Problema makromastii: klinika, diagnostika, lechenie

Full Text

В последнее время повысился интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез, обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний у женщин различных возрастных групп. К сожалению, гинекологи уделяют недостаточно внимания состоянию молочных желез. Хотя первым врачом, к которому обращается женщина по поводу различного рода уплотнений в молочных железах, нередко оказывается гинеколог. По сложившейся традиции диагностикой и терапией заболеваний этого органа занимаются онкологи. Очевидно, в связи с этим основное внимание уделялось злокачественным заболеваниям, которым посвящено поистине огромное количество научной литературы. Гинекология не сводится к описанию отдельных заболеваний женских половых органов. Она охватывает физиологию и патологию всей репродуктивной системы, в том числе, разумеется, и молочных желез. Роль гинеколога значительно возрастет, если он будет проводить полноценный гинекологический осмотр, включающий обследование молочных желез. Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщин и в ряду других органов-мишеней этой системы занимают особое место. Общеизвестно, что их развитие и функция находятся под сложным контролем эндокринной системы (G.T. Ross, 1981; A. Gorins, 1984; F. Mauvais-Jarvus, 1986). Ткань молочных желез - мишень для действия половых гормонов, пролактина, соматотропного гормона (СТГ), плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез. Молочные желез подвергаются постоянному воздействию и практически никогда не находятся в состоянии покоя независимо от возраста женщины. Помимо эстрогенов и прогестерона, на развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функцию в репродуктивном периоде и во время беременности, инволюцию в постменопаузе оказывают регулирующее действие по меньшей мере 15 гормонов. А так как эндокринная система представляет единое целое, то нарушение ее функции приводит к изменению гормонального гомеостаза всех эндокринных желез. В течение менструального цикла меняются такие показатели, как уровень пролиферации эпителия в альвеолах и протоках, клеточный состав стромы, проницаемость базальных мембран, тонус сосудов и соотношение объема артериовенозного кровотока в каждой альвеоле, в межальвеолярных протоках и соединительнотканной строме, составляющей основу всей железы в целом. В соответствии с современным уровнем знаний считается, что функциональные реакции органов-мишеней (в том числе и молочных желез) на действие соответствующих гормонов определяются состоянием рецепторных комплексов. Психоэмоциональное состояние и сексуальный комфорт также влияют на состояние молочных желез. Постоянная изменчивость морфофункциональных структур и высокая степень чувствительности к гормональным воздействиям приводят к частому возникновению различных заболеваний молочных желез. При этом выявляются выраженные нарушения гонадотропной функции гипофиза и как следствие этого - эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, гиперлипидемия, изменение секреции пролактина, СТГ, инсулина и др. Структурные различия являются основой возникновения разных видов патологии молочных желез. Результатами исследований последних лет доказана высокая частота патологических изменений в молочных железах при различных гинекологических заболеваниях (И.А. Мануилова, 1978; В.Н. Прилепская, 1981; Т.Е. Самойлова, 1987; Л.М. Бурдина и соавт., 1987 и др.). Гиперпластические процессы в молочной железе широко распространены в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, они часто сочетаются с миомой матки, эндометриозом, гиперпластическими процессами в эндометрии и воспалением придатков. Лечение указанных заболеваний не будет успешным, если гинеколог проводит его, не зная состояния молочных желез. Тактика ведения и лечения многих заболеваний молочных желез в целом определена. Однако до настоящего времени в заболеваниях молочных желез остается много неизученных вопросов. Наименее изучена такая редкая патология молочных желез, как макромастия. Макромастия характеризуется диффузным, двусторонним быстрым увеличением молочных желез, которое встречается преимущественно в пубертатный и репродуктивный периоды жизни, во время беременности и лишает женщин трудоспособности, вызывая психические и физические страдания. Этиология и патогенез Этиология и патогенез макромастии до настоящего времени не установлены. Заболевание чаще всего начинается с наступлением половой зрелости или в период, когда молочные железы претерпевают глубокие физиологические изменения (беременность, роды, начало половой жизни). Большинство авторов склонны думать, что в развитии макромастии ведущая роль принадлежит гормональным факторам: гиперэстрогении, повышению секреции СТГ и ТТГ, гиперпролактинемии. Определенное значение в развитии макромастии отводится изменению чувствительности непосредственно ткани молочной железы, ее рецепторного аппарата к нормальным уровням эндогенных гормонов, в частности к пролактину, СТГ, эстрогенам. Имеются единичные сведения о роли стрессовых воздействий в возникновении макромастии. Большие сложности при ведении больных и определении тактики их ведения вызывает то, что изучение проблемы находится на стыке нескольких областей медицины: хирургии, акушерства и гинекологии, онкологии, эндокринологии. Результаты комплексного обследования 42 больных с макромастией в возрасте от 11 до 56 лет, проведенного в ОНЦ РАМН и НЦАГиП РАМН, позволили сделать следующие выводы. Макромастия относительно редко развивается в первые десятилетие жизни. Подавляющее большинство пациентов (59,5%) были в пубертатном и репродуктивном периодах. Развитие макромастии происходило на определенном преморбидном фоне, характеризующемся высокой частотой перенесенных инфекционных заболеваний (инфекционный индекс 3,03 ±0,3 балла). Среди перенесенных инфекционных заболеваний преобладала тонзиллогенная инфекция, которая, по данным М. Н. Кузнецовой (1980), Н. Н. Антипиной (1983), является самым распространенным заболеванием, оказывающим повреждающее действие на репродуктивную систему и способствующим формированию нарушений менструального цикла. Среди перенесенных экстрагенительных заболеваний следует отметить фиброзно-кистозную мастопатию (19%), мастит (7,1%), заболевания щитовидной железы (21,4%) и миастению (7,1%). Патология щитовидной железы, выявленная почти у каждой пятой больной, проявлялась в виде вторичного гипотиреоза, особенностью клинического течения которого явилось преобладание его неспецифических симптомов. Формы макромастии При сравнительном изучении результатов комплексного обследования больных нами выделено 3 формы макромастии, отличающиеся по характеру и интенсивности роста молочных желез и сопутствующим им изменениям. Агрессивная форма, выявленная почти у каждой второй больной (45,2%) и характеризующаяся быстрым (в течение 6 - 12 мес) ростом молочных желез, отеком, гиперемией кожи и вторичными изменениями ее. Как правило, она наблюдается в пубертатном и раннем репродуктивном возрасте. Средний возраст больных составил 19,5±1,8 года (рис. 1 а, б). Рис.1 а, б. Больная П., 11 лет. Агрессивная форма макромастии. Клиническая картина характеризуется интенсивным, чаще двусторонним увеличением молочных желез до гигантских размеров за короткий срок (6 - 8 мес), что вызывает физические и психические страдания больных, лишая их работоспособности. Ткань молочных желез настолько быстро увеличивается, что кожа не успевает компенсировать перерастяжение. В конечном итоге декомпенсация кожи приводит к образованию стрий и пропотеванию лимфы и молока. Течение заболевания может осложниться трофическим некрозом, кровотечением, вторичной инфекцией и даже быть причиной смерти. Больные могут жаловаться на боли в области молочных желез, грудной клетки, спины, наличие отделяемого из сосков (непостоянный симптом), затрудненное дыхание, одышку (ортопноэ), нарушение осанки, мокнущие изъязвления на коже, нарушение менструальной функции, невынашивание беременности, бесплодие, быструю утомляемость, потерю трудоспособности. При осмотре молочные железы непропорционально больших размеров, мешковидной или грушевидной формы, свисают иногда ниже пупка или до верхней трети бедер, напряжены, горячие, соски и ареолы вытянуты, их трудно различить, соски сглажены. Просвечивают расширенные подкожные вены. Кожа натянута, уплотнена, цианотична, гиперпигментирована, с рубцами от перерастяжения (наподобие striae gravidarum) на месте бывших кожных надрывов, отечна (преимущественно в нижних отделах), вокруг ареолы - в виде "лимонной корочки". Кожа может быть мацерирована, с кровоподтеками, нагноениями. Под тяжестью огромных размеров молочных желез у всех больных была изменена осанка - выражен кифоз грудного отдела позвоночника. Подмышечные лимфатические узлы обычно не увеличены. Вялотекущая форма, выявляющаяся реже (38,1%), при которой рост молочных желез был медленным, на протяжении нескольких лет, и вторичные изменения при этом не возникали. Как правило, эта форма характерна для пациенток более старшего возраста. Средний возраст больных в группе составил 33,8±3,0 года (рис. 2). Рис. 2. Больная К., 32 года. Вялотекущая форма макромастии. Клинические проявления заболевания менее выражены. Окраска кожных покровов не изменена, не было отека, гиперемии, расширенных подкожных вен. Абортивная форма, которая диагностировалась реже других (16,7%) и характеризовалась спонтанной стабилизацией роста. Средний возраст больных в группе составил 33,8±3,5 года (рис. 3). Рис. 3. Больная М., 33 года. Абортивная форма макромастии. У больных этой группы, так же как и у предыдущей, отсутствовали изменения кожи молочных желез. В большинстве случаев увеличение молочных желез было связано или сочеталось с изменениями в половой сфере (61,9%). Почти у каждой второй пациентки (40,5%) возникновение заболевания было связано с менструальной функцией: оно возникло с менархе (28,6%) и/или рост молочных желез прогрессировал в предменструальный период. Иногда (11,9%) толчком к развитию заболевания послужил прием различных гормональных препаратов (эстрогены, комбинированные оральные контрацептивы, производные норстероидов, парлодел). И только у 1 пациентки заболевание развилось в климактерический период жизни. Следует отметить, что нередко макромастия сочетается с нарушением репродуктивной функции, которое проявляется в виде бесплодия и невынашивания беременности. У каждой третьей (31%) пациентки макромастия сочеталась с органической патологией репродуктивной системы в виде гипоплазии матки, миомы матки, патологии шейки матки, придатков матки. Изменения яичников по типу поликистозных выявлены у 11,9%. Нарушения менструального цикла по типу олиго- или аменореи отмечены у 26,2% пациенток. При этом нарушения менструального цикла чаще всего отмечались уже в пубертатном периоде или с началом половой жизни. Более чем у половины (54,8%) больных был повышен индекс массы тела в сочетании с колебаниями артериального давления (чаще по типу гипертензии) или вегетососудистой дистонией. Иногда возникновение макромастии было связано с беременностью (рис. или лактацией. Как правило, увеличение молочных желез начиналось в I - III триместрах беременности и продолжалось вплоть до ее завершения. Спонтанная стабилизация роста во время беременности произошла в одном наблюдении. Роды происходили в разных лечебных учреждениях и в послеродовом периоде лактация была прекращена тем или иным способом. Впоследствии у всех пациенток после родов инволюция молочных желез происходила в течение 6 - 12 мес, но нормального уровня не достигла ни в одном наблюдении. При повторных беременностях увеличение молочных желез прогрессирует. Рис. 4. Больная П., 20 лет. Агрессивная форма макромастии. Нами не выявлено каких-либо закономерностей при анализе гормонального статуса у больных с макромастией. Гиперпролактинемия отмечена лишь у 3 пациенток. Совокупность тестов функциональной диагностики свидетельствовала о недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции у каждой третьей больной. Уровень эстрадиола был снижен, однако ввиду значительного дефицита прогестерона индекс эстрадиол/прогестерон был повышен, т.е. наблюдалась относительная гиперэстрогения. При сравнении гормональных параметров у пациенток с различными клиническими формами макромастии мы также не выявили существенных отличий, за исключением уровня АКТГ, концентрация которого была повышена у больных с агрессивной формой макромастии, что можно объяснить наличием при этой форме хронического стресса. Изучение психоэмоциональной сферы (методами опроса и СМИЛ) выявило у всех больных ее нарушение, которое, как правило, характеризовалось развитием депрессивных состояний по типу астенодепрессивных и астеноневротических синдромов. Лечение Все известные до настоящего времени методы лечения макромастии были неэффективны. Ввиду того, что макромастия по клиническому течению сходна со злокачественным процессом из-за быстрого, можно сказать, скоротечного прогрессирования заболевания и сопутствующих ему вторичных изменений, до недавнего времени основным методом лечения в любом возрастном периоде была двусторонняя мастэктомия. Она крайне отрицательно сказывалась на психоэмоциональном и физическом состоянии больных, снижала их социальную активность, нередко приводила к разводам, а в некоторых случаях врачи рекомендовали прерывание беременности. Некоторые хирурги из жалости к девочкам, у которых развилось заболевание в пубертатном возрасте, выполняют резекцию молочных желез, а некоторые пытаются делать редукционную маммопластику. Эта тактика приводит в конечном итоге к рецидиву заболевания. Более правильным было предложение проводить реконструктивно- пластические операции с использованием эндопротезов после мастэктомии. Эндопротезирование может быть отсроченным или одномоментным. При этой методике восстанавливается объем удаленной молочной железы с помощью внутреннего протеза молочной железы. Был разработан органосохраняющий метод лечения - редукционная маммопластика (РМП) в сочетании с антиэстрогенами. При этом выбор метода лечения определялся клинической формой заболевания. РМП - это вид реконструктивной операции, направленной на уменьшение размеров молочной железы, которую мы выполняли с помощью двух разработанных методик: с удалением нижних квадрантов молочной железы или с сохранением эпигастральной сосудистой ножки. Безуспешными были и попытки консервативного лечения заболевания гормонами, такими как тестостерон, прогестерон, дигидропрогестерон, диэтилстильбэстрол, стильбэстрол, дидрогестерон. Назначение эстрогенов усугубляет состояние. Отмечаются лишь отдельные случаи временного положительного влияния парлодела и норэтиндрона, которое выражается в сдерживании роста молочных желез. Однако после отмены препаратов рост возобновляется и в конечном итоге производится операция. Учитывая успешное применение синтетического антиэстрогена тамоксифена в онкологической практике при раке молочных желез (McGuiere, 1975; Richardson, McLanghlin, 1983), мы использовали его в комплексном лечении больных с макромастией. Тамоксифен относится к группе синтетических нестероидных антиэстрогенов. Механизм действия окончательно не выяснен. В настоящее время известно, что на уровне рецепторов он конкурирует с эндогенными эстрогенами в чувствительных к нему тканях (матка и молочные железы) и ингибируют также синтез новых рецепторов эстрадиола в цитоплазме. Мы полагаем, что тамоксифен может оказывать тормозящее действие на пролиферативные процессы в молочных железах опосредованно через гипоталамо-гипофизарную систему. Возможно, в патогенезе макромастии основную роль играет выявленная гиперэстрогения. При пероральном введении тамоксифен хорошо всасывается и максимальные концентрации в сыворотке достигаются в течение 4 - 7 ч. Около 80 - 90% препарата выделяется с калом. Период полуэлиминации около 7 сут. Препарат малотоксичен, хорошо переносится даже при длительном курсе лечения. Из побочных явлений отмечаются тошнота, снижение аппетита. При длительном применении иногда возникает тромбофлебит (редко). Противопоказанием к применению тамоксифена является беременность. Препарат назначают в предоперационном периоде в течение 3 мес в дозе 20 - 40 мг в день (суммарной доза от 1,8 до 3,6 г). У всех больных через 2 нед после назначения препарата значительно уменьшается отек и замедляется рост молочных желез, а через 1 мес происходит остановка их роста. Побочных явлений от применения препарата нами отмечено не было. К сожалению, пациентки обращались к нам в то время, когда было необходимо дальнейшее оперативное лечение, поэтому после курса лечения тамоксифеном выполнялась РМП по одной из разработанных методик. Послеоперационное назначение тамоксифена течение 30 дней в суммарной дозе от 600 до 1200 мг предотвращает возможную последующую пролиферацию ткани молочных желез (т.е. рецидив заболевания). Как показали исследования, применение тамоксифена в предоперационном периоде обязательно больным с агрессивной формой макромастии. Больным с вялотекущей и абортивной формами макромастии целесообразно сразу выполнять РМП. Предпочтительнее проводить РМП с сохранением эпигастральной сосудистой ножки, так как при ней лучше сохраняются кровоснабжение тканей молочной железы и молочные протоки, а также меньше объем кровопотери и выраженность анемии в послеоперационном периоде. В результате лечения восстанавливается соматическое и психическое состояние пациенток, полноценное ощущение себя как личности, что позволяет им вернуться к полноценной жизни. Макромастия, по данным морфологического метода исследования, является доброкачественным заболеванием. Ни в одном случае не выявлено злокачественного процесса. Масса удаленных при операции тканей обеих молочных желез достигала 4,5 - 19,4 кг. На разрезе паренхима железы была гомогенна, бледносеро-розового цвета, со слегка подчеркнутой дольчатостью. Иногда с поверхности железы при ее разрезе выделялось молозиво или молочко. Гистологическая картина макромастии свидетельствовала о том, что мы имеем дело с участками мелкоузловой железисто-фиброзной мастопатии. Выявлялись интерстициальный отек, пролиферация, активное новообразование рыхлой, метахроматичной, богатой клеточными элементами и тонкостенными сосудами внутридольковой соединительной ткани. Отмечалась пролиферация концевых протоков, часть которых была кистозно расширена с пролиферацией эпителия в них, диффузная гиперплазия долек и протоков. Иногда отмечалась гиперплазия железистой и жировой ткани. На основании полученных данных можно предположить, что устранение полигландулярных нарушений (восстановление функции репродуктивной системы, коррекция функции щитовидной железы, психоэмоциональной сферы, лечение гинекологических заболеваний), проведенное на начальных стадиях развития патологического процесса в сочетании с антиэстрогенами, могло бы предотвратить прогрессирование роста молочных желез и, возможно, стать альтернативой хирургическому лечению.

About the authors

E N Malygin

M N Butina

References

Supplementary files