Dysmenorrhea, endometriosis, adenomyosis: clinical and pathogenetic relationships

Full Text

Дисменорея - наиболее распространенное гинекологическое заболевание женщин репродуктивного возраста. Различают первичную и вторичную дисменорею. Первичная дисменорея - болезненные спазмы маточного происхождения непосредственно перед и/или во время менструации при отсутствии какой-либо выраженной макроскопической тазовой патологии. Вторичная дисменорея возникает вследствие ряда патологических состояний, из которых наиболее частыми являются эндометриоз и аденомиоз [1-5]. Дисменорея оказывает негативное влияние на разные аспекты жизнедеятельности: семейные и личные отношения; дружбу, успеваемость в школе; профессиональную деятельность; социальную адаптацию и др. [6, 7]. Дисменорея является одной из основных причин неудовлетворительного посещения девушками и молодыми женщинами учебных заведений, а также одной из частых причин временной утраты нетрудоспособности, что, несомненно, обусловливает экономические потери, т.е. дисменорея - не только медицинская, но и социальная проблема [8]. По данным литературы, частота встречаемости первичной дисменореи варьирует от 45 до 95%, при этом тяжелая первичная дисменорея встречается у 10-25% женщин репродуктивного возраста. Показатели распространенности первичной дисменореи чаще занижены, что обусловлено интерпретацией женщинами боли во время менструации как варианта нормы, а не расстройства, вследствие чего большинство женщин не обращаются за медицинской помощью. Вариабельность показателей распространенности дисменореи также связана с отсутствием стандартизированных критериев диагностики и использованием разных определений, начиная от случайных менструальных спазмов и до боли, нарушающей повседневную деятельность и/или требующей медикаментозного подавления [9]. Следует отметить, что существует недостаточное количество исследований, посвященных столь распространенной проблеме, как дисменорея. K.Berkley и соавт. отмечают, что поиск в PubMed и ScienceDirect (04.04.2011) с использованием ключевых слов «дисменорея» или «боль» (отдельные запросы) показал, что только в 0,1% публикаций о «боли» определяются статьи, посвященные дисменорее [10]. Важными факторами риска развития первичной дисменореи являются: ранний возраст менархе, большая продолжительность менструального цикла, предшествующая семейная история дисменореи и курение по крайней мере 1 сигареты в день [11]. Проспективное исследование 9688 женщин на протяжении 13 лет позволило прийти к выводу, что как ожирение, так и дефицит массы тела являются факторами риска развития дисменореи [12]. Женщины с дисменореей характеризуются большей чувствительностью к экспериментальной мышечной боли (оценка боли по визуальной аналоговой шкале) по сравнению с женщинами без дисменореи [13]. Ряд исследований свидетельствует, что женщины с дисменореей имеют более низкие пороги болевой чувствительности к стимуляции экспериментальной боли как в области живота и/или поясницы (в пределах отраженной менструальной боли), так и в области конечностей (за пределами отраженной менструальной боли) [13, 14]. Как оказалось, женщины с более выраженной менструальной болью, как правило, испытывают ортодонтическую боль большей интенсивности и продолжительности [15]. На протяжении всего менструального цикла женщины с дисменореей имеют повышенную чувствительность к болезненным стимулам, однако окончательно неизвестно, является ли повышенная чувствительность к боли причиной или следствием повторяющейся менструальной боли [13]. Восьмилетнее проспективное наблюдательное исследование, включающее 3694 женщин с первичной дисменореей, позволило установить, что после первых самопроизвольных родов происходит значительное уменьшение степени выраженности дисменореи, что, согласно мнению авторов, обусловлено более низкой продукцией простагландинов (ПГ) в эндометрии и возможным подавлением адренергической иннервации матки после родов [16]. Использование оральных контрацептивов (отношение шансов - ОШ 0,65, 99% доверительный интервал - ДИ 0,60-0,71) и более высокий паритет (ОШ 0,64, 99% ДИ 0,57-0,72) были связаны со снижением риска развития дисменореи [17]. Существует множество факторов, играющих важную роль в патогенезе дисменореи. Главными из них являются: сверхсинтез ПГ, чрезмерная сократимость матки, нарушение кровоснабжения матки [3]. ПГ характеризуются наличием биологических воздействий на большое число физиологических и патологических активностей, включая боль, воспаление, регуляцию температуры тела и сна [18]. Степень тяжести менструальной боли и ассоциированные симптомы дисменореи прямо пропорциональны количеству продуцируемых ПГ [19]. К тому же введение экзогенных ПГ приводит к маточному сокращению и зачастую создает те же системные симптомы, которые нередко сопровождают дисменорею, например тошноту, рвоту и диарею [20]. Усиленное выделение ПГ, предположительно от разрушающихся клеток во время эндометриальной десквамации, как полагают, вызывает миометриальное гиперсокращение, приводящее к ишемии и гипоксии миометрия и, в конечном счете, к боли. Повышенная продукция не только ПГ, но и лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов является характерной особенностью женщин с первичной дисменореей [21]. В норме во время лютеиновой фазы, по сравнению с фолликулярной, имеет место более высокий уровень ПГ, а у пациенток с дисменореей по сравнению с женщинами без дисменореи зарегистрированы значительно более высокие уровни ПГF2a и ПГE2 во время менструации. Наибольшие значения концентрации ПГ у женщин с дисменореей отмечаются в течение первых 48 ч менструаций [20]. Следует отметить, что ПГE2 может привести как к миометриальному сокращению, так и к расслаблению, в то время как ПГF2a всегда вызывает сильное сокращение миометрия и сужение кровеносных сосудов миометрия. Также существуют доказательства того, что ПГF2a снижает порог восприятия боли, способствуя сенсибилизации нервных окончаний к боли [22]. У женщин с дисменореей значительно выше активное внутриматочное давление (более 120 мм рт. ст.), а также частота маточных сокращений, в том числе и несогласованных [19]. Данные допплерографии показали, что сильные и ненормальные сокращения миометрия у женщин с дисменореей во время менструации связаны с пониженным маточным кровотоком, ишемией, гипоксией и, как следствие, болью [23]. Экспериментально вызванная жгутом ишемическая боль подтверждает роль C-волокон (немиелинизированных С-нервных волокон) в передаче боли, тогда как проводимость A-волокон, как считают L.Loram и соавт., нарушается во время ишемического состояния [24]. Другие исследования продемонстрировали существенные различия между головным мозгом в целом здоровых женщин, которые испытывали умеренно сильную дисменорейную боль, и мозгом женщин без дисменореи, включая различия в центральной активности, вызванной болевым стимулом кожи [14], метаболизмом мозга [25] и церебральной структурой [26]. В частности, у женщин с первичной дисменореей имеют место более низкий объем серого вещества в областях мозга, вовлеченных в передачу боли, и более высокий уровень сенсорной обработки, а также больший объем серого вещества в областях мозга, вовлеченных в модуляцию боли и эндокринную функциональную регуляцию по сравнению с контрольной группой женщин [26]. У женщин с дисменореей отмечен высокий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1b, 6, 8, фактора некроза опухоли) и низкий уровень экспрессии трансформирующего фактора роста b (Bmp4, BMP6, GDF5, GDF11, Lefty2, NODAL и MSTN), в норме характеризующийся антивоспалительной активностью [27]. Возникновение первичной дисменореи обычно происходит в подростковом возрасте, как правило, спустя 6-24 мес после менархе. Боль имеет четкий и предсказуемый временной паттерн, возникая перед или в начале менструации. Боль, как правило, длится в течение 8-72 ч, наиболее выражена в течение 1 или 2-го дня менструации, зачастую имеют место иррадиация боли в область спины и бедер. Болезненные менструальные спазмы, которые испытывают женщины с дисменореей, могут быть весьма инвалидизирующими, будучи схожими с болью при почечной колике [7]. Нередко отмечаются такие системные симптомы, как тошнота, рвота, диарея, повышенная утомляемость и бессонница, головная боль и головокружение. Депрессия и тревога также тесно связаны с менструальной болью [2-5]. Хроническая боль является одной из основных причин снижения качества жизни [28]. В контексте дисменореи болезненные маточные спазмы могут быть причиной порочного круга негативных событий: менструальная боль снижает эффективность и качество сна, а результирующая усталость, испытываемая этими женщинами, способна обострить негативное влияние боли на жизнедеятельность в дневное время и настроение [29]. Интенсивная циклическая боль обусловливает ограничение физической активности [30]. Дисменорея оказывает значительное отрицательное влияние на эмоциональную составляющую, боль усугубляет психологический стресс, а психологический стресс, в свою очередь, может усугубить боль [31]. Повторные болезненные менструации могут привести к развитию центральной сенситизации боли. Центральная сенситизация характеризуется ненормальным увеличением боли при нормальных периферийных раздражителях из-за нарушения механизмов восприятия внутри центральной нервной системы [33]. Первичная дисменорея - диагноз исключения, а исключать приходится целый ряд как гинекологических, так и экстрагенитальных заболеваний, что позволяет считать дисменорею междисциплинарной проблемой, затрагивающей интересы невропатологов, хирургов, урологов, психиатров и многих других специалистов [34]. Существующая большая вариативность эффективности разных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения дает основание полагать, что действенность методов терапии сугубо индивидуальна; один способ может обеспечивать относительное облегчение боли для одной больной, но не может гарантировать аналогичное облегчение боли для другой. Было доказано, что бег и разные физические упражнения на растягивание и расслабление мышц являются эффективным способом подавления степени выраженности дисменореи при условии, если они выполняются на регулярной основе [35]. Недостаточно доказательств в отношении эффективности акупунктуры, йоги и массажа в улучшении результатов лечения при дисменорее [2]. С другой стороны, эффективность иглоукалывания при лечении больных с первичной дисменореей может зависеть от точного определения конкретных акупунктурных точек в соответствии с традиционными принципами иглоукалывания [36]. Результаты рандомизированного контролируемого исследования свидетельствуют о положительном эффекте гипноза на качество жизни женщин с дисменореей [37]. Применяемый в течение 2-4 мес витамин Е по сравнению с плацебо приводит к статистически значимому снижению степени выраженности дисменореи [38]. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование 120 девушек-подростков с первичной дисменореей позволило установить, что пероральный прием препарата цинка способствовал снижению продолжительности и тяжести боли [39]. Распространенным фармакологическим средством для лечения дисменореи являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые классифицируются как ингибиторы ПГ-синтетазы [40]. Однако НПВП связаны с более значительными побочными эффектами, чем плацебо (относительный риск 1,37, 95% ДИ 1,12-1,66). Важно отметить, что около 15% женщин c дисменореей не реагируют на НПВП или у них отмечается непереносимость данных препаратов [41]. B.Sherif и соавт. с целью изучения влияния НПВП на овуляцию и уровень прогестерона исследовали 39 женщин репродуктивного возраста, которые в течение 10 дней принимали диклофенак (100 мг 1 раз в день), или напроксен (500 мг 2 раза в день), или эторикоксиб (90 мг 1 раз в день), кроме того, была группа контроля, которая не принимала НПВП. Были выявлены значительное снижение уровня прогестерона и ингибирование овуляции у больных, принимающих диклофенак, напроксен, эторикоксиб, причем наиболее стойкое подавление овуляции отмечалось у женщин, принимающих диклофенак, а у 1/3 пациенток к концу периода лечения были выявлены функциональные кисты [42]. L.Mendonça и соавт. полагают, что имеет место связь между бесплодием и длительным применением НПВП за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который катализирует синтез ПГ и является важным медиатором овуляции, имплантации и плацентации [43]. Внутриматочные гормональные устройства способны уменьшать степень маточного кровотечения и частично подавлять боль, но их использование у нерожавших женщин является относительно низким [44, 45]. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют овуляцию и, снижая толщину эндометрия, уменьшают объем менструальной десквамации, синтез ПГ и, как следствие, степень выраженности боли [46-48]. Результаты плацебо-контролируемого двойного слепого рандомизированного исследования свидетельствуют об эффективности применения низкодозированных КОК для лечения женщин с первичной дисменореей [49]. Выраженный эффект комбинированной гормональной контрацепции на снижение степени выраженности болезненных менструаций был также отмечен в недавнем исследовании B.Ottová и соавт. [50]. С учетом нарушения психоэмоциональной составляющей у женщин с дисменореей заслуживают внимания данные исследования 1105 женщин (возраст 20-39 лет), свидетельствующие, что использование КОК улучшает состояние психического здоровья, обусловливая снижение частоты тревожных расстройств, депрессии, панических расстройств и др. [51]. Результаты другого проспективного исследования подтверждают, что КОК эффективен в лечении дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии, соматических и психологических симптомов у японских женщин с эндометриозом [52]. M.Momoeda и соавт. с целью изучения эффективности КОК провели исследование 410 больных с дисменореей в возрасте 20 лет и старше: 315 - с первичной дисменореей, 28 - с эндометриозом, 37 - с миомой матки, 46 - с аденомиозом (у некоторых пациентов была сочетанная патология). Результаты лечения оценивались после 16-недельного и 52-недельного приема КОК. Было выявлено статистически значимое снижение частоты и выраженности дисменореи как первичной, так и при наличии органического заболевания (эндометриоз, миома матки, аденомиоз). Авторы установили, что положительный эффект КОК был обусловлен подавлением сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона и снижением толщины эндометрия. Профиль безопасности КОК был идентичен у всех пациентов независимо от наличия или отсутствия органических заболеваний [53]. Следует особо отметить, что дисменорея не только является заболеванием, характеризующимся болью и снижением качества жизни, но и представляет собой значимый фактор риска целого ряда других болезней. Эйкозаноиды (ПГ, лейкотриены, тромбоксаны и др.), играющие ключевую роль в патогенезе дисменореи и относящиеся к окисленным производным полиненасыщенных жирных кислот, являются провоспалительными факторами [21]. Вместе с тем ПГ и лейкотриены, являясь мощными медиаторами воспаления, участвуют в этиопатогенезе многих заболеваний опухолевого генеза. Как оказалось, ЦОГ-индуцируемая продукция ПГE2 задействована в ключевых аспектах злокачественного роста, включая пролиферацию, инвазию и ангиогенез. ЦОГ-дефицитная опухоль изменяет воспалительный профиль опухоли, способствуя прогрессированию опухолевого роста. Ингибиторы ЦОГ путем воздействия на противоопухолевые медиаторы способствует иммуннозависимому подавлению опухоли. В связи с этим сочетанное применение ингибиторов ЦОГ с иммунотерапией представляет собой перспективный подход в подавлении опухолевого роста [54]. Эйкозаноиды могут участвовать в канцерогенезе толстого кишечника. Экспрессия генов ЦОГ-2 и ЦОГ-1 значительно повышена в большинстве видов рака ободочной и прямой кишки по сравнению с уровнями экспрессии в нормальной слизистой оболочке кишечника [55]. Повышение уровней ЦОГ-2-индуцированного ПГE2 было зарегистрировано также в ткани опухоли молочной железы, что позволило авторам сделать вывод о том, что высокие уровни ЦОГ-2-индуцированного ПГE2 могут способствовать иммуносупрессии и непосредственному блокированию противоопухолевого иммунитета, способствуя возникновению и прогрессии опухоли. Исходя из полученных данных, авторы полагают, что обосновано сочетанное применение ЦОГ-2 ингибиторов и иммунотерапии в лечении опухолевых заболеваний [56]. A.Wallace и соавт. выявили, что в аденокарциноме эндометрия возрастают уровни рецепторов ПГF2a [57]. Высокая экспрессия воспалительных ЦОГ-2 и ПГ играет важную роль в возникновении аденокарциномы эндометрия и коррелирует с ростом опухоли и уровнем ангиогенеза [58-60]. Исследование «случай-контроль», включавшее 2028 случаев эпителиального рака яичников и 2091 женщину контрольной группы, позволило выявить, что риск рака яичника повышается у женщин с умеренной (ОШ 1,22, 95% ДИ 1,05-1,42) и сильной менструальной болью (ОШ 1,34, 95% ДИ 1,09-1,65) по сравнению с женщинами с отсутствием боли или слабой болью при менструации. Выявлена ассоциация степени выраженности боли при менструации с гистотипом опухоли яичника, в частности сильной боли с эндометриоидным (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,15-2,34) и светлоклеточным вариантами опухолей (ОШ 1,91, 95% ДИ 1,11-3,28) [61]. С указанных позиций неоспоримым преимуществом в лечении и онкопрофилактике больных с дисменореей обладают КОК. Данные 36 эпидемиологических исследований (27 276 случаев рака эндометрия и 115 743 женщин контрольной группы) свидетельствуют, что риск рака эндометрия снижается на 25% в течение каждых 5 лет приема КОК. Использование КОК в течение 10 лет снижает этот риск с 2,3 до 1,3 случая на 100 пользователей. Мощный онкопротективный эффект КОК в отношении рака эндометрия сохраняется в течение 30 лет после окончания приема, и это означает, что у тех женщин, которые принимали КОК в возрасте 20 лет и моложе, сохраняется польза от этого лечения по достижении ими возраста 50 лет и старше, когда распространенность рака эндометрия наиболее высока [62]. Анализ 45 эпидемиологических исследований, включающих более 23 тыс. случаев рака яичников и более 87 тыс. случаев контроля, показал, что использование КОК снижает риск развития рака яичников на 27% [63]. Причем прием КОК снижает риск развития рака яичников также и у носителей мутаций BRCA1 (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,45-0,71) и BRCA2 (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,23-0,66) [64]. Прием КОК снижает риск развития рака толстой кишки/прямой кишки (95% ДИ 0,69-0,94) [65]. Известно, что КОК кроме широкого спектра онкопротективных свойств обладают целым рядом положительных неконтрацептивных преимуществ в отношении многочисленных гинекологических заболеваний. В частности, КОК также могут быть эффективны и при вторичной дисменорее. Наиболее распространенной причиной вторичной дисменореи являются эндометриоз и аденомиоз, при которых имеются убедительные данные, свидетельствующие об эффективности применения диеногестсодержащего КОК. Ранее неправильно проведенные эпидемиологические исследования на популяционном уровне позволили ошибочно считать, что аденомиоз - заболевание позднего репродуктивного возраста, которое, как правило, верифицировалось гистологически в удаленных матках [66, 67]. Однако более детальные исследования, особенно у категории женщин с бесплодием, позволили определить, что патологические события, определяющие возникновение аденомиоза, начинают проявляться уже в раннем репродуктивном возрасте, даже у подростков [68, 69]. В настоящее время выявляются случаи аденомиоза у подростков, жалующихся на первичную дисменорейную боль, которая не поддается традиционному медицинскому лечению [70]. Медикаментозная терапия, обычно используемая при лечении больных с аденомиозом, идентична той, которая применяется при эндометриозе, и включает применение КОК, НПВП, прогестинов, агонистов гонадолиберинов, внутриматочную систему с левоноргестрелом и др. [71]. Применение монофазных низкодозированных оральных контрацептивов характеризуется общей безопасностью, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, низкой стоимостью и может быть лучшим выбором медикаментозной терапии боли, ассоциированной с аденомиозом и эндометриозом. Кроме того, риск развития эндометриоза уменьшается во время использования КОК вследствие уменьшения ретроградной менструации, а также процессов децидуализации и последующей атрофии эктопированного эндометрия на фоне приема КОК [72]. КОК являются эффективным медикаментозным средством в уменьшении риска рецидива эндометриомы после хирургического удаления кисты [73]. Положительный эффект КОК при эндометриозе может быть также обусловлен подавлением пролиферации и стимулированием уровня программированной клеточной гибели (апоптоза) в эутопическом эндометрии [74]. Наиболее эффективным прогестагеном в составе КОК в отношении применения у больных эндометриозом является диеногест. Диеногест подавляет пролиферацию, экспрессию ароматазы, неоангиогенез и индуцирует апоптоз, что отражает его влияние на патогенетические механизмы эндометриоза и терапевтические возможности диеногестсодержащих препаратов. Кроме того, диеногест ингибирует продукцию ПГE2 и экспрессию ароматазы [75]. Результаты сравнительного открытого проспективного исследования приема 30 мкг этинилэстрадиола в комбинации с 2 мг диеногеста в непрерывном режиме и в традиционном варианте приема (21+7) свидетельствуют о значительном положительном эффекте непрерывного приема КОК на качество жизни, сексуальную функцию и на степень подавления боли, ассоциированной с эндометриозом [76]. Одним из КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста, является препарат Силует («Гедеон Рихтер»). Силует - низкодозированный комбинированный эстроген-гестагенный монофазный оральный контрацептив, обладающий лечебным эффектом при дисменорее, эндометриозе, аденомиозе. Следует отметить, что в систематическом обзоре, проведенном S.Ferrero и соавт., не выявлено ни одного рандомизированного клинического исследования сравнения эффективности КОК (этинилэстрадиол + диеногест) и изолированного диеногеста [77]. Заслуживает внимания существующее значительное экономическое бремя, связанное с прямыми и косвенными затратами пациенток в связи с эндометриозом, особенно с учетом того, что терапия эндометриоза долгосрочная [78]. Терапия боли должна проводиться долгосрочно, так как при отмене препарата имеет место возобновление боли. С указанной позиции особенно важно отметить, что КОК - безопасные препараты для длительного применения при эндометриозе (1-я линия). Кроме того, прием КОК сопряжен с большей комплаентностью ввиду того, что, будучи противозачаточными препаратами, они воспринимаются в качестве средств с благоприятным профилем безопасности [79]. Общие подходы к медикаментозной терапии эндометриоза и аденомиоза, в том числе путем применения КОК, по-видимому, не случайны, а обусловлены общностью патогенеза эндометриоидного процесса. Биоинформационный анализ метаболических и молекулярных нарушений, в частности аномальной экспрессии матричной РНК, показал множество общих черт, присущих аденомиозу и эндометриозу [80]. Кроме того, полиморфизм генов катехол-О-метилтрансферазы (COMT) 158G/A и цитохром P450-1B1 (CYP1B1) 432C/G может способствовать развитию как эндометриоза, так и аденомиоза, особенно в азиатских популяциях [81]. Следует также отметить, что эутопический эндометрий у больных с аденомиозом характеризуется фундаментальными генетическими отклонениями, в частности дисрегуляцией генов апоптоза, ремоделированием внеклеточного матрикса, микроРНК, окислительного фосфорилирования, митохондриальной функции, которые могут обусловливать его способность к выживанию и инвазии за пределами матки [82]. Заслуживают внимания результаты генетического исследования 170 случаев эндометриоза и 150 - аденомиоза (контроль - 240 наблюдений без аденомиоза и эндометриоза), свидетельствующие об общем генетическом аспекте аденомиоза и эндометриоза, в частности проявляемом в виде идентичного полиморфизма в гене ЦОГ-2 [83]. Значимую роль эйкозаноиды играют в патогенезе не только первичной дисменореи, но и эндометриоидной болезни [84]. Активация ЦОГ-2 и повышенная продукция ПГE2 как при первичной, так и при вторичной дисменорее способствуют повышенной маточной перистальтике, обусловливающей и усугубляющей процесс механизма хронической травматизации и репарации тканей, пролиферации и воспаления, в частности в зоне эндомиометрия (junctional zone). Наиболее убедительной теорией патогенеза аденомиоза является концепция инвагинации базального эндометрия в миометрий, обусловленная травмой миометрия и эндомиометриальной зоны с соответствующей реактивной гиперплазией базального эндометрия и ее проникновением в поврежденный миометрий вследствие дисфункции эндометрий-миометриального интерфейса [85]. Процессу инвагинации эндометриальной ткани значительно способствуют нарушения молекулярных механизмов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и экспрессии матриксных металлопротеиназ [86]. Данные трансмиссионной электронной микроскопии, иммуногистохимического окрашивания для Cadherin, иммунофлюоресценции для CD45 и CD68 подтверждают, что ультрамикротравма в области зоны эндомиометриального перехода (junctional zone) является одним из ключевых звеньев патогенеза аденомиоза [87]. Необходимо отметить, что у женщин с дисменореей внутриматочное давление может достигать 300 мм рт. ст. и не падать ниже 100 мм рт. ст. между одиночными сокращениями, что обусловливает не только травматизацию эндомиометриальной зоны с соответствующей реактивной гиперплазией базального эндометрия, но и попадание этих клеток в брюшную полость и формирование наружного эндометриоза благодаря так называемому «перистальтическому насосу» [88]. Итак, концепция развития аденомиоза и эндометриоза, в основе которой лежит наличие общего механизма возникновения, реализуемого в том числе путем патологической маточной перистальтики, как правило, обусловленной дисменореей, не только обеспечивает новое понимание патофизиологии аденомиоза и эндометриоза, но и открывает дополнительные возможности для профилактики и лечения [88]. С указанных позиций логично предположить, что своевременная терапия первичной дисменореи может явиться эффективным подходом к профилактике как аденомиоза, так и эндометриоза. Применение КОК при дисменорее, эндометриозе и аденомиозе целесообразно не только вследствие эффективного подавления степени выраженности симптомов заболевания, но и для онкопрофилактики, ввиду доказанных онкопротективных свойств КОК.

About the authors

A L Unanian

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 9603526@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

I S Sidorova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 9603526@mail.ru

акад. РАН, д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 лечебного фак-та

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A D Nikonets

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 9603526@mail.ru

студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего»

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

Yu V Kostina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 9603526@mail.ru

студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего»

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

N N Kuzenkova

City Clinical Hospital №68 of the Department of Health of Moscow; People’s Friendship University of Russia

Email: 9603526@mail.ru

канд. мед. наук, глав. врач, доц. каф. семейной медицины с курсом паллиативной медицинской помощи

119180, Russian Federation, Moscow, ul. Malaia Iakimanka, d. 22, str. 1

A M Elisavetskaia

Women's Consultation №7 of the Maternity Hospital №25, the branch of N.I.Pirogov City Сlinical Hospital №1 of the Department of Health of Moscow

Email: 9603526@mail.ru

зав. ЖК №7 филиала

115184, Russian Federation, Moscow, Ozerkovskaia nab., d. 42/2

D V Baburin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: 9603526@mail.ru

ассистент каф. акушерства и гинекологии №1

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files