Endometriosis. Case report

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз является глобальной проблемой. Заболевание широко распространено и поражает женщин разных возрастов [1, 2].

Экстрагенитальный эндометриоз (ЭГЭ) – относительно редкая патология, при которой эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются за пределами органов половой системы. ЭГЭ может сочетаться с наружным или внутренним эндометриозом у одних женщин и быть единственной локализацией заболевания у других [3–5].

Эндометриоз – заболевание с характерной способностью к инфильтративному росту, склонностью к рецидивированию, относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям [3–5].

В литературе представлены случаи ЭГЭ с нестандартным течением болезни или клиникой проявления других заболеваний, что сопровождается ошибками в тактике лечения. Диагноз ЭГЭ нередко устанавливается во время операции, подтверждается результатами гистологического исследования, и в лечении возникает необходимость участия других специалистов [6–8].

Несмотря на длительное изучение эндометриоза, этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна. Предложено множество теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J. Sampson, 1921), согласно которой фрагменты эндометрия вследствие ретроградной менструации контактным либо лимфогенным или гематогенным путем проникают в отдаленные органы и ткани, образуя эндометриоидные очаги [9].

К наиболее распространенным локализациям ЭГЭ, согласно данным В.П. Баскаковой и соавт. (2002 г.), относятся: поражение послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, пупка (частота его варьирует от 0,4 до 4%), органы мочевой системы (мочевой пузырь, почки) – вовлекаются в процесс у 1–3% женщин при распространенных формах эндометриоза. Из числа менструирующих женщин 1–2% страдают эндометриозом прямой и сигмовидной кишки [3, 4].

Н. Spjut и соавт. (1959 г.) указывают, что у 18–25% женщин с эндометриозом органов таза поражается кишечник. Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще всего (70–80%) поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже – слепую и еще реже – червеобразный отросток. Эндометриоз легких, плевры, бронхов и гортани относится к наиболее редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания [3, 10, 11].

Диагностика ЭГЭ проводится на основании клинических проявлений и данных объективного обследования от менструального цикла. Следует уделять внимание дифференцировке ряда локализаций (кишечник, легкие, мочевой пузырь) экстрагенитальных форм с опухолевым процессом [9].

Кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометриоза других органов, из которых он мог бы распространяться на кишку) наблюдается редко и происходит в результате гематогенного или лимфогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки [4, 5].

Клинические проявления эндометриоза кишечника разнообразны и зачастую «скрываются» под «маской» различной хирургической патологии, что обусловливает высокий процент гиподиагностики этого заболевания на дооперационном этапе. Это связано, по-видимому, не только с редкостью этой патологии, но и с неправильной трактовкой его симптомов.

Клинический случай

Представляем случай успешного лечения пациентки с ЭГЭ.

Больная Г. 42 лет направлена врачом женской консультации на стационарное лечение с жалобами на боли в нижних отделах живота ноющего и спазмирующего характера. Боли носили циклический характер за несколько дней до начала менструаций и приступообразный во время менструации и прекращались с их окончанием или через 3–4 дня. Во время менструаций наблюдались метеоризм и вздутие живота. Нередко имели место боли во время полового акта.

Из анамнеза выяснено, что менархе с 16 лет, нерегулярные, с задержками до 1–1,5 мес. С целью нормализации менструального цикла получала циклическую витаминотерапию. С 18 лет менструации стали болезненными (дисменорея), продолжительностью до 10 дней.

Принимала курсами в течение 6 мес дидрогестерон в дозе 10 мг 2 раза в сутки для облегчения эндометриозассоциированного болевого синдрома.

Из хронических заболеваний: гастродуоденит, подтвержденный фиброэзофагогастродуоденоскопией.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологичной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, без патологических образований. В легких дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 уд/мин. Частота сердечных сокращений 72 уд/мин, соответствует пульсу. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Костно-суставная система без видимой патологии. Стул с периодическими задержками. Дизурии нет.

Локально: язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации печень и селезенка не увеличены.

Гинекологический статус: 24-й день менструального цикла. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая оболочка влагалища не гиперемирована. Шейка матки коническая, без воспалительных явлений. Матка увеличена до 8 нед за счет миоматозных узлов, болезненная при пальпации, придатки увеличены с обеих сторон.

Ректально: наружные геморроидальные узлы не увеличены, тонус сфинктера сохранен, опухолевидных образований нет. Отмечалась болезненность стенок прямой кишки.

Данные инструментальных методов исследований: заключение рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки – очаговых и инфильтративных изменений, признаков объемных процессов не выявлено.

Рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости: печень, селезенка без особенностей, в правой подвздошной области по наружной стенке купола слепой кишки – скопление жидкости с четкими контурами размером 29×13×21 мм, объемом до 5 мл, отмечается жидкость вокруг правого яичника циркулярно до 13 мм толщиной. Правый яичник несколько увеличен, до 25×20 мм. Данные жидкостные образования связаны тонким протоком.

Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена до селезеночного угла, дальнейшее продвижение эндоскопа вызывает выраженную боль. Архитектоника складок и слизистой оболочки соответствует отделам толстого кишечника. Гаустрация – в норме, гаустры спазмированы, прослеживается на всем протяжении. Сигмовидная кишка раздражена, без рубцовых изменений.

Получала консервативно инфузионное лечение, антибиотики, противовоспалительную терапию. На фоне проводимой терапии у больной боли усилились. Принято решение с целью уменьшения симптомов, связанных с поражением, удаление очага эндометриоза; предотвращение прогрессирования и профилактика рецидивов. Радикальное оперативное вмешательство позволит сохранить репродуктивную функцию женщины [3].

Выставлены показания к оперативному лечению. Заключение: эндометриоз слепой кишки, осложненный формированием инфильтрата; дивертикулит сигмовидной кишки с обсцедированием; миома тела матки; поликистоз яичников.

Выполнена операция: лапаротомия, гемиколэктомия справа с илеотрансверзоанастомозом «бок в бок», резекция сигмовидной кишки с колостомией. Удаление миомы тела матки. Резекция обоих яичников, дренирование брюшной полости.

Гистологическое исследование: эндометриоз кишечника.

Послеоперационное течение гладкое, дренажи удалены, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Колостома физиологической окраски, функционирует. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога и хирурга в поликлинике по месту жительства.

Восстановительная операция через 4 мес.

Второй этап операции: лапаротомия; висцеролиз; реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению целостности желудочно-кишечного тракта; сигморектоанастомоз «конец в конец»; вылущивание кист обоих яичников.

Согласно данным некоторых авторов, оперативное лечение не всегда адекватно, и частота послеоперационных рецидивов эндометриоза составила 30 и 43% через 4 и 8 лет после операции соответственно [12].

Для снижения частоты рецидивирования и интенсивности тазовой боли требуется проведение консервативной терапии, прежде всего гормонами [3, 13]. Прогестины рассматриваются как альтернативный вариант для ингибирования пролиферации эстрогениндуцированного поражения и уменьшения боли, связанной с эндометриозом [13]. Вызывая аменорею и останавливая менструальное кровотечение (и рефлюкс) или даже просто уменьшая его тяжесть, они приводят к уменьшению попадания эритроцитов в брюшную полость. Это ведет к уменьшению окислительного стресса, который является основным источником воспаления, вызванного избытком свободного железа и гема в малом тазу [14].

Во избежание возникновения и рецидивирования эндометриоза пациентке назначен диеногест в дозе 2 мг/сут. Диеногест купирует связанную с эндометриозом боль (дисменорея, диспареуния и диффузная тазовая боль); тормозит и уменьшает распространенность эндометриоидных очагов; не уступает по эффективности агонистам гонадотропин-рилизинг-гормона (доказанный эффект); подходит для долгосрочного лечения эндометриоза; не оказывает негативного влияния на метаболический профиль и функцию печени; обладает высоким профилем эффективности и безопасности при терапии эндометриоза [15, 16].

Пациентка 1 раз в 2 мес в течение 6 мес осматривалась и продолжает наблюдаться акушером-гинекологом и хирургом: признаков рецидива эндометриоза не обнаружено. Пациентка работает, ведет активный образ жизни.

Публикация готовилась без финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Olga V. Chechulina

Kazan State Medical Academy – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: chechulina01@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9378-9888

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Kazan

Olga V. Danilova

Kazan State Medical Academy – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: olzaiz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6742-0187

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files