Modern approaches to endovascular treatment of uterine leiomyoma

全文:

Введение Лейомиома матки (ЛМ) относится к доброкачественным опухолевидным образованиям женской репродуктивной системы. В гинекологической практике больные с ЛМ составляют до 30% всех обращений [1-3]. Это одно из самых распространенных пролиферативных заболеваний матки, возникающее у женщин репродуктивного возраста. Клинически ЛМ проявляется маточными кровотечениями различной степени тяжести, болевым синдромом, снижением качества жизни и репродуктивной функции пациенток [4-6]. Актуальной задачей гинекологии остается разработка органосохраняющего лечения у больных с такой патологией. Одним из видов этих операций является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [7-9]. Преимущество данного мини-инвазивного вмешательства - возможность сохранения не только матки, но и яичников. Это гарантирует полное сохранение репродуктивной функции женщины и ее гормонального статуса. Однако данный мини-инвазивный метод лечения имеет ряд ограничений и недостатков. Так, до 2% процедур сопровождается техническими неудачами в связи с невозможностью или опасностью выполнения ЭМА из-за развитой сети анастомозов между ветвями маточных (МА) и яичниковых артерий (ЯА) [10]. Примерно у 10% больных МА являются основным источником кровоснабжения ткани яичников, причем диаметр анастомозов может оказаться достаточным для возникновения рефлюкса эмболизирующих частиц в бассейн ЯА и аорты, что способно привести к ишемическому поражению ткани яичника [7, 11]. С другой стороны, за счет этих анастомозов могут сохраняться кровоснабжение матки и продолжаться рост узлов ЛМ после, казалось бы, успешной ЭМА [3, 12, 13]. В итоге, несмотря на успешно выполненную операцию, в 15% случаев регистрируют неудовлетворительные результаты лечения [7, 9]. Отмечено, что попадание эмболов в ветви МА, кровоснабжающие яичник, у 6,6% больных приводит к нарушению функции яичников и возникновению менопаузы после эндоваскулярной окклюзии МА [14]. Эти же авторы сообщили, что более чем у 30% обследованных женщин анастомозы между МА и ЯА могут оказывать влияние на результаты лечения ЛМ методом ЭМА. Они же описали 3 типа кровоснабжения матки и яичников, в том числе наличие межартериальных маточно-яичниковых анастомозов (рис. 1). Анастомозирование ЯА и МА напрямую (1-й тип) встречается в 21,7% случаев. Прямое кровоснабжение ЛМ с минимальным кровотоком от МА (2-й тип) -- наиболее редкий вариант, фиксируется у 3,9% женщин. Третий тип анастомозирования (3-й тип), при котором МА, имея анастомозы с ЯА, остается основным источником кровоснабжения ЛМ, выделили у 6,6% больных. Авторы связали неудачи ЭМА с наличием анастомозов 2-го типа у 2,0% больных. Еще у 2,0% пациенток после проведения ЭМА наступила артифициальная менопауза, которую авторы ассоциировали с наличием анастомозов 3-го типа [14]. Перечисленные особенности кровоснабжения матки и яичников становятся причиной отказа от выполнения данной процедуры в 20-25% случаев и вынуждают возвращаться к традиционным хирургическим операциям - миомэктомии или гистерэктомии. Цель исследования - оценить возможности предотвращения ятрогенных осложнений эндоваскулярного лечения ЛМ путем использования разделяющей окклюзии МА с учетом особенностей кровоснабжения матки и яичников. Материал и методы В основу работы положен анализ результатов рентгеноэндоваскулярной окклюзии МА по поводу ЛМ, выполненных 88 женщинам в возрасте 34-46 лет (средний возраст -- 38,8±2,5 года). Больные были разделены на 2 группы. Первую составили 65 больных без явно выраженных межартериальных маточно-яичниковых анастомозов, которым была выполнена стандартная ЭМА с использованием сферических микроэмболов PVA размером 500-700 мкм (СООК, США), сферических эмболов из гидрогеля «Эмбокс» (Пластис-М, Россия) и микросфер Embosphere размером 500-700 мкм (Merit Medical, США). Вторую группу составили 23 пациентки, у которых были обнаружены маточно-яичниковые межартериальные анастомозы. У больных этой группы ЭМА начинали цилиндрическими эмболами «Эмбокс» (Пластис-М, Россия) длиной 10 мм, диаметром 500-700 мкм, которые были способны окклюзировать только русло МА и не могли преодолеть маточно-яичниковые межартериальные анастомозы. Завершали ЭМА у этой группы больных также при помощи сферических эмболов. Во всех эндоваскулярных операциях для доступа в сосудистое русло использовали бедренные артерии. В 5 (5,68%) наблюдениях ЭМА выполняли двухсторонним доступом, остальным 83 (94,32%) больным - односторонним. Для выполнения ЭМА чаще всего применяли катетер Roberts 5F, а в случаях с двухсторонним доступом - Cobra 5F. Нами был разработан оригинальный протокол поэтапной технологии ЭМА, включавший предварительное проведение обзорной аортографии инфраренального отдела аорты для визуализации ЯА; тазовой артериографии для оценки сосудистой анатомии таза и выявления маточно-яичниковых межартериальных анастомозов. Завершали диагностическую часть выполнением селективной артериографии МА. Перед началом эндоваскулярной окклюзии крайне важно определить тип маточно-яичниковых анастомозов и оценить риск ишемического повреждения яичников или непреднамеренного рефлюкса эмболизирующих частиц из МА через маточно-яичниковые анастомозы в брюшную аорту. На наличие таких анастомозов указывал рефлюкс рентгеноконтрастного вещества в ЯА. При наличии расширенных ЯА и выраженной сети артериальных анастомозов между МА и ЯА эндоваскулярную окклюзию МА начинали с введения через катетер, установленный в ее просвете, цилиндрических эмболов диаметром 500-700 мкм, длиной до 10 мм, вплоть до прекращения рефлюкса рентгеноконтрастного вещества из МА в ЯА. Цилиндрические эмболы в силу своих размеров не способны преодолеть маточно-яичниковые межартериальные анастомозы и окклюзируют только русло МА. Таким образом, у этой группы больных ЭМА носила характер окклюзии, разделяющей МА и ЯА. После этого переходили на введение стандартных эмболов в виде микросфер 500-700 мкм до появления симптома «стояния контраста» в просвете начальных отделов МА. Размеры доминантных миоматозных узлов по данным ультразвукового исследования перед началом лечения составляли от 110 до 280 см3, а общие размеры матки - от 257 до 738 см3. Результаты У всех 88 пациенток с ЛМ проведено комплексное ангиографическое обследование ЯА и МА, включавшее обзорную ангиографию инфраренального отдела и бифуркации аорты, подвздошных сосудов. У 65 (73,87%) женщин перед проведением ЭМА были обнаружены только МА. У 23 (26,13%) больных при ангиографическом обследовании были выявлены выраженные маточно-яичниковые артерио-артериальные анастомозы. Эти 2 группы послужили группами сравнения для оценки эффективности применения различных технологий ЭМА для лечения ЛМ. Во 2-й группе с выявленными маточно-яичниковыми артерио-артериальными анастомозами у 13 больных (56,5% от всех выявленных анастомозов) обнаружены анастомозы 1-го типа (рис. 2). У 10 больных (43,5% обнаруженных анастомозов) выявлены анастомозы 3-го типа (рис. 3). Кровоснабжение 2-го типа (с изолированными друг от друга МА и ЯА) не было обнаружено ни у одной пациентки. Это может объясняться как недостаточно большой выборкой наблюдений, так и тем, что маточно-яичниковые взаимоотношения сосудов 2-го типа вообще реже выявляются, так как обе артерии кровоснабжают самостоятельные участки стенки матки и могут не сообщаться друг с другом [14, 15]. Поэтому такой тип кровоснабжения ЛМ (с выраженным увеличением ЯА) может быть выявлен только при значительных размерах опухоли и обильном кровотоке в ней. У всех 88 больных выполнена ЭМА. В 1-й группе для проведения окклюзии использовали эмболизат в виде микросфер диаметром 500-700 мкм. В 5 наблюдениях у участниц этой группы в конце эндоваскулярной окклюзии МА развился рефлюкс рентгеноконтрастного вещества в дистальные отделы ЯА. На этом процедура ЭМА была прекращена. У больных 2-й группы из-за обнаружения на диагностическом этапе межартериальных маточно-яичниковых анастомозов в целях исключения непреднамеренной окклюзии ЯА при ЭМА были использованы цилиндрические эмболы «Эмбокс» (Пластис-М, Россия). Для окклюзии каждой МА требовалось, как правило, от 20 до 40 цилиндрических эмболов. Ангиографическими критериями конечной точки эмболизации служили остановка кровотока в МА - «стоп контраст», отсутствие контрастирования миоматозных узлов, ретроградный выброс контраста с контрастированием дистальных отделов ЯА или ветвей внутренней подвздошной артерии (рис. 4). После ЭМА у всех больных развивался постэмболизационный синдром (ПЭС). Возникновение и выраженность клинических проявлений ПЭС не зависели от способа эмболизации и количества введенного эмболизата. Основными проявлениями ПЭС были: выраженная болевая реакция, гипертермия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клинических анализах крови. Наиболее выраженный болевой синдром, как правило, отмечался у пациенток с исходным размером ЛМ более 600 см3. При объеме ЛМ от 300 до 600 см3 пациентки отмечали боль средней интенсивности, а при объеме, не превышающем 300 см3, - слабовыраженную боль. Жалобы на боли внизу живота и в тазу возникали сразу после выполнения ЭМА или через 3-5 мин, или в течение 30 мин после завершения оперативного вмешательства. Болевые ощущения достигали максимума через несколько часов после ЭМА. Далее происходил регресс болевых ощущений с полным исчезновением к 3-4-му дню после выполнения операции. У всех пациенток в течение 3-7 дней наблюдалась гипертермия, значения которой не превышали 38,6°С. Помимо повышения числа лейкоцитов в периферической крови в первые 2 дня после ЭМА (до 15¥109/л) у большинства женщин отмечались кровянистые выделения из половых путей длительностью до 8 дней. В послеоперационном периоде всем больным выполняли ультразвуковое обследование с измерением размеров матки и основных миоматозных узлов. Регресс объема миоматозных узлов был выявлен уже через 3 мес. Это выражалось в уменьшении их объема на 53% от исходных размеров, а матки до 75% от ее первоначального объема. Через 6 мес размеры миоматозного узла уменьшились до 25,8%, а матки - до 39% от исходных. При дальнейшем наблюдении значимого уменьшения узлов ЛМ, как и всей матки, не было отмечено. При этом не зафиксировано рецидивов развития ЛМ, и ни в одном случае не потребовалось хирургического удаления узлов или матки. У 5 (7,69%) пациенток из 1-й группы после стандартной ЭМА наступила аменорея. В то же время среди 23 больных из 2-й группы, которым выполняли разделяющую ЭМА, не было выявлено нарушения функции яичников ни в одном случае. В период амбулаторного наблюдения до 18 мес ни у одной пациентки не было отмечено развития артифициальной аменореи. Обсуждение МА доставляют к матке около 35-40% общего объема крови. Рост узла ЛМ и сопряженная с ним гипертрофия матки также ведут к перестройке кровоснабжения миометрия. При развитии ЛМ усиленный кровоток в матке сопровождается значительным расширением МА, что облегчает их идентификацию и селективную катетеризацию. Это является одним из условий выполнения ЭМА. Важным моментом остается выявление крупных анастомозов между ветвями МА и ЯА. Так, в 10-15% наблюдений их диаметр может оказаться достаточным для возникновения рефлюкса эмболизирующих частиц в бассейн ЯА с последующим ишемическим поражением яичника. С другой стороны, за счет этих анастомозов может сохраняться перфузия кровоснабжения матки и узлов ЛМ после ЭМА [3]. В большинстве публикаций описаны операции ЭМА, выполняемые по стандартной методике [6]. При этом для выполнения эндоваскулярной окклюзии набирают 5-10 мл раствора рентгеноконтрастного вещества в шприц и вводят его во флакон с сухими частицами PVA. Из флакона взвесь частиц PVA в рентгеноконтрастном растворе забирают в шприц, который затем соединяют с канюлей катетера, и вводят эмболизирующую взвесь в сосудистое русло матки. После введения нескольких миллилитров взвеси отмечают замедление кровотока в эмболизируемом сосуде. При визуальном снижении скорости кровотока до 1-2 см/с можно ожидать скорой окклюзии [7, 11]. В последние годы в клинической практике для артериальной окклюзии МА используют калиброванные микросферы Embosphere (Merit Medical, США), которые поставляются в виде стерильных шприцев, наполненных 5 мл эмболизирующей взвеси с микросферами известного диаметра - 500, 700, 900 мкм. К сожалению, у значительного числа пациенток из-за сети анастомозов между МА и ЯА с выраженным рефлюксом крови и эмболов в аорту такой способ проведения ЭМА может оказаться неэффективным или стать причиной ишемических осложнений со стороны яичников, кишечника, органов малого таза, нижних конечностей. В связи с этим рентгенохирурги нередко воздерживаются от выполнения эндоваскулярной операции у больных с выраженной гиперплазией маточно-яичниковых анастомозов [14]. Применение микросфер в последние годы находит все большее число сторонников [9, 15, 16]. Но ни одна из предлагаемых технологий и все разнообразие применяемых сферических микроэмболов не решают задачи окклюзии МА без риска ишемического повреждения яичников в условиях развитой сети маточно-яичниковых анастомозов. При этом остаются почти не замеченными отдельные сообщения об использовании эмболов цилиндрической формы, которые позволяют изолированно эмболизировать маточно-яичниковые анастомозы без нарушения кровоснабжения ткани яичников [17]. Наш многолетний опыт показал эффективность применения цилиндрических эмболов «Эмбокс» в случаях выявления выраженных маточно-яичниковых анастомозов для проведения разделяющей окклюзии МА. Клинический опыт применения методики разделяющей ЭМА показал, что использование цилиндрических эмболов ни в одном случае не привело к непосредственным интраоперационным осложнениям и в отдаленном периоде наблюдений не вызвало нарушения функции яичников. На первый взгляд парадоксальным может показаться развитие аменореи в постэмболизационном периоде у 5 больных из 1-й группы пациенток без выраженных межартериальных маточно-яичниковых анастомозов. Однако появление рефлюкса рентгеноконтрастного вещества на завершающем этапе проведения стандартной ЭМА, отмеченное у этих больных, как раз и указывало на наличие таких анастомозов. Только их раскрытие произошло уже после окклюзии основных ветвей МА, кровоснабжающих ЛМ, что, вероятно, и привело к ишемизации ткани яичников. В то же время ни у одной пациентки из 2-й группы, которым выполняли разделяющую ЭМА, не было выявлено нарушения функции яичников. Заключение Для эндоваскулярного лечения ЛМ при наличии выраженных маточно-яичниковых межартериальных анастомозов метод разделяющей окклюзии МА является безопасным и эффективным способом профилактики ишемического повреждения яичников.

作者简介

L Kokov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.V.Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care of the Department of Health of Moscow

Email: Lskokov@mail.ru

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния лучевой диагностики, зав. каф. лучевой диагностики ИПО

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

M Damirov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com

д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния острых гинекологических заболеваний, проф. каф. акушерства и гинекологии стоматологического фак-та

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

G Belozerov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com

д-р мед. наук, проф., консультант отд-ния лучевой диагностики

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O Oleynikova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния острых гинекологических заболеваний

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

参考

补充文件