Prognostic factors of pain syndrome after uterine artery embolization in women with uterine leiomyoma

Full Text

Введение Симптомная лейомиома матки является одним из основных показаний к хирургическому лечению в гинекологической практике. К настоящему времени при выборе метода хирургического лечения акцент смещается в пользу органосохраняющих и малоинвазивных операций [1]. Одной из таких операций является постоянная эмболизация маточных артерий (ЭМА). Для лечения миомы матки данный метод был предложен еще в 1994 г. [2], и к настоящему времени накоплен значительный опыт относительно эффективности и безопасности этой операции. При этом ведение пациенток в послеоперационном периоде в разных центрах может существенно различаться. У всех пациенток, наблюдаемых после ЭМА, развивается постэмболизационный синдром разной степени выраженности, причиной возникновения которого является развитие ишемии и следующего за этим асептического некроза лейомиоматозных узлов [3]. Симптомокомплекс постэмболизационного синдрома включает в себя боль, лихорадку, интоксикацию. Степень выраженности постэмболизационного синдрома, по-видимому, обусловлена прежде всего размерами лейомиоматозных узлов, особенностями их кровоснабжения и реактивностью организма пациентки [4]. Болевой синдром после проведения операции постоянной ЭМА может варьировать от незначительного до крайне выраженного. При этом, учитывая тот факт, что болевой синдром в большей степени является субъективным, оценка его интенсивности и выработка в связи с этим тактики ведения пациентки являются весьма сложной задачей. Неадекватное купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде значительно ухудшает состояние пациента и приводит к увеличению времени нахождения в стационаре. Вследствие этого вопрос выбора адекватного способа обезболивания является чрезвычайно важным при выборе этого метода лечения. В связи с этим на предоперационном этапе следует проводить тщательное обследование для прогнозирования степени выраженности болевого синдрома и определения тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде. Цель исследования - дооперационное прогнозирование степени выраженности болевого синдрома для выбора оптимальной тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде. Материалы и методы В исследование включены 65 пациенток, подвергшихся операции постоянной билатеральной ЭМА по поводу симптомной лейомиомы матки в период с 2011 по 2016 г. Критерием включения в исследование было наличие симптомной лейомиомы матки. Все пациентки на предоперационном этапе подвергались гинекологическому осмотру и ультразвуковому исследованию органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным доступом, была проведена магнитно-резонансная томография органов малого таза [5]. По данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, производился подсчет общего индекса миоматозных узлов (ОИМ) - сумма максимальных размеров всех миоматозных узлов матки, а также определялась их локализация. Критериями исключения являлись сочетание миомы матки с аденомиозом, а также наличие заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в малом тазу. Средний возраст пациенток составил 45,5±3,13 года. У большинства пациенток (n=53, 81%) показанием к операции являлись менометроррагии, у остальных (n=12, 19%) - быстрый рост лейомиоматозных узлов. Пациентки разделены на 2 группы в зависимости от метода обезболивания. Пациенткам 1-й группы в периоперационном периоде проводилось обезболивание методом эпидуральной анестезии (n=44). Средний возраст пациенток данной группы составил 43,3±4,2 года. Среднее значение ОИМ в группе составило 7,07±1,71 см. В течение первых 2 сут послеоперационного периода с целью обезболивания проводилось введение анестетика в эпидуральное пространство. По истечении 2-х суток эпидуральный катетер удалялся и последующее обезболивание проводилось внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП (кетопрофен 100 мг 3 раза в день). Во 2-й группе (n=21) операция проводилась под местной анестезией. Средний возраст пациенток данной группы составил 44,8±3,2 года. Среднее значение ОИМ во 2-й группе - 7,42±2,54 см. В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома проводилось внутримышечным введение НПВП (кетопрофен 100 мг 3 раза в день), а также в случае выраженного болевого синдрома введением наркотических анальгетиков (тримеперидин 10 мг внутримышечно). ЭМА проводилась в оборудованной рентген-операционной ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова». Производились пункция правой бедренной артерии по Сельдингеру и постановка интродьюсера 6F. При помощи катетеров Roberts выполнялась селективная ЭМА с обеих сторон. В качестве эмболизирующего агента применялись частицы PVA (Contour) размером 600-900 мкм. После чего выполнялась контрольная ангиография. По окончании операции производились удаление интродьюсера и наложение давящей повязки на место пункции бедренной артерии на 24 ч [6]. Всем пациенткам однократно за 30 мин до операции с целью периоперационной антибиотикопрофилактики вводился ампициллин сульбактам 3 г, согласно действующему протоколу ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова». Оценка степени выраженности болевого синдрома проводилась методом числовой шкалы боли [7]. Пациенткам предлагалось выбрать цифру от 0 до 10, расположенную на градуированной линейке, при этом: 0 - отсутствие болевого синдрома; 1-я степень - незначительный болевой синдром (до 3 баллов); 2-я степень - умеренно выраженный болевой синдром (4-7 баллов); 3-я - сильные боли (8-10 баллов). Оценка болевого синдрома проводилась на 1 и 4-е сутки послеоперационного периода. В таблице представлена сравнительная характеристика обследуемых групп. Результаты При анализе полученных результатов выявлено, что болевой синдром возникал в обеих группах через 40-60 мин после ЭМА. В ходе проведения исследования во всех группах наблюдения наиболее выраженный болевой синдром зафиксирован на 1-е сутки после хирургического лечения, но во 2-й группе он был выражен значительно сильнее. Так, в 1-й группе интенсивность болевого синдрома, определенная с использованием метода числовой шкалы боли, колебалась в широких диапазонах от 2 до 8. Среднее значение составило 5,38. Интенсивность болевого синдрома, определенная на 4-е сутки послеоперационного периода, была в диапазоне от 1 до 5 со средним значением 2,36. При этом выявлена отчетливая взаимосвязь между ОИМ и выраженностью болевого синдрома. Так, у пациенток с ОИМ<6 (n=9) средняя интенсивность болевого синдрома составила 3,88, в то время как у пациенток с ОИМ 6-8 интенсивность болевого синдрома составила 5,42. Наконец, у пациенток с наибольшими размерами миоматозных узлов зафиксирован наиболее выраженный болевой синдром. Средняя интенсивность его составила 6,77. Во 2-й группе пациенток, у которых в качестве обезболивания не применялся метод эпидуральной аналгезии (n=21), на 1-е сутки послеоперационного периода наблюдался выраженный болевой синдром, среднее значение - 7,72. На 4-е сутки послеоперационного периода среднее значение болевого синдрома составило 4,95. При анализе интенсивности болевого синдрома в зависимости от размеров миоматозных узлов у пациенток данной группы также выявлена прямая корреляция: при ОИМ<6 интенсивность болевого синдрома составила 6,67 с последующим снижением показателя до 3,34 к 4-м суткам. У пациенток с ОИМ 6-8 интенсивность болевого синдрома на 1 и 4-е сутки составила 7,33 и 5,5 соответственно. У пациенток с наибольшими размерами узлов (ОИМ>8) наблюдался крайне выраженный болевой синдром - 9,16 на 1-е сутки, со снижением до 6,33 на 4-е сутки. В обеих группах пациенток не отмечено какой-либо отчетливой взаимосвязи выраженности болевого синдрома с локализацией узлов, возрастом пациенток и паритетом, однако выявлено, что у пациенток с анемией средней степени тяжести отмечалась несколько большая выраженность болевого синдрома (отношение шансов 1,17), чем у пациенток с сопоставимыми размерами миоматозных узлов. Но данный факт требует дальнейшего изучения, учитывая небольшое число пациенток с указанной патологией. Обсуждение Процедура ЭМА, по сути, является практически безболезненной и хорошо переносится пациентками даже под местной анестезией, однако болевой синдром, возникающий после ЭМА, как правило, является крайне выраженным. Боль возникает уже через 30-40 мин после завершения операции и может продолжаться в течение 1-2 нед послеоперационного периода [8]. В настоящее время тактика обезболивания пациентов в послеоперационном периоде значительно отличается в разных медицинских центрах [9]. Основным методом обезболивания является применение НПВП, которые, по мнению многих авторов, эффективны у большинства пациентов и могут применяться амбулаторно, что способствует возможности быстрой выписки таких пациентов из стационара. Тем не менее именно выраженный плохо купируемый болевой синдром является основной причиной повторных обращений к врачу в первые дни после выписки, частота которых, по данным G.Pron и соавт., достигает 10% [10]. В качестве 2-й линии обезболивания могут применяться наркотические анальгетики и эпидуральная анестезия. Данные виды анестезии высокоэффективны и позволяют купировать болевой синдром практически у всех пациентов, однако их применение сопряжено с дополнительными осложнениями и увеличивает стоимость процедуры. Надо отметить, что болевой синдром - весьма субъективная категория, которую достаточно сложно оценить и спрогнозировать. Выраженность боли может существенно варьировать у пациенток и обусловлена, по всей видимости, размерами и количеством миоматозных узлов, особенностями кровоснабжения органов малого таза и строением ноцицептивной системы индивида. Если последние 2 параметра весьма сложно оценить на предоперационном этапе, то прогнозирование болевого синдрома на основании ОИМ легко осуществимо и может помочь врачу выбрать тактику ведения в послеоперационном периоде и адекватный способ обезболивания. В нашем исследовании проведено сравнение двух способов обезболивания в послеоперационном периоде после выполнения постоянной ЭМА. Следует отметить, что в 1-й группе, где проводилось обезболивание методом эпидуральной аналгезии, отмечалось удовлетворительное купирование болевого синдрома. При этом ни одной пациентке не потребовалось введение наркотических анальгетиков, и выписка происходила в среднем на 4-е сутки (время госпитализации варьировало от 3 до 7 дней). У пациенток 2-й группы отмечался выраженный болевой синдром, который потребовал в 12 случаях введения наркотических анальгетиков, а у 7 пациенток - применения эпидуральной анестезии. При этом катетеризация эпидурального пространства на 1-е сутки после постоянной ЭМА представляет существенные трудности, поскольку на месте пункции наложена давящая повязка, исключающая сгибание нижней конечности и тем самым значительно осложняющая постановку эпидурального катетера. На основании опыта ведения этой группы пациентов нами было принято решение о целесообразности установки эпидурального катетера у всех пациенток перед операцией постоянной ЭМА. Данная тактика позволила уменьшить степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и отказаться от введения наркотических препаратов, ограничившись лишь назначением НПВП в среднесуточных дозах после удаления эпидурального катетера. К настоящему времени существует очень ограниченное число публикаций, посвященных тактике обезболивания в послеоперационном периоде после ЭМА. Большинство авторов предлагают с этой целью применять разные НПВП [11]. Однако обезболивание только НПВП в большом числе случаев оказывается недостаточно эффективным, что также было отмечено L.Lampmann и соавт. [9]. В своем исследовании авторы разработали протокол обезболивания, включающий в себя высокие дозы НПВП в комбинации с дексаметозоном и дроперидолом. С нашей же точки зрения, эффективная аналгезия может быть достигнута применением длительной эпидуральной анестезии, что значительно снижает количество вводимых в послеоперационном периоде препаратов и обеспечивает комфортный послеоперационный период после операции постоянной ЭМА. Заключение На основании проведенного исследования можно заключить, что болевой синдром, возникающий после процедуры ЭМА, может быть крайне выраженным и зависит в первую очередь от размеров миоматозных узлов. При этом наиболее эффективным методом обезболивания можно считать метод эпидуральной анестезии, который позволяет добиться оптимального контроля боли в послеоперационном периоде и значительно улучшить самочувствие. Применение эпидуральной анестезии особенно оправдано при наличии миоматозных узлов больших размеров (ОИМ>8), поскольку именно у таких пациенток следует ожидать наибольшей интенсивности болевого синдрома. Ранняя выписка после операции постоянной ЭМА может существенно ухудшать самочувствие пациенток в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, может потребовать повторной госпитализации. Выписку пациенток целесообразно проводить не ранее 4-х суток послеоперационного периода, когда достигается уверенный контроль интенсивности болевого синдрома. Сведения об авторах

About the authors

S A Sosin

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Sosin_SA@almazovcentre.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

V V Privorotskiy

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Privorotskiy_VV@almazovcentre.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

I E Zazerskaya

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Zazerskaya_IE@almazovcentre.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

V N Kustarov

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Kustarov_VN@almazovcentre.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

References

Supplementary files