, способствующий более полноценному усвоению магния из пищи и фармацевтических препаратов. Однако и сами по себе различные формы витамина В6 (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксаль-5-фосфат) участвуют в широком круге метаболических процессов. Пиридоксаль-5-фосфат является кофактором более 100 ферментов организма человека, что обусловливает широкий спектр воздействия пиридоксина на физиологические процессы. Имеющаяся доказательная база позволяет утверждать, что применение препаратов пиридоксина в сочетании с магнием перспективно для поддержки функции почек, сохранения структуры костей, снижения воспаления, онкопротекции, при депрессии и ПМС, а также для профилактики диабета и сердечно-сосудистой патологии [1]. В клинической практике дефицит витамина B6 (диагноз Е53.1 «Недостаточность пиридоксина» по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) обусловлен зачастую ятрогенными причинами - например, приемом гормональных препаратов на основе эстрогенов per os [29]. Большая физическая нагрузка, беременность, длительный избыток в питании белков, содержащих значительные количества триптофана, метионина, цистеина, прием медикаментов, подавляющих обмен пиридоксина в организме (например, средств для лечения туберкулеза - фтивазида, циклосерина, изониазида, антибиотиков), анемия, кишечные инфекции, гепатиты, ионизирующая радиация - все эти факторы способствуют возникновению дефицита витамина В6. Гиповитаминоз В6 часто сопровождается раздражительностью, заторможенностью, снижением аппетита, тошнотой. При этом дефицит пиридоксина часто сопровождается дефицитом магния. Для гиповитаминоза В6 характерны сухие дерматиты, гипохромная анемия, склеротические изменения сосудов; в психиатрии описано состояние В6-зависимой тревожности. Широкий спектр воздействия пиридоксина на физиологию, известный из фундаментальных исследований, обусловливает достаточно широкий круг клинических проявлений дефицита пиридоксина и его производных. Пиридоксин даже в сравнительно низких дозах (5 мг/сут, 4 нед) характеризуется самостоятельным противоотечным эффектом (усиливается диурез, возрастает выведение избытка жидкости из тканей, несколько снижается АД). Систематический анализ публикаций показал широкую распространенность дефицита витамина В6 среди пациентов на гемодиализе (24-56%) и позволил рекомендовать им потребление пиридоксина в дозах 10-50 мг/сут [30]. Нарушение процессов воспаления служит одним из основных факторов риска хронической патологии, сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, онкологических и обменных заболеваний. В исследовании когорты из 1205 человек в возрасте 45-75 лет измерялись уровни пиридоксальфосфата, C-реактивного белка (СРБ) в плазме. Установлена значимая дозозависимая корреляция между уровнями пиридоксальфосфата и СРБ: увеличение уровней пиридоксальфосфата на каждые 15 нмоль/л было связано со снижением уровней СРБ (средние значения 4,7, 3,6, 3,1 и 2,5 мг/л, для тренда p<0,0001). Концентрация пиридоксальфосфата в плазме также достоверно коррелировала с уровнями глюкозы плазмы (r=-0,1, р=0,0006) и уровнями гликированного гемоглобина (r=-0,08, р=0,006) - при повышении уровней пиридоксальфосфата уровни глюкозы и гликированного гемоглобина достоверно снижаются [31]. Пиридоксаль-5'-фосфат, активная форма витамина B6, является важным кофактором нескольких ферментов, в том числе декарбоксилазы ароматических аминокислот, катализирующей заключительный этап синтеза нейромедиаторов дофамина и серотонина. Антистрессорный эффект пиридоксина был показан экспериментально и клинически [32]. Низкие уровни пиридоксина в плазме ассоциированы с симптомами депрессии [33]. Повышенное АД является одним из принципиальных компонентов стресса, и диетический дефицит витамина B6 также связан с повышенным давлением [34]. Лечение пациентов с гипертензией препаратами пиридоксина позволяет существенно сократить систолическое и диастолическое АД, уровни адреналина и норадреналина в плазме крови [35]. Крупномасштабные исследования показывают положительный эффект достаточной диетарной обеспеченности витамином В6 на симптоматику депрессии также и в пожилом возрасте. Более высокое потребление витаминов В6 и B12 было связано с уменьшением риска возникновения депрессии (по шкале Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CESDS) после поправок на возраст, пол, этническую принадлежность, образование, доход и употребление антидепрессантов [36]. Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований подтвердил эффективность пиридоксина в терапии ПМС - комплекса психологических и соматических симптомов, регулярно повторяющихся в лютеиновой фазе менструального цикла и снижающихся с началом менструации. Метаанализ включил 9 опубликованных рандомизированных исследований (суммарно 940 пациенток с ПМС). При сравнении с плацебо применение пиридоксина способствовало улучшению состояния пациенток с ПМС (рис. 9). Шансы того, что состояние пациенток улучшается при приеме препаратов пиридоксина, были в 2,3 раза выше по сравнению с плацебо (отношение шансов - ОШ 2,32, 95% доверительный интервал - ДИ 1,95-2,54). Для симптомов депрессии ОШ по сравнению с плацебо составило 1,69 (95% ДИ 1,39-2,06). Таким образом, витамин B6 в дозах порядка 100 мг/сут весьма полезен в лечении ПМС и предменструальной депрессии [37]. Рис. 9. Улучшение общего состояния пациенток с ПМС, принимавших разные дозы витамина В6 (данные систематического анализа [37]). Квадратами отмечены ОШ, 95% ДИ показаны линиями. Эстрогены, особенно при пероральном приеме, увеличивают риск тромбофилии. Витамин B6, напротив, тормозит агрегацию тромбоцитов, особенно при совместном приеме с магнием. Тормозящее влияние витамина В6 на агрегацию тромбоцитов опосредовано активацией рецепторов простагландина Е1 [38]. Оптимальный эстрогеновый фон защищает женщину от сердечно-сосудистой патологии. Однако в климактерическом периоде уровни эстрогенов падают, что приводит к повышению риска сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии (в частности, ишемической болезни сердца). Обеспеченность пиридоксином важна для профилактики ишемической болезни сердца. В крупномасштабном исследовании когорты медсестер Nurses Health Study (n=32 826) оценивалось соотношение между уровнями витамина B6 (пиридоксальфосфат) натощак и риском развития инфаркта миокарда у женщин. У 239 участниц был диагностирован инцидент инфаркта миокарда. Сравнение подгруппы участниц с самыми высокими уровнями витамина В6 (>70 пмоль/л) с подгруппой с самыми низкими уровнями (<27 пмоль/мл) показало 78% снижение риска инфаркта миокарда (ОШ 0,22, 95% ДИ 0,09-0,55, p=0,05) [39]. Одним из наиболее известных комплексов с калием, магнием и пиридоксином является Плюс Витамин В6 «Панангин», действующим началом которого являются аспарагинаты калия и магния, а также пиридоксаль гидрохлорид. Аспарагинаты калия и магния характеризуются высокой биодоступностью (более 30%) и низкой токсичностью (полулетальная доза более 400 мг/кг) по сравнению с неорганическими солями (хлориды, сульфаты и др.). Аспарагинат-анион является компонентом метаболома человека, перерабатывается в известных метаболических путях (метаболизм аминокислот, цикл мочевины, цикл Кребса и др.) и не только не нагружает выводящие системы, но и интенсифицирует процесс обезвреживания продуктов азотистого обмена в почках. Обезвреживание продуктов азотистого обмена (прежде всего, мочевой кислоты) весьма важно для профилактики АГ, так как повышенные уровни мочевой кислоты ассоциированы с повышением риска АГ. В климактерическом синдроме мочевая кислота может усиливать дискомфорт и боли в суставах, возникающие вследствие снижения метаболизма белка и кальция - главного строительного материала костей. При снижении уровня эстрогенов может наблюдаться избыточная активность остеокластов, разрушающих костную ткань. Новый европейский комплекс Плюс Витамин В6 «Панангин» содержит умеренные дозы микронутриентов [в 1 таблетке - калия аспарагинат 158 мг (36 мг элементного K+), магния аспарагинат 140 мг (12 мг элементного Mg2+) и витамин В6 (0,6 мг)], что позволяет принимать его длительное время (3-6 мес) для поддержки функции эстрогенов паценткам с диагнозами E87.6 «Гипокалиемия», Е61.2 «Гипомагнеземия», E53.1 «Недостаточность пиридоксина». Заключение Органические соли калия и магния в сочетании с пиридоксином способствуют осуществлению биологических эффектов эстрогенов. В менопаузальный период и при некоторых патологических состояниях (например, при удалении яичника) у женщин отмечаются весьма низкие уровни эстрогенов. Негативные последствия гипоэстрогении существенно утяжеляются на фоне дефицитов калия, магния и пиридоксина. С одной стороны, дефицит магния будет нарушать транслокацию ER в ядро и регуляцию калиевых каналов, участвующие в поддержании АД. С другой - дефициты ионов калия и магния в ЦНС приводят к нарушению реализации нейростероидных эффектов эстрогенов, что способствует формированию дисбаланса нейротрансмиттеров ГАМК, адреналина, опиоидов, ацетилхолина. Поэтому восполнение дефицита эстрогенов в ходе ЗГТ обязательно следует сопровождать приемом калия, магния и пиридоксина.

About the authors

O A Gromova

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow Branch of Trace Element Institute for UNESCO at N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: unesco.gromova@gmail.com
153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr-t, d. 8; 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1а

I Yu Torshin

Moscow Institute of Physics and Technology of the Ministry of Defence of the Russian Federation

141700, Russian Federation, Dolgoprudnyi, Institutskii per., d. 9

I K Tomilova

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr-t, d. 8

L K Dzhidzhikhiya

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

101000, Russian Federation, Moscow, ul. Pokrovka, d. 22a

N V Kerimkulova

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr-t, d. 8

References

Supplementary files