Effectiveness of programs of auxiliary reproductive technologies in patients of late reproductive age

Full Text

Актуальность В репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет) отдельно выделяется поздний репродуктивный возраст - ПРВ (после 35 лет), в течение которого фертильность женщины значительно снижается. Для женщин в возрасте 40 лет шансы наступления беременности не превышают 5%, при этом риск потери беременности на ранних сроках составляет от 34 до 52% [1]. За последние годы доля первородящих женщин ПРВ значительно возросла. На сегодняшний день средний возраст рождения первого ребенка для женщин на 3,5 года больше, чем 30 лет назад [2]. Для женщин в возрасте 35 лет и старше бесплодием называют неспособность забеременеть после 6 мес половой жизни без использования контрацепции. Бесплодие, связанное с возрастом, обусловлено разными причинами. Женщины ПРВ имеют более высокую соматическую и гинекологическую заболеваемость, более высокий риск наличия хромосомных аномалий ооцитов, а значит, и эмбрионов, тенденцию к снижению овариального резерва, что в целом снижает шансы наступления как спонтанной беременности, так и беременности, полученной в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3]. Программы ВРТ являются наиболее эффективным методом преодоления бесплодия. Однако в группе пациенток ПРВ эффективность программ ВРТ не превышает 10%, а вероятность наступления беременности снижается на 4,7% из расчета на каждый год жизни женщины старше 30 лет [4]. Целью исследования было изучение эффективности программ ВРТ у пациенток разных возрастных групп с учетом клинико-лабораторных данных. Материалы и методы В проспективное когортное исследование были включены 188 супружеских пар, обратившихся для лечения бесплодия с помощью ВРТ в период с 2015 по 2017 г., с отсутствием противопоказаний к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и подписанным информированным согласием на участие в исследовании. Критерии включения: • нормальный кариотип обоих супругов; • фертильная/субфертильная сперма супруга; • индекс массы тела (ИМТ) пациенток от 19 до 29,9 кг/м2; • отсутствие привычного невынашивания беременности в анамнезе (>2 потерь беременности в сроке до 22 нед гестации); • проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ); • селективный перенос одного эмбриона; • отсутствие проведения преимплантационного генетического скрининга (ПГС) в текущем цикле ЭКО. Критерии исключения: • использование донорских гамет или суррогатного материнства; • причины и осложнения, делающие невозможным перенос эмбриона (ПЭ) в текущем цикле ЭКО; • развитие осложнений ЭКО в изучаемом цикле. Пациенты были стратифицированы на 2 группы: 1-ю группу составили 87 пациенток ПРВ (>35 лет), 2-ю группу составила 101 пациентка раннего репродуктивного возраста - РРВ (≤35 лет). Все включенные в исследование супружеские пары были обследованы согласно приказу Минздрава России №107н от 30.08.2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [5]. Стимуляция функции яичников проводилась по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона препаратами рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ), комбинированного препарата рФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ) или человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ). Доза препарата подбиралась индивидуально в зависимости от возраста пациентки, уровня антимюллерова гормона (АМГ) и числа антральных фолликулов по данным ультразвукового исследования (УЗИ). После проведения УЗИ производилась коррекция дозы препаратов гонадотропинов. Триггер овуляции вводился при достижении лидирующими фолликулами диаметра 17 мм. В качестве триггера овуляции использовался хорионический гонадотропин (ХГ) в дозе 8000-10 000 МЕ, а при риске развития синдрома гиперстимуляции яичников (при наличии более 15 доминантных фолликулов в обоих яичниках в день назначения триггера овуляции) - агонист ГнРГ (аГнРГ) в дозе 0,2 мг или сочетание аГнРГ с низкими дозами ХГ (1500 МЕ). Трансвагинальная пункция яичников осуществлялась через 36 ч после введения триггера овуляции. Все зрелые ооциты подвергались оплодотворению методом ИКСИ. Морфологическую оценку эмбрионов проводили на 3 и 5-е сутки после трансвагинальной пункции яичников согласно классификации D.Gardner и соавт. [6]. Ведение посттрансферного периода осуществлялось согласно принятым в клинической практике протоколам. Через 14 дней после ПЭ в полость матки определялась концентрация b-ХГ в сыворотке крови пациентки. Тест на беременность считался положительным, если уровень b-ХГ составлял более 20 МЕ/л. Через 21 день после ПЭ проводилась диагностика клинической беременности, и при визуализации плодного яйца в полости матки регистрировалась клиническая беременность. Для статистического анализа использовался пакет статистических программ Statistica 10 (США). Статистический анализ проводился с применением χ2-теста для сравнения категориальных переменных, t-теста или теста Манна-Уитни для сравнения средних величин. Мерой ассоциации для сравнения бинарных данных было отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Метод логистической регрессии с расчетом площади под кривой (Area Under the Curve - AUC) использовался при расчете скорректированного ОШ (ОШкор) для контроля множественных конфаундеров. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического корреляционного критерия Спирмена. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05. Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. Результаты Пациентки ПРВ (1-я группа) отличались от пациенток РРВ (2-я группы) тем, что были старше, имели больший ИМТ, чаще курили, реже принимали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в анамнезе, чаще болели миомой матки, имели больше беременностей за счет большего числа самопроизвольных выкидышей и более низкий уровень АМГ. Для стимуляции суперовуляции им чаще назначали препараты гонадотропинов, содержащие ЛГ (рФСГ/ЛГ или ЧМГ) в больших дозах, а в качестве триггера овуляции - препараты ХГ. У них было получено меньше ооцитов, зрелых ооцитов и, соответственно, эмбрионов (табл. 1). В качестве возможных конфаундеров, влияющих на исход программ ВРТ, были учтены: возраст, ИМТ, курение, прием КОК, наличие миомы матки, число самопроизвольных выкидышей в анамнезе, уровень АМГ, вид гонадотропина для стимуляции суперовуляции, доза гонадотропина, вид триггера овуляции и число полученных эмбрионов. Число беременностей не было учтено, так как имело прямую корреляционную связь с числом самопроизвольных выкидышей (r=0,4080, p=0,0001). Число ооцитов и число зрелых ооцитов не было учтено, так как имело прямую корреляционную связь с числом эмбрионов (r=0,8906, p<0,0001; r=0,9345, p<0,0001). Клиническая беременность наступила у 20 из 87 пациенток в 1-й группе (22,9%) и у 43 из 101 пациентки во 2-й группе (42,6%); р=0,0045. Было диагностировано 2 потери беременности в 1-й группе и 5 - во 2-й (р=0,3383). Роды произошли у 18 пациенток (20,7%) в 1-й группе и у 38 (37,6%) - во 2-й (р=0,0113). Грубое ОШ наступления беременности в программе ЭКО у пациенток ПРВ по сравнению с пациентками РРВ составило 2,4 (95% ДИ 1,3-4,7), грубое ОШ живорождения составило 2,3 (95% ДИ 1,2-4,5); см. рисунок. Далее был проведен многофакторный анализ оценки шансов наступления беременности и живорождения в программах ВРТ у пациенток 1 и 2-й групп. Для этого было проанализировано влияние выявленных потенциальных конфаундеров на вероятность наступления беременности и живорождения. У 188 пациенток (87 пациенток 1-й группы и 101 пациентки 2-й группы) беременность наступила в 63 случаях (группа 1а), не наступила - в 125 случаях (группа 2а), живорождение случилось в 56 случаях (группа 1б), не случилось - в 132 случаях (группа 2б). Данные о влиянии потенциальных конфаундеров на частоту наступления беременности у пациенток 1 и 2-й групп представлены в табл. 2. Данные о влиянии потенциальных конфаундеров на частоту живорождения у пациенток представлены в табл. 3. Помимо возраста на частоту наступления беременности и живорождения оказывало влияние только число полученных бластоцист, которое было значимо больше у забеременевших и родивших пациенток. ОШкор наступления беременности в программе ЭКО у пациенток ПРВ по сравнению с пациентками РРВ с учетом числа полученных эмбрионов составило 2,2 (95% ДИ 1,1-4,3). ОШкор живорождения в программе ЭКО у пациенток ПРВ по сравнению с пациентками РРВ с учетом числа полученных эмбрионов составило 2,0 (95% ДИ 1,0-3,9). В полученной модели AUC составила 67,5%. Была получена следующая формула вероятности живорождения в программах ВРТ у пациенток ПРВ по сравнению с пациентками РРВ (в зависимости от возраста пациенток и числа полученных эмбрионов): де Р(Ж) - вероятность живорождения, Exp - экспонента, В - возраст в годах, Э - число полученных эмбрионов. Например, пациентка в возрасте 40 лет с числом полученных эмбрионов 3 будет иметь вероятность живорождения 20%. Пациентка в возрасте 30 лет с числом полученных эмбрионов 6 будет иметь вероятность живорождения 47%. А пациентка в возрасте 20 лет с числом полученных эмбрионов 10 будет иметь вероятность живорождения 85%. Пороговым возрастом, при котором и выше которого шансы наступления беременности и живорождения максимально снижались, был возраст 37 лет: ОШ беременности 2,6 (95% ДИ 1,4-5,1, AUC 61,3%), ОШ живорождения 2,6 (95% ДИ 1,3-5,1, AUC 60,8%). Обсуждение В проведенном исследовании установлено существенное снижение шансов наступления клинической беременности и живорождения у пациенток ПРВ. Пациентки ПРВ имели больший ИМТ и более отягощенный акушерский анамнез, что закономерно и непосредственно связано с возрастом пациенток. У них чаще, чем у пациенток РРВ, встречалась миома матки (44,8% в 1-й группе и 11,9% во 2-й группе; р<0,0001). Аналогичные данные были получены в работе D.DeWaay и соавт. (2002 г.), которые подтвердили, что заболеваемость миомой матки увеличивается с возрастом. В их исследовании были получены данные о том, что в промежутке от 25 до 30 лет распространенность миомы составляет всего 0,31 на 1 тыс. женщин, в то время как у женщин 45-50 лет заболеваемость увеличивается в 20 раз, составляя 6,2 на 1 тыс. женщин [7]. ПРВ увеличивает риск развития миомы матки. Рост миомы происходит со средней скоростью 1,2 см в 2,5 года [8]. Было выявлено, что пациентки ПРВ имели более низкий уровень АМГ, что является неблагоприятным прогностическим фактором в программах ВРТ. На сегодняшний день АМГ является единственным доказанным лабораторным критерием оценки овариального резерва. В клинической практике определение уровня АМГ в сыворотке крови имеет большое значение для прогнозирования овариального ответа, так как АМГ отражает не только состояние фолликулярного пула, но и качество ооцитов [9]. Согласно консенсусу Европейской ассоциации эмбриологии и репродукции человека критерием снижения овариального резерва является уровень АМГ≤1,2 нг/мл. В нашем исследовании 28 (32,2%) пациенток в 1-й группе и только 7 (6,9%) пациенток во 2-й группе имели снижение овариального резерва (р<0,0001). Были выявлены особенности стимуляции функции яичников в группе пациенток в возрасте старше 35 лет. Пациенткам ПРВ чаще назначали комбинированные препараты ФСГ/ЛГ, большие суммарные дозы гонадотропинов и ХГ в качестве триггера овуляции. Стимуляция только препаратами ФСГ у пациенток с «бедным ответом» приводит к росту небольшого числа фолликулов, недостаточному развитию эндометрия, низкой частоте имплантации и клинической беременности. В исследовании Р.Humaidan и соавт. (2004 г.) было показано, что добавление ЛГ значительно увеличивало частоту имплантации и наступления беременности у женщин старше 35 лет. Авторы объясняют это явление тем, что добавление ЛГ может повысить чувствительность яичников к ФСГ, индуцировать секрецию эстрадиола преовуляторным фолликулом и улучшить, таким образом, рост эндометрия [10]. Частота назначения аГнРГ в качестве триггера овуляции была значимо выше во 2-й группе по сравнению с 1-й (21,8% и 4,6% соответственно). Полученные различия можно объяснить тем, что аГнРГ используется в качестве триггера овуляции для профилактики развития синдрома гиперстимуляции яичников, при этом пациентки ПРВ имеют низкий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, что связано с физиологическим снижением овариального резерва. В ходе проведенного исследования было показано, что эффективность программ ВРТ у пациенток ПРВ была ниже, чем у пациенток РРВ. У пациенток ПРВ отмечалось снижение числа ооцитов, зрелых ооцитов и эмбрионов. В возрасте старше 35 лет вероятность наступления беременности после проведения ВРТ была в 2,2 раза ниже, а живорождения - в 2 раза ниже, чем у пациенток 35 лет и моложе. При этом из всех перечисленных потенциальных конфаундеров, отличающих пациенток ПРВ от пациенток РРВ, только число полученных эмбрионов оказывало влияние на исходы программ ВРТ. На основании возраста пациентки и числа полученных эмбрионов была разработана прогностическая модель вероятности рождения ребенка в программах ВРТ. Пороговым возрастом, при котором и выше которого шансы наступления беременности и живорождения максимально снижались (в 2,6 раза), был возраст 37 лет. Таким образом, у пациенток ПРВ наблюдается двукратное снижение эффективности программ ВРТ вследствие значимого снижения числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов и, соответственно, эмбрионов, поэтому такие пациентки представляют группу риска неудач ВРТ и требуют особого внимания как репродуктолога, так и эмбриолога.

About the authors

E P Beik

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: e_beik@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A G Syrkasheva

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: a_syrkasheva@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N V Dolgushina

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: n_dolgushina@oparina4.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files