Sovremennye profilakticheskie i terapevticheskie tekhnologii v klinike detskoy ginekologii

Full Text

Согласно современным публикациям, гинекологические заболевания и нарушения полового развития при профилактических осмотрах выявляются у 15-18% девочек. В структуре этих заболеваний наиболее представленными оказываются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла по типу кровотечений, аменореи или нерегулярных менструаций, дисменорея. Нередко выявляются опухоли яичников и нарушения полового развития. Своевременная диагностика и адекватное лечение этих заболеваний в детстве, несомненно, являются действенными мерами профилактики нарушений репродуктивного здоровья будущей женщины. Появление новых технологических возможностей (эхографии внутренних органов, лапароскопии, магнитно-резонансной томографии и др.) и широкое внедрение их в практику позволили разработать критерии ранней диагностики гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек и тем самым своевременно проводить адекватные терапевтические мероприятия. С другой стороны, увеличение набора не только диагностических методик, но и современных высокоэффективных лекарственных препаратов позволило расширить спектр лечебных мероприятий и обеспечило дифференцированный метод рациональной терапии. В настоящем сообщении мы решили остановиться на некоторых современных методах диагностики и терапии, применяемых в практике детского гинеколога. Внедрение ультразвуковой аппаратуры значительно улучшило диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек, дало возможность более раннего выявления дисгенезии гонад, формирующегося синдрома поликистозных яичников, способствовало пересмотру методов лечения некоторых видов гинекологической патологии у девочек. Так как эхография внутренних половых органов помогает уточнению вида пороков развития матки и влагалища, то хирург еще до операции может выбрать наиболее рациональный метод коррекции порока [1]. Выявление дифференциальных эхографических признаков фолликулярных кист яичников позволило разработать принципы консервативного ведения девочек с учетом динамики размеров и эхоструктуры кисты в течение 2 - 3 мес. Назначение низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) последнего поколения или аналогов естественного прогестерона позволяет не только ликвидировать имеющуюся кисту яичника, но и способствует сохранению фолликулярного аппарата и генеративной функции в последующем. Уточнение размеров матки и яичников с помощью УЗИ является важнейшим критерием диагностики дисгенезии гонад или поликистозных яичников у девушек. Более того, динамическое измерение толщины и структуры отражения от эндометрия позволило усовершенствовать лечебные мероприятия при маточных кровотечениях у девушек и определить наиболее эффективные меры профилактики этой патологии. Были разработаны эхографические нормативы размеров матки и яичников у девочек разного возраста [1], уточнена эхографическая характеристика молочных желез у девочек пубертатного возраста в норме и при изменении гормональных соотношений в сторону гипо- или гиперэстрогенемии, гиперандрогенемии, гиперпролактинемии [2]. Достижением современной детской гинекологии явилось широкое внедрение эндоскопической техники для хирургических вмешательств. Лапароскопия как метод осмотра и хирургического доступа к органам малого таза дала возможность объективно оценить состояние маточных труб у девочек при острых и хронических сальпингитах неспецифической и специфической этиологии, диагностировать генитальный эндометриоз, определить характер опухоли яичников и состояние внутренних половых органов при пороках их развития [3-5]. Лапароскопический доступ позволяет произвести удаление доброкачественного образования придатков матки, имеющего диаметр 2- 3 см и более, с минимальной травмой и максимальным сохранением здоровых тканей яичника, поэтому этот метод по праву является наиболее щадящим и эффективным методом профилактики бесплодия и сохранения функции яичников у девочек [6]. Эндоскопическая хирургия позволила также пересмотреть тактику ведения девочек с перекрутом "ножки" яичника. В тех случаях, когда нет некротических или выраженных воспалительных изменений яичника, а наблюдается только отек его, можно произвести раскручивание ("detorsio") яичника и удаление кисты. При уменьшении отека и нормализации окраски тканей можно решить вопрос в пользу сохранения яичника с фиксацией его к задней стенке матки. Особенностью послеоперационного периода данной патологии является тщательный динамический контроль общего состояния больной в течение 2-3 дней. При появлении симптомов раздражения брюшины возможны повторная лапароскопия и удаление измененного яичника. Внедрение лапароскопии изменило тактику ведения девочек с хроническими сальпингитами и эндометриозом гениталий. Коагуляция эндометриоидных очагов на брюшине и внутренних половых органах, разделение спаек, обработка брюшной полости дезинфицирующими растворами, орошение маточных труб растворами антисептиков и антибиотиков в процессе лапароскопического вмешательства является первым, высокоэффективным этапом лечения как спаечного процесса в малом тазу, так и наружного генитального эндометриоза у девочек. Лапароскопическим доступом удаляют дисгенетичные гонады у больных с наличием У-хромосомы в кариотипе в целях профилактики развития злокачественных опухолей в них. Таким образом, применение лапароскопии у девочек позволяет улучшить диагностику ряда заболеваний, уменьшить хирургическую травму яичников и травмирующее воздействие операции на весь организм девочек, ускорить послеоперационную реабилитацию, сокращая тем самым продолжительность госпитального периода. На основании накопленного нами опыта были определены следующие показания для применения лапароскопии в детской гинекологии: уточнение состояния внутренних половых органов при пороках развития матки, влагалища и маточных труб, дисменорее, острых и хронических сальпингитах, генитальном эндометриозе; проведение первых этапов лечения воспалительного процесса внутренних половых органов и генитального эндометриоза; удаление опухолей и опухолевидных образований яичников и дисгенетичных гонад; ликвидация явлений и последствий перекрута ножки кисты яичника. Внедрение в практику детских гинекологов современных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в корне изменило тактику ведения девочек с нарушениями менструального цикла. Практически сняты проблемы проведения гемостатического воздействия при ювенильных маточных кровотечениях. Применение монофазных КОК позволяет в 1-3 дня остановить маточное кровотечение. Назначение этих же препаратов, так же как современных аналогов прогестерона, после остановки маточного кровотечения обеспечивает полноценную регуляцию менструального цикла и профилактику рецидивов маточных кровотечений у девочек. С целью сохранения фолликулярного аппарата яичников и снятия напряжения в системе регуляции функции яичников у девочек с формирующимися поликистозными яичниками разработана технология подавления избыточной гонадотропной стимуляции и гиперандрогении препаратом марвелон ("Органон", Нидерланды), являющимся монофазным КОК, содержащим прогестаген дезогестрел. На фоне применения марвелона отмечено замедление или прекращение прогрессирования гирсутизма. Секреция ЛГ снижалась с 22 до 8 МЕ/л, а тестостерона - с 3,7 до 2,5 нмоль/л. Можно полагать, что длительное проведение такой терапии даст возможность задержать, а в ряде случаев и предотвратить дальнейшее формирование поликистозных изменений яичников и прогрессирование гирсутизма у девочек [7]. Следует отметить, что применение марвелона явилось наиболее эффективным способом коррекции формы и размеров молочных желез у девушек с дисгенезией гонад. Вместе с тем, согласно данным исследования, впервые проведенного в нашем отделении, при этой патологии наиболее приемлемо и целесообразно назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) препаратами, содержащими аналог естественного эстрадиола - эстрадиола валерат в комбинации с прогестагенами вне зависимости от формы заболевания. Препараты дивина и дивитрен ("Орион", Финляндия), согласно полученным данным, способствуют нормализации уровней гонадотропных гормонов и эстрогенной насыщенности организма больных, развитию матки до нормативных возрастных показателей, увеличению молочных желез до Ма2-3, что позволяет рекомендовать их для длительной ЗГТ больным с дисгенезией гонад. Дивитрен можно рекомендовать при позднем выявлении дисгенезии гонад и в целях подготовки для желающих реализовать свою репродуктивную функцию путем донации яйцеклетки [9]. Для торможения преждевременного полового развития девочек наиболее эффективным оказалось применение агонистов РГ-ЛГ, например, декапептила-депо, вызывающего десентизацию гипофиза. Ежемесячное внутримышечное введение препарата в дозе 75 мкг на 1 кг массы тела ребенка приводило к уменьшению размеров молочных желез и исчезновению менструаций уже через 1 мес от начала лечения. Обследование девочек, проведенное через 5 - 6 мес после начала терапии, показало выраженное снижение секреции ЛГ и эстрогенов, нормализацию размеров матки и яичников, исчезновение больших зреющих фолликулов в яичниках, торможение темпов закрытия зон роста костей, уменьшение оволосения наружных половых органов. Следует отметить, что ни одно другое ранее применяемое лекарство не могло задержать темпы закрытия зон роста костей, в связи с чем такие больные отличались малым ростом. Терапия декапептилом-депо дала надежду на достижение больными среднего роста к моменту окончательного закрытия зон роста костей. Чрезвычайно важно то, что эффект торможения преждевременного полового развития девочек продолжается после прекращения введения препарата еще в течение 0,5 1,5 лет [9]. Обнадеживающие данные получены также при применении отечественного агониста РГ-ЛГ бусерелина (ЗАО "ФАРМ-СИНТЕЗ", Россия). Внедрение в практику детского гинеколога синтетического РГ-ЛГ позволяет уточнить резервные возможности гипофиза. Проба с РГ-ЛГ в виде внутривенного введения декапептила или интраназального введения бусерелина применяется у девушек с низкой гонадотропной активностью гипофиза, у больных с задержкой полового развития центрального генеза, гипогонадотропной аменореей и аменореей на фоне потери массы тела. Проба позволяет не только уточнить потенциальные возможности передней доли гипофиза, но и определить стадию развития болезни, подобрать наиболее эффективную патогенетическую терапию. Кроме того, результаты пробы уже в пубертатном возрасте позволяют определить характер терапии, которая может быть применена при упорном течении заболевания и бесплодии в детородном возрасте [10]. Следует также остановиться на разработанной в отделении "вольтареновой пробе" у девушек с дисменореей. Пациентке предлагают самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4- балльной системе на фоне 5-дневного приема вольтарена - рапида (где 0 баллов соответствует отсутствию, а 3 балла - максимуму выраженности боли). Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 ч после приема препарата с сохранением положительного эффекта в последующие дни наблюдается при дисменорее, обусловленной так называемой идиопатической простагландинемией. Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приема вольтарена-рапида, на 2 - 3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5-му дню пробы более характерно для пациенток с генитальным эндометриозом. В случаях, когда после приема первой таблетки девушка указала на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отметила сохранение болезненных ощущений до конца приема препарата, можно предположить наличие хронического воспаления гениталий. Отсутствие обезболивающего эффекта вольтарена-рапида на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, наблюдается при пороках гениталий, связанных с нарушением оттока менструальной крови, а также у девушек с хроническими психосоматическими нарушениями. Таким образом, проба с вольтареном способствует уточнению причин дисменореи и выбору патогенетической терапии [11]. Приведенные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о чрезвычайной важности широкого внедрения последних технологических достижений науки и приборостроения в клинику гинекологии детского возраста, в первую очередь таких, как лапароскопия и эхография, а также использования новых фармакологических средств, так как потери репродуктивного здоровья в этом возрасте могут привести к необратимым изменениям в репродуктивной системе будущей женщины.

About the authors

E A Bogdanova

References

Supplementary files