Dysmenorrhea, endometriosis, adenomyosis: clinical and pathogenetic relationships
- Authors: Unanian AL1, Sidorova IS1, Nikonets AD1, Kostina Y.V1, Kuzenkova NN2,3, Elisavetskaia AM4, Baburin DV1
-
Affiliations:
- I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
- City Clinical Hospital №68 of the Department of Health of Moscow
- People’s Friendship University of Russia
- Women's Consultation №7 of the Maternity Hospital №25, the branch of N.I.Pirogov City Сlinical Hospital №1 of the Department of Health of Moscow
- Issue: Vol 20, No 1 (2018)
- Pages: 9-15
- Section: Articles
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/30024
- DOI: https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.9-15
- ID: 30024
Cite item
Full Text
Abstract
This publication is devoted to the most common problem in women of reproductive age - dysmenorrhea. Unfortunately, the underestimation of the importance of dysmenorrhea often occurs on the part of both patients and doctors. Meanwhile, dysmenorrhea causes not only a decrease in the quality of life, but also a number of serious disorders, including the risk of developing endometriosis, adenomyosis and even tumorous diseases. With such articles as prevention and prevention of diseases.
Full Text
Дисменорея - наиболее распространенное гинекологическое заболевание женщин репродуктивного возраста. Различают первичную и вторичную дисменорею. Первичная дисменорея - болезненные спазмы маточного происхождения непосредственно перед и/или во время менструации при отсутствии какой-либо выраженной макроскопической тазовой патологии. Вторичная дисменорея возникает вследствие ряда патологических состояний, из которых наиболее частыми являются эндометриоз и аденомиоз [1-5]. Дисменорея оказывает негативное влияние на разные аспекты жизнедеятельности: семейные и личные отношения; дружбу, успеваемость в школе; профессиональную деятельность; социальную адаптацию и др. [6, 7]. Дисменорея является одной из основных причин неудовлетворительного посещения девушками и молодыми женщинами учебных заведений, а также одной из частых причин временной утраты нетрудоспособности, что, несомненно, обусловливает экономические потери, т.е. дисменорея - не только медицинская, но и социальная проблема [8]. По данным литературы, частота встречаемости первичной дисменореи варьирует от 45 до 95%, при этом тяжелая первичная дисменорея встречается у 10-25% женщин репродуктивного возраста. Показатели распространенности первичной дисменореи чаще занижены, что обусловлено интерпретацией женщинами боли во время менструации как варианта нормы, а не расстройства, вследствие чего большинство женщин не обращаются за медицинской помощью. Вариабельность показателей распространенности дисменореи также связана с отсутствием стандартизированных критериев диагностики и использованием разных определений, начиная от случайных менструальных спазмов и до боли, нарушающей повседневную деятельность и/или требующей медикаментозного подавления [9]. Следует отметить, что существует недостаточное количество исследований, посвященных столь распространенной проблеме, как дисменорея. K.Berkley и соавт. отмечают, что поиск в PubMed и ScienceDirect (04.04.2011) с использованием ключевых слов «дисменорея» или «боль» (отдельные запросы) показал, что только в 0,1% публикаций о «боли» определяются статьи, посвященные дисменорее [10]. Важными факторами риска развития первичной дисменореи являются: ранний возраст менархе, большая продолжительность менструального цикла, предшествующая семейная история дисменореи и курение по крайней мере 1 сигареты в день [11]. Проспективное исследование 9688 женщин на протяжении 13 лет позволило прийти к выводу, что как ожирение, так и дефицит массы тела являются факторами риска развития дисменореи [12]. Женщины с дисменореей характеризуются большей чувствительностью к экспериментальной мышечной боли (оценка боли по визуальной аналоговой шкале) по сравнению с женщинами без дисменореи [13]. Ряд исследований свидетельствует, что женщины с дисменореей имеют более низкие пороги болевой чувствительности к стимуляции экспериментальной боли как в области живота и/или поясницы (в пределах отраженной менструальной боли), так и в области конечностей (за пределами отраженной менструальной боли) [13, 14]. Как оказалось, женщины с более выраженной менструальной болью, как правило, испытывают ортодонтическую боль большей интенсивности и продолжительности [15]. На протяжении всего менструального цикла женщины с дисменореей имеют повышенную чувствительность к болезненным стимулам, однако окончательно неизвестно, является ли повышенная чувствительность к боли причиной или следствием повторяющейся менструальной боли [13]. Восьмилетнее проспективное наблюдательное исследование, включающее 3694 женщин с первичной дисменореей, позволило установить, что после первых самопроизвольных родов происходит значительное уменьшение степени выраженности дисменореи, что, согласно мнению авторов, обусловлено более низкой продукцией простагландинов (ПГ) в эндометрии и возможным подавлением адренергической иннервации матки после родов [16]. Использование оральных контрацептивов (отношение шансов - ОШ 0,65, 99% доверительный интервал - ДИ 0,60-0,71) и более высокий паритет (ОШ 0,64, 99% ДИ 0,57-0,72) были связаны со снижением риска развития дисменореи [17]. Существует множество факторов, играющих важную роль в патогенезе дисменореи. Главными из них являются: сверхсинтез ПГ, чрезмерная сократимость матки, нарушение кровоснабжения матки [3]. ПГ характеризуются наличием биологических воздействий на большое число физиологических и патологических активностей, включая боль, воспаление, регуляцию температуры тела и сна [18]. Степень тяжести менструальной боли и ассоциированные симптомы дисменореи прямо пропорциональны количеству продуцируемых ПГ [19]. К тому же введение экзогенных ПГ приводит к маточному сокращению и зачастую создает те же системные симптомы, которые нередко сопровождают дисменорею, например тошноту, рвоту и диарею [20]. Усиленное выделение ПГ, предположительно от разрушающихся клеток во время эндометриальной десквамации, как полагают, вызывает миометриальное гиперсокращение, приводящее к ишемии и гипоксии миометрия и, в конечном счете, к боли. Повышенная продукция не только ПГ, но и лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов является характерной особенностью женщин с первичной дисменореей [21]. В норме во время лютеиновой фазы, по сравнению с фолликулярной, имеет место более высокий уровень ПГ, а у пациенток с дисменореей по сравнению с женщинами без дисменореи зарегистрированы значительно более высокие уровни ПГF2a и ПГE2 во время менструации. Наибольшие значения концентрации ПГ у женщин с дисменореей отмечаются в течение первых 48 ч менструаций [20]. Следует отметить, что ПГE2 может привести как к миометриальному сокращению, так и к расслаблению, в то время как ПГF2a всегда вызывает сильное сокращение миометрия и сужение кровеносных сосудов миометрия. Также существуют доказательства того, что ПГF2a снижает порог восприятия боли, способствуя сенсибилизации нервных окончаний к боли [22]. У женщин с дисменореей значительно выше активное внутриматочное давление (более 120 мм рт. ст.), а также частота маточных сокращений, в том числе и несогласованных [19]. Данные допплерографии показали, что сильные и ненормальные сокращения миометрия у женщин с дисменореей во время менструации связаны с пониженным маточным кровотоком, ишемией, гипоксией и, как следствие, болью [23]. Экспериментально вызванная жгутом ишемическая боль подтверждает роль C-волокон (немиелинизированных С-нервных волокон) в передаче боли, тогда как проводимость A-волокон, как считают L.Loram и соавт., нарушается во время ишемического состояния [24]. Другие исследования продемонстрировали существенные различия между головным мозгом в целом здоровых женщин, которые испытывали умеренно сильную дисменорейную боль, и мозгом женщин без дисменореи, включая различия в центральной активности, вызванной болевым стимулом кожи [14], метаболизмом мозга [25] и церебральной структурой [26]. В частности, у женщин с первичной дисменореей имеют место более низкий объем серого вещества в областях мозга, вовлеченных в передачу боли, и более высокий уровень сенсорной обработки, а также больший объем серого вещества в областях мозга, вовлеченных в модуляцию боли и эндокринную функциональную регуляцию по сравнению с контрольной группой женщин [26]. У женщин с дисменореей отмечен высокий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1b, 6, 8, фактора некроза опухоли) и низкий уровень экспрессии трансформирующего фактора роста b (Bmp4, BMP6, GDF5, GDF11, Lefty2, NODAL и MSTN), в норме характеризующийся антивоспалительной активностью [27]. Возникновение первичной дисменореи обычно происходит в подростковом возрасте, как правило, спустя 6-24 мес после менархе. Боль имеет четкий и предсказуемый временной паттерн, возникая перед или в начале менструации. Боль, как правило, длится в течение 8-72 ч, наиболее выражена в течение 1 или 2-го дня менструации, зачастую имеют место иррадиация боли в область спины и бедер. Болезненные менструальные спазмы, которые испытывают женщины с дисменореей, могут быть весьма инвалидизирующими, будучи схожими с болью при почечной колике [7]. Нередко отмечаются такие системные симптомы, как тошнота, рвота, диарея, повышенная утомляемость и бессонница, головная боль и головокружение. Депрессия и тревога также тесно связаны с менструальной болью [2-5]. Хроническая боль является одной из основных причин снижения качества жизни [28]. В контексте дисменореи болезненные маточные спазмы могут быть причиной порочного круга негативных событий: менструальная боль снижает эффективность и качество сна, а результирующая усталость, испытываемая этими женщинами, способна обострить негативное влияние боли на жизнедеятельность в дневное время и настроение [29]. Интенсивная циклическая боль обусловливает ограничение физической активности [30]. Дисменорея оказывает значительное отрицательное влияние на эмоциональную составляющую, боль усугубляет психологический стресс, а психологический стресс, в свою очередь, может усугубить боль [31]. Повторные болезненные менструации могут привести к развитию центральной сенситизации боли. Центральная сенситизация характеризуется ненормальным увеличением боли при нормальных периферийных раздражителях из-за нарушения механизмов восприятия внутри центральной нервной системы [33]. Первичная дисменорея - диагноз исключения, а исключать приходится целый ряд как гинекологических, так и экстрагенитальных заболеваний, что позволяет считать дисменорею междисциплинарной проблемой, затрагивающей интересы невропатологов, хирургов, урологов, психиатров и многих других специалистов [34]. Существующая большая вариативность эффективности разных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения дает основание полагать, что действенность методов терапии сугубо индивидуальна; один способ может обеспечивать относительное облегчение боли для одной больной, но не может гарантировать аналогичное облегчение боли для другой. Было доказано, что бег и разные физические упражнения на растягивание и расслабление мышц являются эффективным способом подавления степени выраженности дисменореи при условии, если они выполняются на регулярной основе [35]. Недостаточно доказательств в отношении эффективности акупунктуры, йоги и массажа в улучшении результатов лечения при дисменорее [2]. С другой стороны, эффективность иглоукалывания при лечении больных с первичной дисменореей может зависеть от точного определения конкретных акупунктурных точек в соответствии с традиционными принципами иглоукалывания [36]. Результаты рандомизированного контролируемого исследования свидетельствуют о положительном эффекте гипноза на качество жизни женщин с дисменореей [37]. Применяемый в течение 2-4 мес витамин Е по сравнению с плацебо приводит к статистически значимому снижению степени выраженности дисменореи [38]. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование 120 девушек-подростков с первичной дисменореей позволило установить, что пероральный прием препарата цинка способствовал снижению продолжительности и тяжести боли [39]. Распространенным фармакологическим средством для лечения дисменореи являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые классифицируются как ингибиторы ПГ-синтетазы [40]. Однако НПВП связаны с более значительными побочными эффектами, чем плацебо (относительный риск 1,37, 95% ДИ 1,12-1,66). Важно отметить, что около 15% женщин c дисменореей не реагируют на НПВП или у них отмечается непереносимость данных препаратов [41]. B.Sherif и соавт. с целью изучения влияния НПВП на овуляцию и уровень прогестерона исследовали 39 женщин репродуктивного возраста, которые в течение 10 дней принимали диклофенак (100 мг 1 раз в день), или напроксен (500 мг 2 раза в день), или эторикоксиб (90 мг 1 раз в день), кроме того, была группа контроля, которая не принимала НПВП. Были выявлены значительное снижение уровня прогестерона и ингибирование овуляции у больных, принимающих диклофенак, напроксен, эторикоксиб, причем наиболее стойкое подавление овуляции отмечалось у женщин, принимающих диклофенак, а у 1/3 пациенток к концу периода лечения были выявлены функциональные кисты [42]. L.Mendonça и соавт. полагают, что имеет место связь между бесплодием и длительным применением НПВП за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который катализирует синтез ПГ и является важным медиатором овуляции, имплантации и плацентации [43]. Внутриматочные гормональные устройства способны уменьшать степень маточного кровотечения и частично подавлять боль, но их использование у нерожавших женщин является относительно низким [44, 45]. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) подавляют овуляцию и, снижая толщину эндометрия, уменьшают объем менструальной десквамации, синтез ПГ и, как следствие, степень выраженности боли [46-48]. Результаты плацебо-контролируемого двойного слепого рандомизированного исследования свидетельствуют об эффективности применения низкодозированных КОК для лечения женщин с первичной дисменореей [49]. Выраженный эффект комбинированной гормональной контрацепции на снижение степени выраженности болезненных менструаций был также отмечен в недавнем исследовании B.Ottová и соавт. [50]. С учетом нарушения психоэмоциональной составляющей у женщин с дисменореей заслуживают внимания данные исследования 1105 женщин (возраст 20-39 лет), свидетельствующие, что использование КОК улучшает состояние психического здоровья, обусловливая снижение частоты тревожных расстройств, депрессии, панических расстройств и др. [51]. Результаты другого проспективного исследования подтверждают, что КОК эффективен в лечении дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии, соматических и психологических симптомов у японских женщин с эндометриозом [52]. M.Momoeda и соавт. с целью изучения эффективности КОК провели исследование 410 больных с дисменореей в возрасте 20 лет и старше: 315 - с первичной дисменореей, 28 - с эндометриозом, 37 - с миомой матки, 46 - с аденомиозом (у некоторых пациентов была сочетанная патология). Результаты лечения оценивались после 16-недельного и 52-недельного приема КОК. Было выявлено статистически значимое снижение частоты и выраженности дисменореи как первичной, так и при наличии органического заболевания (эндометриоз, миома матки, аденомиоз). Авторы установили, что положительный эффект КОК был обусловлен подавлением сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона и снижением толщины эндометрия. Профиль безопасности КОК был идентичен у всех пациентов независимо от наличия или отсутствия органических заболеваний [53]. Следует особо отметить, что дисменорея не только является заболеванием, характеризующимся болью и снижением качества жизни, но и представляет собой значимый фактор риска целого ряда других болезней. Эйкозаноиды (ПГ, лейкотриены, тромбоксаны и др.), играющие ключевую роль в патогенезе дисменореи и относящиеся к окисленным производным полиненасыщенных жирных кислот, являются провоспалительными факторами [21]. Вместе с тем ПГ и лейкотриены, являясь мощными медиаторами воспаления, участвуют в этиопатогенезе многих заболеваний опухолевого генеза. Как оказалось, ЦОГ-индуцируемая продукция ПГE2 задействована в ключевых аспектах злокачественного роста, включая пролиферацию, инвазию и ангиогенез. ЦОГ-дефицитная опухоль изменяет воспалительный профиль опухоли, способствуя прогрессированию опухолевого роста. Ингибиторы ЦОГ путем воздействия на противоопухолевые медиаторы способствует иммуннозависимому подавлению опухоли. В связи с этим сочетанное применение ингибиторов ЦОГ с иммунотерапией представляет собой перспективный подход в подавлении опухолевого роста [54]. Эйкозаноиды могут участвовать в канцерогенезе толстого кишечника. Экспрессия генов ЦОГ-2 и ЦОГ-1 значительно повышена в большинстве видов рака ободочной и прямой кишки по сравнению с уровнями экспрессии в нормальной слизистой оболочке кишечника [55]. Повышение уровней ЦОГ-2-индуцированного ПГE2 было зарегистрировано также в ткани опухоли молочной железы, что позволило авторам сделать вывод о том, что высокие уровни ЦОГ-2-индуцированного ПГE2 могут способствовать иммуносупрессии и непосредственному блокированию противоопухолевого иммунитета, способствуя возникновению и прогрессии опухоли. Исходя из полученных данных, авторы полагают, что обосновано сочетанное применение ЦОГ-2 ингибиторов и иммунотерапии в лечении опухолевых заболеваний [56]. A.Wallace и соавт. выявили, что в аденокарциноме эндометрия возрастают уровни рецепторов ПГF2a [57]. Высокая экспрессия воспалительных ЦОГ-2 и ПГ играет важную роль в возникновении аденокарциномы эндометрия и коррелирует с ростом опухоли и уровнем ангиогенеза [58-60]. Исследование «случай-контроль», включавшее 2028 случаев эпителиального рака яичников и 2091 женщину контрольной группы, позволило выявить, что риск рака яичника повышается у женщин с умеренной (ОШ 1,22, 95% ДИ 1,05-1,42) и сильной менструальной болью (ОШ 1,34, 95% ДИ 1,09-1,65) по сравнению с женщинами с отсутствием боли или слабой болью при менструации. Выявлена ассоциация степени выраженности боли при менструации с гистотипом опухоли яичника, в частности сильной боли с эндометриоидным (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,15-2,34) и светлоклеточным вариантами опухолей (ОШ 1,91, 95% ДИ 1,11-3,28) [61]. С указанных позиций неоспоримым преимуществом в лечении и онкопрофилактике больных с дисменореей обладают КОК. Данные 36 эпидемиологических исследований (27 276 случаев рака эндометрия и 115 743 женщин контрольной группы) свидетельствуют, что риск рака эндометрия снижается на 25% в течение каждых 5 лет приема КОК. Использование КОК в течение 10 лет снижает этот риск с 2,3 до 1,3 случая на 100 пользователей. Мощный онкопротективный эффект КОК в отношении рака эндометрия сохраняется в течение 30 лет после окончания приема, и это означает, что у тех женщин, которые принимали КОК в возрасте 20 лет и моложе, сохраняется польза от этого лечения по достижении ими возраста 50 лет и старше, когда распространенность рака эндометрия наиболее высока [62]. Анализ 45 эпидемиологических исследований, включающих более 23 тыс. случаев рака яичников и более 87 тыс. случаев контроля, показал, что использование КОК снижает риск развития рака яичников на 27% [63]. Причем прием КОК снижает риск развития рака яичников также и у носителей мутаций BRCA1 (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,45-0,71) и BRCA2 (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,23-0,66) [64]. Прием КОК снижает риск развития рака толстой кишки/прямой кишки (95% ДИ 0,69-0,94) [65]. Известно, что КОК кроме широкого спектра онкопротективных свойств обладают целым рядом положительных неконтрацептивных преимуществ в отношении многочисленных гинекологических заболеваний. В частности, КОК также могут быть эффективны и при вторичной дисменорее. Наиболее распространенной причиной вторичной дисменореи являются эндометриоз и аденомиоз, при которых имеются убедительные данные, свидетельствующие об эффективности применения диеногестсодержащего КОК. Ранее неправильно проведенные эпидемиологические исследования на популяционном уровне позволили ошибочно считать, что аденомиоз - заболевание позднего репродуктивного возраста, которое, как правило, верифицировалось гистологически в удаленных матках [66, 67]. Однако более детальные исследования, особенно у категории женщин с бесплодием, позволили определить, что патологические события, определяющие возникновение аденомиоза, начинают проявляться уже в раннем репродуктивном возрасте, даже у подростков [68, 69]. В настоящее время выявляются случаи аденомиоза у подростков, жалующихся на первичную дисменорейную боль, которая не поддается традиционному медицинскому лечению [70]. Медикаментозная терапия, обычно используемая при лечении больных с аденомиозом, идентична той, которая применяется при эндометриозе, и включает применение КОК, НПВП, прогестинов, агонистов гонадолиберинов, внутриматочную систему с левоноргестрелом и др. [71]. Применение монофазных низкодозированных оральных контрацептивов характеризуется общей безопасностью, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, низкой стоимостью и может быть лучшим выбором медикаментозной терапии боли, ассоциированной с аденомиозом и эндометриозом. Кроме того, риск развития эндометриоза уменьшается во время использования КОК вследствие уменьшения ретроградной менструации, а также процессов децидуализации и последующей атрофии эктопированного эндометрия на фоне приема КОК [72]. КОК являются эффективным медикаментозным средством в уменьшении риска рецидива эндометриомы после хирургического удаления кисты [73]. Положительный эффект КОК при эндометриозе может быть также обусловлен подавлением пролиферации и стимулированием уровня программированной клеточной гибели (апоптоза) в эутопическом эндометрии [74]. Наиболее эффективным прогестагеном в составе КОК в отношении применения у больных эндометриозом является диеногест. Диеногест подавляет пролиферацию, экспрессию ароматазы, неоангиогенез и индуцирует апоптоз, что отражает его влияние на патогенетические механизмы эндометриоза и терапевтические возможности диеногестсодержащих препаратов. Кроме того, диеногест ингибирует продукцию ПГE2 и экспрессию ароматазы [75]. Результаты сравнительного открытого проспективного исследования приема 30 мкг этинилэстрадиола в комбинации с 2 мг диеногеста в непрерывном режиме и в традиционном варианте приема (21+7) свидетельствуют о значительном положительном эффекте непрерывного приема КОК на качество жизни, сексуальную функцию и на степень подавления боли, ассоциированной с эндометриозом [76]. Одним из КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста, является препарат Силует («Гедеон Рихтер»). Силует - низкодозированный комбинированный эстроген-гестагенный монофазный оральный контрацептив, обладающий лечебным эффектом при дисменорее, эндометриозе, аденомиозе. Следует отметить, что в систематическом обзоре, проведенном S.Ferrero и соавт., не выявлено ни одного рандомизированного клинического исследования сравнения эффективности КОК (этинилэстрадиол + диеногест) и изолированного диеногеста [77]. Заслуживает внимания существующее значительное экономическое бремя, связанное с прямыми и косвенными затратами пациенток в связи с эндометриозом, особенно с учетом того, что терапия эндометриоза долгосрочная [78]. Терапия боли должна проводиться долгосрочно, так как при отмене препарата имеет место возобновление боли. С указанной позиции особенно важно отметить, что КОК - безопасные препараты для длительного применения при эндометриозе (1-я линия). Кроме того, прием КОК сопряжен с большей комплаентностью ввиду того, что, будучи противозачаточными препаратами, они воспринимаются в качестве средств с благоприятным профилем безопасности [79]. Общие подходы к медикаментозной терапии эндометриоза и аденомиоза, в том числе путем применения КОК, по-видимому, не случайны, а обусловлены общностью патогенеза эндометриоидного процесса. Биоинформационный анализ метаболических и молекулярных нарушений, в частности аномальной экспрессии матричной РНК, показал множество общих черт, присущих аденомиозу и эндометриозу [80]. Кроме того, полиморфизм генов катехол-О-метилтрансферазы (COMT) 158G/A и цитохром P450-1B1 (CYP1B1) 432C/G может способствовать развитию как эндометриоза, так и аденомиоза, особенно в азиатских популяциях [81]. Следует также отметить, что эутопический эндометрий у больных с аденомиозом характеризуется фундаментальными генетическими отклонениями, в частности дисрегуляцией генов апоптоза, ремоделированием внеклеточного матрикса, микроРНК, окислительного фосфорилирования, митохондриальной функции, которые могут обусловливать его способность к выживанию и инвазии за пределами матки [82]. Заслуживают внимания результаты генетического исследования 170 случаев эндометриоза и 150 - аденомиоза (контроль - 240 наблюдений без аденомиоза и эндометриоза), свидетельствующие об общем генетическом аспекте аденомиоза и эндометриоза, в частности проявляемом в виде идентичного полиморфизма в гене ЦОГ-2 [83]. Значимую роль эйкозаноиды играют в патогенезе не только первичной дисменореи, но и эндометриоидной болезни [84]. Активация ЦОГ-2 и повышенная продукция ПГE2 как при первичной, так и при вторичной дисменорее способствуют повышенной маточной перистальтике, обусловливающей и усугубляющей процесс механизма хронической травматизации и репарации тканей, пролиферации и воспаления, в частности в зоне эндомиометрия (junctional zone). Наиболее убедительной теорией патогенеза аденомиоза является концепция инвагинации базального эндометрия в миометрий, обусловленная травмой миометрия и эндомиометриальной зоны с соответствующей реактивной гиперплазией базального эндометрия и ее проникновением в поврежденный миометрий вследствие дисфункции эндометрий-миометриального интерфейса [85]. Процессу инвагинации эндометриальной ткани значительно способствуют нарушения молекулярных механизмов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и экспрессии матриксных металлопротеиназ [86]. Данные трансмиссионной электронной микроскопии, иммуногистохимического окрашивания для Cadherin, иммунофлюоресценции для CD45 и CD68 подтверждают, что ультрамикротравма в области зоны эндомиометриального перехода (junctional zone) является одним из ключевых звеньев патогенеза аденомиоза [87]. Необходимо отметить, что у женщин с дисменореей внутриматочное давление может достигать 300 мм рт. ст. и не падать ниже 100 мм рт. ст. между одиночными сокращениями, что обусловливает не только травматизацию эндомиометриальной зоны с соответствующей реактивной гиперплазией базального эндометрия, но и попадание этих клеток в брюшную полость и формирование наружного эндометриоза благодаря так называемому «перистальтическому насосу» [88]. Итак, концепция развития аденомиоза и эндометриоза, в основе которой лежит наличие общего механизма возникновения, реализуемого в том числе путем патологической маточной перистальтики, как правило, обусловленной дисменореей, не только обеспечивает новое понимание патофизиологии аденомиоза и эндометриоза, но и открывает дополнительные возможности для профилактики и лечения [88]. С указанных позиций логично предположить, что своевременная терапия первичной дисменореи может явиться эффективным подходом к профилактике как аденомиоза, так и эндометриоза. Применение КОК при дисменорее, эндометриозе и аденомиозе целесообразно не только вследствие эффективного подавления степени выраженности симптомов заболевания, но и для онкопрофилактики, ввиду доказанных онкопротективных свойств КОК.About the authors
A L Unanian
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: 9603526@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
I S Sidorova
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: 9603526@mail.ru
акад. РАН, д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 лечебного фак-та
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2A D Nikonets
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: 9603526@mail.ru
студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего»
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2Yu V Kostina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: 9603526@mail.ru
студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего»
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2N N Kuzenkova
City Clinical Hospital №68 of the Department of Health of Moscow; People’s Friendship University of Russia
Email: 9603526@mail.ru
канд. мед. наук, глав. врач, доц. каф. семейной медицины с курсом паллиативной медицинской помощи
119180, Russian Federation, Moscow, ul. Malaia Iakimanka, d. 22, str. 1A M Elisavetskaia
Women's Consultation №7 of the Maternity Hospital №25, the branch of N.I.Pirogov City Сlinical Hospital №1 of the Department of Health of Moscow
Email: 9603526@mail.ru
зав. ЖК №7 филиала
115184, Russian Federation, Moscow, Ozerkovskaia nab., d. 42/2D V Baburin
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Author for correspondence.
Email: 9603526@mail.ru
ассистент каф. акушерства и гинекологии №1
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2References
- Iacovides S, Avidon I, Baker F.C. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update 2015; 21 (6): 762-78.
- Osayande A.S, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician 2014; 89 (5): 341-6.
- Mrugacz G, Grygoruk C, Sieczyński P et al. Etiopathogenesis of dysmenorrhea. Med Wieku Rozwoj 2013; 17 (1): 85-9.
- Ortiz M.I. Primary dysmenorrhea among Mexican university students: prevalence, impact and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 152 (1): 73-7.
- Wong L.P, Khoo E.M. Dysmenorrhea in a multiethnic population of adolescent Asian girls. Int J Gynaecol Obstet 2010; 108 (2): 139-42.
- Pitangui A.C, Gomes M.R, Lima A.S. et al. Menstruation disturbances: prevalence, characteristics, and effects on the activities of daily living among adolescent girls from Brazil. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26: 148-52.
- Ayan M, Sogut E, Tas U. et al. Pain levels associated with renal colic and primary dysmenorrhea: a prospective controlled study with objective and subjective outcomes. Arch Gynecol Obstet 2012; 286: 403-9.
- Jones A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea. Nurs Times 2004; 100 (10): 40-3.
- Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev 2014; 36: 104-13.
- Berkley K.J, McAllister S.L. Don’t dismiss dysmenorrhea! Pain 2011; 152: 1940-1.
- Pejčić A, Janković S. Risk factors for dysmenorrhea among young adult female university students. Ann Ist Super Sanita 2016; 52 (1): 98-103.
- Ju H, Jones M, Mishra G. A U-Shaped Relationship between Body Mass Index and Dysmenorrhea: A Longitudinal Study. PLoS One 2015; 10 (7).
- Iacovides S, Baker F.C, Avidon I, Bentley A. Women with dysmenorrhea are hypersensitive to experimental deep muscle pain across the menstrual cycle. J Pain 2013; 14 (10): 1066-76.
- Vincent K, Warnaby C, Stagg C.J.et al. Dysmenorrhoea is associated with central changes in otherwise healthy women. Pain 2011; 152: 1966-75.
- Ye R, Wang S, Li Y. et al. Primary dysmenorrhea is potentially predictive for initial orthodontic pain in female patients. Angle Orthod 2014; 84 (3): 424-9.
- Juang C.M, Yen M.S, Twu N.F et al. Impact of pregnancy on primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92 (3): 221-7.
- Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev 2014; 36: 104-13.
- Hayaishi O, Matsumura H. Prostaglandins and sleep. Adv Neuroimmunol 1995; 5: 211-6.
- Dawood M.Y. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol 2006; 108: 428-41.
- Coco A.S. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician 1999; 60: 489-96.
- Nigam S, Benedetto C, Zonca M. et al. Increased concentrations of eicosanoids and platelet-activating factor in menstrual blood from women with primary dysmenorrhea. Eicosanoids 1991; 4 (3): 137-41.
- Harel Z. Cyclooxygenase-2 specific inhibitors in the treatment of dysmenorrhea. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17: 75-9.
- Altunyurt S, Gol M, Altunyurt S. et al. Primary dysmenorrhea and uterine blood flow: a color Doppler study. J Reprod Med 2005; 50: 251-5.
- Loram L.C, Mitchell D, Skosana M, Fick L.G. Tramadol is more effective than morphine and amitriptyline against ischaemic pain but not thermal pain in rats. Pharmacol Res 2007; 56: 80-5.
- Tu C.H, Niddam D.M, Chao H.T.et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. Neuroimage 2009; 47: 28-35.
- Tu C.H, Niddam D.M, Chao H.T. et al. Brain morphological changes associated with cyclic menstrual pain. Pain 2010; 150: 462-8.
- Ma H, Hong M, Duan J. et al. Altered cytokine gene expression in peripheral blood monocytes across the menstrual cycle in primary dysmenorrhea: a case-control study. PLoS One 2013; 8.
- Iacovides S, Avidon I, Bentley A, Baker F.C. Reduced quality of life when experiencing menstrual pain in women with primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 213-7.
- Driver H.S, Baker F.C. Menstrual factors in sleep. Sleep Med Rev 1998; 2: 213-29.
- Chantler I, Mitchell D, Fuller A. Actigraphy quantifies reduced voluntary physical activity in women with primary dysmenorrhea. J Pain 2009; 10: 38-46.
- Bair M.J, Robinson R.L, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003; 163: 2433-45.
- Yunus M.B. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum 2008; 37: 339-52.
- Woolf C.J. Central sensitization: uncovering the relation between pain and plasticity. Anesthesiol 2007; 106: 864-7.
- Engeler D.S, Baranowski A.P, Dinis-Oliveira P. et al; The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic pelvic pain a habit, a philosophy, or a science? 10 years of development. Eur Urol 2013; 64 (3): 431-9.
- Ortiz M.I, Cortés-Márquez S.K, Romero-Quezada L.C. et al. Effect of a physiotherapy program in women with primary dysmenorrhea. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 194: 24-9.
- Yu S, Yang J, Yang M. et al. Application of acupoints and meridians for the treatment of primary dysmenorrhea: a data mining-based literature study. Evid Based Complement Alternat Med 2015; 752194.
- Shah M, Monga A, Patel S. et al. The effect of hypnosis on dysmenorrhea. Int J Clin Exp Hypn 2014; 62 (2): 164-78.
- Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112 (4): 466-9.
- Zekavat O.R, Karimi M.Y, Amanat A, Alipour F. A randomised controlled trial of oral zinc sulphate for primary dysmenorrhea in adolescent females. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55 (4): 369-73.
- Zahradnik H.P, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception 2010; 81: 185-96.
- Campbell M.A, McGrath P.J. Non-pharmacologic strategies used by adolescents for the management of menstrual discomfort. Clin J Pain 1999; 15: 313-20.
- Sherif B.Q, Al-Zohyri A.M, Shihab S.S. Effects of Some Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs on Ovulation in Women with Mild Musculoskeletal Pain (A Clinical Study). IOSR-JPBS 2014; 9 (4; Ver. IV): 43-9.
- Mendonça L.L, Khamashta M.A, Nelson-Piercy C. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause for reversible infertility. Rheumatology (Oxford) 2000; 39 (8): 880-2.
- Lindh I, Milsom I. The influence of intrauterine contraception on the prevalence and severity of dysmenorrhea: a longitudinal population study. Hum Reprod 2013; 28: 1953-60.
- Ekelund M, Melander M, Gemzell-Danielsson K. Intrauterine contraception: attitudes, practice, and knowledge among Swedish health care providers. Contraception 2014; 89: 407-12.
- Proctor M.L, Roberts H, Farquhar C.M. Combined oral contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2001.
- Ruoff G, Lema M. Strategies in pain management: new and potential indications for COX-2 specific inhibitors. J Pain Symptom Manage 2003; 25: S21-S31.
- Strowitzki T, Kirsch B, Elliesen J. Efficacy of ethinylestradiol
- mg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen in women with moderate-to-severe primary dysmenorrhoea: an open-label, multicentre, randomised, controlled study. J Fam Plann Reprod Health Care 2012; 38: 94-101.
- Harada T, Momoeda M, Terakawa N. et al. Evaluation of a low-dose oral contraceptive pill for primary dysmenorrhea: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2011; 95 (6): 1928-31.
- Ottová B, Weiss P. Mental changes in women due to the use of hormonal contraception. [Article in Czech]. Ceska Gynekol 2015; 80 (5): 355-9.
- Cheslack-Postava K, Keyes K.M, Lowe S.R, Koenen K.C. Oral contraceptive use and psychiatric disorders in a nationally representative sample of women. Arch Womens Ment Health 2015; 18 (1): 103-11.
- Tanaka Y, Mori T, Ito F. et al. Effects of low-dose combined drospirenone-ethinylestradiol on perimenstrual symptoms experienced by women with endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2016. pii: S0020-7292(16)30256-9.
- Momoeda M, Hayakawa M, Shimazaki Y. et al. Does the presence of coexisting diseases modulate the effectiveness of a low-dose estrogen/progestin, ethinylestradiol/drospirenone combination tablet in dysmenorrhea? Reanalysis of two randomized studies in Japanese women. Int J Womens Health 2014; 6: 989-98.
- Zelenay S, Reis E, Sousa C. Reducing prostaglandin E2 production to raise cancer immunogenicity. Oncoimmunology 2016; 5 (5): e1123370.
- Eberhart C.E, Coffey R.J, Radhika A. et al. Up-regulation of cyclooxygenase 2 gene expression in human colorectal adenomas and adenocarcinomas. Gastroenterology 1994; 107 (4): 1183-8.
- Pockaj B.A, Basu G.D, Pathangey L.B. et al. Reduced T-cell and dendritic cell function is related to cyclooxygenase-2 overexpression and prostaglandin E2 secretion in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol 2004; 11 (3): 328-39.
- Wallace A.E, Sales K.J, Catalano R.D.et al. Prostaglandin F2alpha-F-prostanoid receptor signaling promotes neutrophil chemotaxis via chemokine (C-X-C motif) ligand 1 in endometrial adenocarcinoma. Cancer Res 2009; 69 (14): 5726-33.
- Tong B.J, Tan J, Tajeda L. et al. Heightened expression of cyclooxygenase-2 and peroxisome proliferator-activated receptor-delta in human endometrial adenocarcinoma. Neoplasia 2000; 2 (6): 483-90.
- Jabbour H.N, Milne S.A, Williams A.R. et al. Expression of COX-2 and PGE synthase and synthesis of PGE(2) in endometrial adenocarcinoma: a possible autocrine/paracrine regulation of neoplastic cell function via EP2/EP4 receptors. Br J Cancer 2001; 85 (7): 1023-31.
- Wallace A.E, Gibson D.A, Saunders P.T, Jabbour HN. Inflammatory events in endometrial adenocarcinoma. J Endocrinol 2010; 206 (2): 141-57.
- Babic A, Cramer D.W, Titus L.J. et al. Menstrual pain and epithelial ovarian cancer risk. Cancer Causes Control 2014; 25 (12): 1725-31.
- Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Endometrial cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis of 27 276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol 2015; 16 (9): 1061-70.
- Beral V, Doll R, Hermon C. et al.; Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 2008; 371 (9609): 303-14.
- McLaughlin J.R, Risch H.A, Lubinski J. et al. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 2007; 8 (1): 26-34.
- Bosetti C, Bravi F, Negri E, La Vecchia C. Oral contraceptives and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2009; 15 (5): 489-98.
- Bird C.C, McElin T.W, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus-revisited. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 583-93.
- Lee N.C, Dicker R.C, Rubin G.L, Ory H.W. Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 283-7.
- Barrier B.F, Malinowski M.J, Dick E.J. Jr et al. Adenomyosis in the baboon is associated with primary in fertility. Fertil Steril 2004; 82: 1091-4.
- Ryan G.L, Stolpen A, Van Voorhis B.J. An unusual cause of adolescent dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2006; 108 (4): 1017-22.
- Dietrich J.E. An update on adenomyosis in the adolescent. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22: 388-92.
- Pontis A, D'Alterio M.N, Pirarba S. et al. Adenomyosis: a systematic review of medical treatment. Gynecol Endocrinol 2016; p. 1-5.
- Vercellini P, Vigano P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2013; 10: 261-75.
- Johnson N.P, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Hum Reprod 2013; 28 (6): 1552-68.
- Meresman G.F, Augé L, Barañao R.I. et al. Oral contraceptives suppress cell proliferation and enhance apoptosis of eutopic endometrial tissue from patients with endometriosis. Fertil Steril 2002; 77 (6): 1141-7.
- Shimizu Y, Mita S, Takeuchi T. et al. Dienogest, a synthetic progestin, inhibits prostaglandin E2 production and aromatase expression by human endometrial epithelial cells in a spheroid culture system. Steroids 2011; 76 (1-2): 60-7.
- Caruso S, Iraci M, Cianci S. et al. Comparative, open-label prospective study on the quality of life and sexual function of women affected by endometriosis-associated pelvic pain on 2 mg dienogest/30 µg ethinyl estradiol continuous or 21/7 regimen oral contraceptive. J Endocrinol Invest 2016; 39 (8): 923-31.
- Ferrero S, Remorgida V, Venturini P.L, Bizzarri N. Endometriosis: the effects of dienogest. BMJ Clin Evid 2015; 2015. pii: 0802.
- Soliman A.M, Yang H, Du E.X. et al. The direct and indirect costs associated with endometriosis: a systematic literature review. Hum Reprod 2016; 31 (4): 712-22.
- Berlanda N, Somigliana E, Viganò P, Vercellini P. Safety of medical treatments for endometriosis. Expert Opin Drug Saf 2016; 15 (1): 21-30.
- Zhou C, Zhang T, Liu F. et al. The differential expression of mRNAs and long noncoding RNAs between ectopic and eutopic endometria provides new insights into adenomyosis. Mol Biosyst 2016; 12 (2): 362-70.
- Tong X, Li Z, Wu Y. et al. COMT 158G/A and CYP1B1 432C/G polymorphisms increase the risk of endometriosis and adenomyosis: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 179: 17-21.
- Herndon C.N, Aghajanova L, Bayalan S. et al. Global Transcriptome Abnormalities of the Eutopic Endometrium From Women With Adenomyosis. Reprod Sci 2016.
- Wang Y, Qu Y, Song W. Genetic variation in COX-2 -1195 and the risk of endometriosis and adenomyosis. Clin Exp Obstet Gynecol 2015; 42 (2): 168-72.
- Benedetto C. Eicosanoids in primary dysmenorrhea, endometriosis and menstrual migraine. Gynecol Endocrinol 1989; 3 (1): 71-94.
- Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Update 1998; 4 (4): 312-22.
- Brosens I, Derwig I, Brosens J. et al. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders? Hum Reprod 2010; 25 (3): 569-74.
- Ibrahim M.G, Chiantera V, Frangini S. et al. Ultramicro-trauma in the endometrial-myometrial junctional zone and pale cell migration in adenomyosis. Fertil Steril 2015; 104 (6): 1475-83.e1-3.
- Leyendecker G, Bilgicyildirim A, Inacker M. et al. Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting their association and further insights into the mechanisms of auto-traumatisation. An MRI study. Arch Gynecol Obstet 2015; 291 (4): 917-32.