Obstetric trauma in the etiology of genital prolapse: Clinical and pathogenetic analysis. Case control study

全文:

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) – патологическое состояние, связанное со смещением органов малого таза (матки, влагалищных сводов и стенок, мочевого пузыря, кишки) за пределы их естественного анатомического положения вследствие несостоятельности поддерживающих структур тазового дна [1].

ПТО остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, связанных со здоровьем женщин, вследствие широкого распространения, неуклонного роста заболеваемости, негативного влияния на качество жизни (КЖ), рецидивирующего течения и высокой частоты повторных операций после хирургической коррекции. В целом распространенность пролапса в женской популяции, по данным разных авторов, оценивается в 1,9–46,5% [2–4]. Среди пациенток, обращающихся за плановой гинекологической помощью, генитальный пролапс имеют 43–76%, а у 3–6% пациенток наблюдают десценцию органов малого таза за пределы гимена [5].

К 2050 г., по прогнозам аналитиков, следует ожидать прироста заболеваемости ПТО на 50% [1], что связано с демографической тенденцией к постарению населения. Это, безусловно, усилит финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

ПТО не является причиной смертности, но влияние выраженного пролапса на КЖ пациенток иначе как фатальным не назовешь. Симптомы недержания мочи, каловой инконтиненции и хронический дискомфорт (вплоть до болевого синдрома) существенно ограничивают не только профессиональную деятельность, но и повседневную активность женщин и их социальную адаптацию. ПТО – ведущее показание к гистерэктомии в постменопаузе (15–18% всех операций) [1]. В исследованиях показано, что пожизненный риск хирургической коррекции мягких тканей тазового дна может приближаться к 20% [5].

Однако есть еще один фактор, ставящий клиницистов в тупик: практическая непредотвратимость ПТО и отсутствие инструментов, позволяющих предпринимать первичные профилактические меры в отношении этого состояния [6–11].

В эпидемиологических исследованиях найдена корреляция ПТО с ожирением, сахарным диабетом, тяжелыми физическими нагрузками, вагинальными родами и акушерским травматизмом [5]. Из перечисленных факторов только ожирение и акушерский травматизм теоретически можно рассматривать как модифицируемые факторы риска. Однако на практике преодоление избыточной массы тела на популяционном уровне представляет собой еще более глобальную и трудно решаемую задачу, чем лечение ПТО.

В отношении модификации акушерских факторов, которые сегодня связывают с наибольшим риском ПТО спустя годы и десятилетия после родоразрешения, ситуация почти тупиковая. Теоретически родовые травмы в значительной степени также предотвратимы при правильном ведéнии беременности и родов, своевременном выявлении и устранении факторов риска. Однако полностью исключить родовой травматизм, перинео-/эпизиотомию абсолютно невозможно.

В настоящее время сохраняются проблемы в изучении вклада акушерской травмы в развитие ПТО:

• методологическая неоднородность (разнобой в определении «травмы», отсутствие градации тяжести);
• проблемы дизайна исследований – короткий срок наблюдения (в большинстве работ – 1–5 лет после родов, тогда как ПТО часто манифестирует через десятки лет), наличие неконтролируемых переменных (дефекты коллагена/эластина, кумулятивное влияние устранимых и немодифицируемых факторов), эффект «перекрытия» (травмам часто предшествуют другие риски, например крупный плод, затяжные роды, что затрудняет изучение изолированного вклада);
• диагностические ограничения [субъективные оценки ПТО без применения стандартизированной шкалы POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification); игнорирование бессимптомных форм].

Очевидно, что современные исследования недооценивают комплексность патогенеза ПТО. Акушерские травмы – не изолированный фактор, а «пусковой крючок» для каскада процессов: окислительный стресс → ремоделирование матрикса → мышечная дистрофия и дифференцировка.

Таким образом, отсутствие консенсуса по ведéнию женщин группы риска по ПТО существенно затрудняет его профилактику. Выявление вклада родовой травмы в генез ПТО, причинно-следственных связей между акушерскими факторами (родовой травматизм, количество родов, масса тела плода) и ПТО критически важно для разработки эффективных профилактических программ. Исключительно интеграция этиопатогенетических подходов позволит перейти от синдромального лечения к персонализированной профилактике ПТО, что снизит нагрузку на систему здравоохранения и улучшит КЖ женщин.

Цель исследования – оценить частоту акушерских травм у пациенток с ПТО и определить возможности их профилактики.

Материалы и методы

Для изучения частоты акушерской травмы и факторов, непосредственно связанных с ней (крупный плод, многоплодная беременность), мы провели проспективное исследование «случай-контроль» с участием 210 пациенток, прооперированных в отделении гинекологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ (г. Казань, Республика Татарстан) в период 2023–2024 гг. В основную группу включены 150 больных с ПТО, в контрольную – 60 женщин с другими гинекологическими заболеваниями, но без ПТО.

Критерии включения в исследование:

• возраст 18 лет и старше;
• для основной группы – наличие клинически выраженного ПТО, требующего хирургического лечения;
• для контрольной группы – отсутствие анатомического и симптоматического ПТО;
• наличие подписанного информированного согласия.

Критериями невключения служили:

• беременность и лактация;
• острые инфекционные заболевания;
• хронические заболевания в стадии декомпенсации;
• злокачественные новообразования органов репродукции;
• острые травмы;
• отсутствие подписанного информированного согласия.

На основании результатов анкетирования проведен анализ акушерского анамнеза у пациенток с ПТО в сравнении с контрольной группой женщин с другими гинекологическими заболеваниями. Среди изученных нами показателей – количество беременностей, паритет родов, тип родоразрешения, макросомия плода, многоплодная беременность, перинео-/эпизиотомия, родовые травмы промежности и влагалища.

Статистический анализ выполнен в программе SPSS 26.0 (IBM Corp., США) и R 4.2.0. Статистическую значимость определяли при p<0,05. Данные представлены в виде непрерывных показателей с нормальным распределением: среднее ± стандартное отклонение (M±SD); категориальные переменные – в виде абсолютных значений и процентных долях.

При сравнительном анализе для установления межгрупповых различий использован критерий Стьюдента (количественные данные); внутригрупповые сравнения – парный t-критерий или критерий Уилкоксона. Относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) рассчитан для количественной оценки влияния факторов риска на исходы. Многофакторные зависимости проанализированы с помощью логистической регрессии.

Результаты

По возрасту пациенток обе группы были сопоставимы, статистически значимой разницы не выявлено: в основную группу включены женщины 28–81 года (средний возраст – 60,0±13,5 года), в контрольную – 26–79 лет (средний возраст – 59,8±12,4 года); 86% пациенток с ПТО и 83,3% без ПТО были в возрасте 50 лет и старше; менопаузы достигли 80 и 78,3% пациенток соответственно. По росту разницы между группами также не отмечено: в основной группе этот показатель составлял от 145 до 176 см (средний рост – 160,15±3,4 см); в контрольной – от 150 до 175 см (средний рост – 162,5±3,2 см).

При сравнении данных репродуктивного анамнеза получены следующие результаты: число беременностей в группе женщин с ПТО составило в среднем 4±0,4, без ПТО – 3,1±0,5. У пациенток с ПТО было от 0 до 8 родов (среднее значение – 2,4±0,8), без ПТО – от 1 до 4 (средний показатель – 2,2±0,6). Паритет родов 3 и более отмечен у 34% женщин в основной группе и у 30% – в контрольной.

У 98% женщин с ПТО и у 83,3% группы контроля как минимум однократно были вагинальные роды, в том числе с оказанием инструментального пособия. Последний фактор отмечен у 1,3% пациенток с генитальным пролапсом и у 0% – без ПТО.

Макросомия плода подтверждена у 19,3% женщин основной группы и у 3,3% – группы контроля.

В основной группе у 42% пациенток в анамнезе отмечены травмы промежности и/или таза, в контрольной акушерский травматизм подтвержден у 10% женщин. В родах выполнена эпизио-/перинеотомия у 31,3 и 3,3% женщин соответственно. На многоплодную беременность указали 0,7% участниц основной группы и 3,3% – контрольной, на воспалительные заболевания органов малого таза – 10,7 и 13,3% соответственно.

Таким образом, у пациенток с ПТО репродуктивный анамнез характеризовался повышенной акушерской нагрузкой: среднее число беременностей составило 4,0±0,4 против 3,1±0,5 – в контроле (p<0,05), тогда как паритет родов ≥3 (34% против 30%) и абсолютное число родов (2,4 против 2,2 соответственно) не достигли статистической значимости (p>0,05). Это указывает на то, что в исследованной когорте формирование генитального пролапса предопределено не столько паритетом, сколько осложненным течением родов.

Критическими предикторами ПТО стали:

• макросомия плода (19,3% в группе ПТО против 3,3% в контроле, ОР 5,40, 95% ДИ 3,35–13,43; p<0,05);
• травмы промежности (42% против 10%, ОР 4,20, 95% ДИ 1,68–8,78; p<0,05);
• перинео-/эпизиотомия (31,3% против 3,3% соответственно, ОР 8,80, 95% ДИ 1,9–18,6; p<0,05).

Инструментальное родоразрешение регистрировалось исключительно среди пациенток с пролапсом (1,3% против 0%), однако малая частота события не позволила установить статистическую значимость. Вагинальные роды преобладали в обеих группах, а небольшой перевес в основной группе не достиг статистической значимости (97,3% против 83,3%; p=0,058). Протективный эффект кесарева сечения (КС) в отношении профилактики ПТО в нашем исследовании не подтвердился.

Нам было интересно также проанализировать связь негативных акушерских факторов с риском рецидива ПТО в основной группе обследованной когорты. Частота акушерской травмы, перинео-/эпизиотомии у женщин с рецидивами ПТО оказалась сопоставима (соответственно 43,75% против 41,8%, по 31,3% в обеих подгруппах).

Хотя статистически значимых различий между подгруппами с рецидивным и первичным ПТО не выявлено, интерпретация этих результатов требует учета ограничения: малая численность (n=15) когорты с рецидивами увеличивает риск ошибки. Полученные данные не подтверждают роль перечисленных факторов в рецидивах, но и не исключают ее полностью. Для валидных выводов необходимы исследования с пропорционально представленными подгруппами.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что акушерские факторы остаются ключевыми частично модифицируемыми детерминантами первичного ПТО и смещают акцент с паритета родов на качество акушерского пособия. Очевидно, что именно в снижении родового травматизма, разработке и четком соблюдении алгоритма ведéния женщин с родовой травмой в анамнезе следует искать пути первичной профилактики ПТО. Рецидивы, скорее, обусловлены не столько механическими повреждениями в родах, сколько прогрессирующей дистрофией фасции и мышц тазового дна, системной несостоятельностью соединительной ткани (дефекты синтеза коллагена), некурабельными клеточными нарушениями (оксидативный стресс, нарушение процессов регенерации мягких тканей тазового дна после хирургической коррекции).

Профилактика макросомии, минимизация травматичных вмешательств и отказ от рутинной эпизиотомии могут стать векторами усилий для снижения заболеваемости ПТО.

Обсуждение

Проведенное нами исследование подтвердило ведущую роль акушерских факторов в развитии первичного генитального пролапса. Полученные нами данные позволяют сместить акцент с общего паритета родов на качество акушерского пособия и наличие осложнений в родах.

Критические акушерские предикторы ПТО. Наше исследование позволило выявить 3 статистически значимых фактора риска:

1) травмы промежности/таза ассоциированы с увеличением риска ПТО в 4,2 раза (ОР 4,20, 95% ДИ 1,68–8,78);

2) перинео-/эпизиотомия повышала риск ПТО в 8,8 раза (ОР 8,80, 95% ДИ 1,9–18,6);

3) макросомия плода ассоциирована с 5,4-кратным ростом риска ПТО (ОР 5,40, 95% ДИ 3,35–13,43).

Эти данные согласуются с результатами крупных систематических обзоров. В частности, S. Schulten и соавт. (2022 г.) также подтвердили связь макросомии с повышенным риском ПТО (отношение шансов 1,04, 95% ДИ 1,02–1,06) [12], а L. Cattani и соавт. (2021 г.) показали, что инструментальное родоразрешение, часто сопровождающееся травмами промежности, увеличивает риск симптоматического ПТО в 2,5 раза (отношение шансов 2,51, ДИ 1,34–4,69) [13].

Однако наше исследование демонстрирует более высокие показатели ОР, особенно для эпизиотомии. Это может быть связано с особенностями выборки, а также с тем, что эпизио-/перинеотомию выполняли по показаниям (крупный плод, риск разрыва промежности), которые являются маркером уже осложненных родов, а не самостоятельной причиной.

Паритет родов и протективная роль КС. Хотя среднее число беременностей в группе ПТО было статистически значимо выше, по признакам «абсолютное количество родов» и «паритет» ≥3 нами не выявлено статистической значимости. Это важный вывод нашей работы, указывающий на то, что не количество родов, а их осложненное течение следует рассматривать как критический фактор риска ПТО.

Кроме того, в обследованной когорте нам не удалось подтвердить протективный эффект КС, что расходится с данными других исследований [13]. Это можно объяснить 2 причинами: во-первых, выборка женщин с КС в основной и контрольной группах могла быть недостаточной; во-вторых, как справедливо отмечается в литературе, изменения в тканях тазового дна начинаются уже во время беременности [13, 14], поэтому КС может не повышать риск ПТО, но и не защищает от него.

Рецидивы ПТО и гипотеза тканевой несостоятельности. Наши данные не выявили различий в частоте акушерского травматизма между подгруппами с первичным пролапсом и рецидивом ПТО. Частота травм у пациенток с рецидивами (43,75%) не отличалась от первичных случаев (41,8%; p>0,05), а эпизиотомия встречалась одинаково часто (31,3% в обеих подгруппах), но эти данные в связи с малой численностью подгруппы с рецидивом ПТО следует интерпретировать с осторожностью.

Хотя интерпретация этих результатов ограничена малой численностью подгруппы с рецидивом (n=15), это позволяет нам выдвинуть гипотезу о том, что в основе рецидивов ПТО лежат не столько механические повреждения в анамнезе, сколько глубинные тканевые нарушения, предшествующие пролапсу, а также осложненное течение восстановительного периода после хирургической реконструкции. Эта гипотеза находит мощное подтверждение в современных фундаментальных исследованиях. Исследование Q. Wang и соавт. (2024 г.) на моделях животных показало, что родовая травма запускает каскад патологических процессов: дисрегуляцию ремоделирования коллагена, оксидативный стресс и несостоятельность репаративных механизмов [15]. Именно эти прогрессирующие дистрофические процессы – дефекты синтеза коллагена, некурабельные клеточные нарушения, ишемия мягких тканей тазового дна – могут быть основной причиной несостоятельности тазовой фасции и мышц, что и приводит к рецидивам ПТО после его хирургической коррекции.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Объем выборки, особенно подгруппы с рецидивом ПТО, мог быть недостаточен для выявления менее выраженных, но клинически значимых ассоциаций между акушерскими факторами и риском первичного ПТО/рецидива. Период с момента родоразрешения мог быть недостаточным для полной реализации отдаленных последствий акушерских осложнений в виде клинически манифестировавшего ПТО. Кроме того, хотя дизайн исследования был проспективным, но оценка некоторых анамнестических факторов (например, травм промежности в прошлом) опиралась на данные медицинской документации, что потенциально могло внести элемент систематической ошибки (погрешности) при сборе информации.

Выводы и практическая значимость

1. Ведущими частично модифицируемыми факторами риска первичного ПТО в исследованной когорте являются не паритет родов, а эпизио-/перинеотомия, макросомия плода и акушерский травматизм.
2. Протективная роль КС в отношении профилактики ПТО в нашем исследовании не подтвердилась.
3. Рецидивы ПТО, вероятно, в меньшей степени связаны с акушерским анамнезом и в большей – с биологическими особенностями ремоделирования соединительной ткани.

Полученные нами данные подчеркивают важность первичной профилактики, направленной на бережное ведéние родов с минимизацией травматичных вмешательств, отказ от рутинной эпизиотомии, профилактику макросомии. Для предупреждения рецидивов усилия следует сосредоточить на выявлении пациенток с системной несостоятельностью соединительной ткани и разработке для них персонализированных методов лечения, направленных на улучшение регенерации тканей.

Заключение

На основании проведенного исследования мы можем сделать следующие выводы.

1. Статистически значимыми и независимыми предикторами ПТО в нашем исследовании являются макросомия плода (ОР 5,4), травмы промежности (ОР 4,2) и выполнение перинео-/эпизиотомии (ОР 8,8). При этом общий паритет родов не показал статистически значимой связи с развитием пролапса.
2. Не подтверждена протективная роль КС в отношении развития ПТО в исследованной когорте.
3. Роль акушерских факторов в рецидивировании ПТО не является определяющей. Не выявлено статистически значимых различий в частоте изученных акушерских осложнений между подгруппами с первичным пролапсом и его рецидивом.

Полученные данные обосновывают целесообразность:

• при формировании групп риска ПТО опираться прежде всего на наличие акушерских осложнений;
• смещения акцента в профилактике ПТО на снижение частоты осложнений в процессе родоразрешения.

Основными векторами таких усилий могут стать:

• профилактика макросомии плода;
• отказ от рутинной эпизиотомии;
• совершенствование методов ведéния родов у женщин с высоким риском травматизма.

Перспективы дальнейших исследований связаны с углубленным изучением молекулярных механизмов несостоятельности соединительной ткани у пациенток с рецидивами ПТО.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Российского университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы (протокол №10 от 15.10.2024). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba (Minutes No.10 dated 15.10.2024). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

M. Orazov

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

编辑信件的主要联系方式.
Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5342-8129

D. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

V. Radzinskiy

Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

俄罗斯联邦, Moscow

F. Minnullina

Kazan (Volga region) Federal University; Sadykov City Clinical Hospital No. 7

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8270-085X

Cand. Sci. (Med.), Kazan (Volga region) Federal University, Sadykov City Clinical Hospital No. 7

俄罗斯联邦, Kazan; Kazan

参考

补充文件