Ekhograficheskaya diagnostika opukholey i opukholevidnykh obrazovaniy yaichnikov u devochek

Abstract

В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников, по данным различных авторов, составляет от 1 до 4,6%. Тактика ведения таких больных находится в центре внимания гинекологов, хирургов и онкологов.До настоящего времени вопросы клиники и диагностики опухолей и опухолевидных образований у подростков изучены недостаточно, особенно сложно диагностировать злокачественные образования.Несвоевременная диагностика ведет к неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому наше исследование посвящено разработке клинико-эхографических критериев опухолей и опухолевидных образований у девочек.

Full Text

В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников, по данным различных авторов, составляет от 1 до 4,6% [1-3]. Тактика ведения таких больных находится в центре внимания гинекологов, хирургов и онкологов. До настоящего времени вопросы клиники и диагностики опухолей и опухолевидных образований у подростков изучены недостаточно, особенно сложно диагностировать злокачественные образования. Несвоевременная диагностика ведет к неудовлетворительным результатам лечения. Некоторые авторы [1] описывают разновидности опухолей яичников у детей, особенности их гистологической структуры и клинического течения. Однако мало работ, посвященных диагностике различных образований яичников в детском возрасте, затруднена диагностика опухолевидных образований при их небольших размерах, особенно у маленьких детей. Не всегда пальпаторно удается определить точную локализацию и структуру образования. Во всех этих случаях неоценимую помощь может оказать ультразвуковая диагностика. Поэтому наше исследование посвящено разработке клиникоэхографических критериев опухолей и опухолевидных образований у девочек. Мы обследовали 51 девочку. Согласно классификации ВОЗ (1973), у 29 из них имели место опухолевидные образования яичников, у 15 - неэпителиальные опухоли (герминоклеточные опухоли и опухоли стромы полового тяжа), у 7 - эпителиальные опухоли яичников (см. табл.). Таблица. Гистогенетическая классификация доброкачественных и злокачественных опухолей у детей (по данным ВОЗ, 1973) Опухолевидн ые образования Неэпителиальные опухоли Эпителиальн Метаст ые опухоли ие оп Фолликулярн ая киста Киста желтого тела Параовариаль ная киста Эндометриои дная киста 1. Герминоклеточ ные опухоли: * дисгерминома * эмбриональная карцинома * хориокарцино ма 1. Доброкачестве 2. Опухоли стромы нные опухоли полового тяжа: (серозные, промежу точный и 2. Пограничные Метастазы низкодифференциров пролиферирую лимфогранулом анный типы) щие атоза * цистаденокарц и нома опухоль эндодермаль ного синуса смешанные герминоклеточ ные опухоли тератома зрелая и незрелая андробластома муцинозные, (высокодиф папиллярные и ференцированный, цистаденомы) гранулезоклеточная 3. Лимфобластный опухоль Злокачественн лейкоз гигандробластома ые опухоли: текома фиброма * Гонадобластома аденокарцином Лимфома а атическ ухоли Наиболее частой жалобой этих больных являлись боли внизу живота, увеличение объема живота, признаки маскулинизации или феминизации организма. Причиной болей являлось сдавление ножки образования или ее перекрут из-за топографоанатомических особенностей половых органов в детском возрасте (небольшие размеры матки и малого таза, относительно высокое расположение яичников). Обследовано 9 девочек с нарушением питания опухолевидных образований. Напряжение мышц живота затрудняло пальпаторное обследование девочек. На эхограмме определялось образование смешанной структуры с утолщенной капсулой (рис. 1). При длительном нарушении питания у 5 больных капсула уплотнилась вследствие кровоизлияния в нее и не пропускала ультразвуковые лучи, поэтому визуально образование имело плотную структуру (рис. 2). При этом не всегда можно было определить эхографически нозологическую принадлежность образования, и в 2 случаях ошибочно поставлен диагноз опухоли яичника. У 3 девочек на операции после раскручивания ножки объемного образования кровообращение восстановилось, поэтому увеличенный отечный яичник был фиксирован к задней стенке матки и в послеоперационном периоде проведена дегидратационная терапия под контролем эхографии. В течение полугода размеры яичников нормализовались (рис. 3). У 15 девочек на эхограмме определялись фолликулярные кисты в виде образований кистозной структуры до 10 см в диаметре, часто сочетающиеся с гиперплазией эндометрия. При динамическом наблюдении в течение 2 менструальных циклов образования исчезали. Это подтверждало их ретенционный характер и позволяло избежать необоснованных оперативных вмешательств (рис. 4). В отличие от цистаденом кисты имеют небольшие размеры, четкие контуры, они однокамерные и эхонегативные. Кроме диагностической ценности, значение эхографии состоит в том, что она обеспечивает возможность динамического наблюдения за состоянием фолликулярных кист, вызывающих преждевременное половое созревание, а также функциональных кист в периоде становления менструальной функции. Обследовано 5 девочек с параовариальными кистами, которые тоже относятся к опухолевидным образованиям и представляют тонкостенные образования с жидким содержимым, исходящие из придатков яичников и располагающиеся между листками широкой связки. Эхографическим признаком параовариальной кисты являлась визуализация обоих яичников и отдельно образования кистозной структуры с ровными контурами (рис. 5). Иногда для обнаружения параовариальной кисты у девочек необходимо обследовать всю брюшную полость, так как это образование может иметь длинную ножку и располагаться высоко в подреберье. Точность эхографической диагностики опухолевидных образований у девочек составила 90%. Обследовано 15 больных с неэпителиальными опухолями яичников, из них 9 - с герминоклеточными и 6 - с опухолями стромы полового тяжа. По данным литературы, самой незрелой и недифференцированной злокачественной опухолью из герминоклеточных является дисгерминома, но в то же время она очень хорошо поддается лечению. Чаще она возникает у больных с дисгенезией гонад и признаками псевдогермафродитизма. Дисгерминома распространяется всеми видами метастазирования: имплантационным, гематогенным, лимфогенным. Поэтому для ее диагностики применяют дополнительные методы: рентгенографию легких и лимфографию парааортальных узлов, которые чаще всего поражаются метастазами [4]. Нами обследована девочка, которая дважды оперирована по поводу дисгерминомы сначала левого, а через 2 года правого яичника (рис. 6). Этот случай подтверждает имплантационный путь поражения и необходимость проведения пластинчатой биопсии второго яичника во время операции. У 7 девочек была выявлена зрелая тератома. Известно, что дермоидная киста может развиваться в любом возрасте и ее диагностика затруднена из-за многокомпонентности строения. По данным В.Н. Демидова, зрелые тератомы различаются по преобладанию на эхограмме кистозного или солидного компонента [3]. При проведении ультразвукового исследования у больных с дермоидной кистой можно получить изображения различного акустического характера: 1) в виде образования со сложной внутренней структурой с наличием плотного и кистозного компонентов; 2) расслоение внутреннего содержимого кист на две части; 3) появление акустической тени за плотным компонентом. По нашим данным, у большинства девочек на эхограмме преобладал кистозный компонент. Если дермоидная киста состояла только из плотного компонента, то ее очень сложно было отличить от окружающих тканей (рис. 7). Обследовано 6 девочек с опухолями стромы полового тяжа: 3 пациентки с гранулезоклеточной опухолью, 2 - с андробластомой и 1 - со смешанной опухолью. Эта группа образований в основном относится к гормонально-активным. Так, у девочек с гранулезоклеточной опухолью отмечались признаки преждевременного полового созревания с выраженной эстрогенизацией организма. Двухлетнюю девочку беспокоили кровянистые выделения из половых путей; на эхограмме определялось образование смешанной структуры диаметром 10 см, т.е. и клинически, и эхографически в данном случае нетрудно поставить диагноз гормонопродуцирующей опухоли (рис. 8). Значительно труднее диагностировать микроопухоли. Так, у 2 девочек на эхограмме не выявлялась асимметрия гонад, но клинически нарастала эстрогенизация, на эхограмме отмечалось увеличение матки и ее срединной структуры. С подозрением на микроопухоль яичников девочки были прооперированы; у 1 обнаружена гранулезоклеточная микроопухоль диаметром до 1 см, у другой - стромальная гиперплазия. У обеих произведена резекция яичников. После операции исчезли симптомы преждевременного полового созревания. Пациентки наблюдаются более 10 лет, развиваются нормально, только у девочки со стромальной гиперплазией после двухсторонней резекции яичников отмечалась некоторая задержка полового развития. Андробластомы - это опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, продуцирующих мужские половые гормоны и тем самым определяющие клинические проявления заболевания. Они составляют 5-7% всех детских овариальных образований. Чаще андробластомы диагностируют у девочек после начала менструаций. У 2 больных 15 и 17 лет с андробластомой отмечались признаки маскулинизации: грубый голос, андроидный тип телосложения, гирсутизм, отсутствие менструаций, уменьшение молочных желез. Такая же симптоматика отмечается у больных с опухолью надпочечника и склерокистозом яичников, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику этих патологических состояний. У девочки с низкодифференцированной андробластомой на эхограмме выявилось образование смешанной структуры с преобладанием жидкого компонента (рис. 9). Через 1 год после операции был обнаружен рецидив опухоли (рис. 10). У девочки с андробластомой промежуточного типа симптомы маскулинизации были менее выражены. На эхограмме определялась микроопухоль диаметром 1,5 см в верхнем полюсе яичника, по структуре похожая на яичник (рис. 11). На следующий день после удаления опухоли появилась менструация и постепенно исчезли признаки маскулинизации. У одной пациентки 8 лет отсутствовали признаки гормональной активности. На эхограмме определялось образование смешанной структуры, по акустическим признакам очень похожее на нарушение питания в образовании. Онкомаркеры указали на злокачественный процесс. Гистологически определена смешанная опухоль с элементами гранулезоклеточной опухоли и андробластомы. Эпителиальные опухоли у юных пациенток встречаются в 15-20% всех образований яичников. Эпителиальные опухоли подразделяются на доброкачественные, пограничные или пролифелирующие и злокачественные. Мы наблюдали 7 девочек, из них 5 - с доброкачественными и 2 - со злокачественными образованиями. По данным Meire, правильная дифференциальная эходиагностика доброкачественных и злокачественных эпителиальных образований яичников возможна в 81% случаев [5]. При этом учитывают такие критерии, как: 1) размеры образования; 2) наличие или отсутствие внутренних перегородок, их толщина; 3) наличие пристеночного компонента и солидных узлов, фиксация опухоли. Имеются сообщения, в которых злокачественные опухоли яичников описаны как образования со множеством утолщенных внутренних перегородок, сопровождающихся асцитом [6]. При обследовании у 5 больных выявлена цистаденома (у 2 - простая серозная, у 2 - муцинозная и у 1 - папиллярная). Серозная цистаденома на эхограмме определялась в виде образования однородной анэхогенной структуры повышенной звукопроводимости с гладкой внутренней поверхностью, больших размеров (рис. 12). Папиллярная цистаденома - как однокамерное образование с наличием пристеночного компонента в виде папиллярных разрастаний. Муцинозная цистаденома - многокамерная, заполненная желеобразным содержимым, характеризуется быстрым ростом. Внутреннее строение муцинозной цистаденомы отличается полиморфизмом с наличием множественных перегородок и мелкодисперсной взвеси, которую дает муцин (рис. 13). Со злокачественными эпителиальными опухолями наблюдались 2 больные. На эхограмме определялись образования смешанной структуры с солидным пристеночным компонентом и утолщенными перегородками (рис. 14, 15). Одна из этих пациенток наблюдается в течение 10 лет. Несмотря на злокачественный процесс, у нее был удален только пораженный яичник, и проведена химиотерапия. Пациентка нормально менструирует, и ей даже были разрешены беременность и роды. Это свидетельствует о необходимости индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Солидные образования иногда сложно интерпретировать эхографически, т.е. не всегда удается определить их нозологическую принадлежность. В этих случаях помогают клиническая симптоматика и определение онкомаркеров. По мнению Н.Д. Селезневой и Б.И. Железнова, оперативное лечение опухолей половых органов у детей и подростков должно быть максимально щадящим и заключаться в резекции яичников или вылущивании опухоли [7]. Установлено, что даже после резекции яичников наблюдаются более правильные менструальная и генеративная функции, чем после их одностороннего удаления. Однако сохранить яичник удается не всегда, что зависит от стадии и распространенности процесса. Так, А.В. Семеновский и В.А. Винокуров рекомендуют при дисгерминоме яичника диаметром менее 8 см производить одностороннее удаление придатков матки [8]. Подобная же тактика может быть использована при стромальных опухолях IА стадии. В то же время большинство авторов считают, что оперативное лечение больных со злокачественными фолликуломами, тека- и гранулезоклеточными опухолями должно быть максимально радикальным. После надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпации большого сальника целесообразно проведение полихимиотерапии [9]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что эхография является достаточно информативным методом диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и яичников. Особое значение она приобретает при осуществлении контроля за эффективностью лечения и выявлении рецидивов заболевания. Рис. 1. Перекрут ножки кисты левого яичника, перекрутившегося на правую сторону от матки Рис. 2. Хроническое нарушение питания объемного образования правого яичника Рис. 3. Отек правого яичника после раскручивания его ножки и фиксации к задней стенке матки Рис. 4. Фолликулярная киста правого яичника: 1 - матка; 2 - киста нижнего полюса левого яичника; 3 - мочевой пузырь. Рис. 5. Параовариальная киста слева (поперечное сканирование): 1 - параовариальная киста; 2 - левый яичник; 3 - матка; 4 - правый яичник; 5 - мочевой пузырь; 6 - передняя брюшная стенка. Рис. 6. Дисгерминома правого яичника, левый яичник (удален по поводу дисгерминомы): 1 - дисгерминома. Рис. 7. Двухсторонняя зрелая тератома Рис. 8. Гранулезоклеточная опухоль яичника у 2-летней девочки Рис. 9. Андробластома яичника низкодифференцированного типа: 1 - опухоль; 2 - матка. Рис. 10. Рецидив андробластомы яичника: 1 - рецидив опухоли; 2 - печень. Рис. 11. Андробластома яичника промежуточного типа: 1 - яичник; 2 - микроопухоль; 3 - мочевой пузырь. Рис. 12. Простая серозная цистаденома яичника: 1 - матка; 2 - цистаденома; 3 - мочевой пузырь; 4 - передняя брюшная стенка. Рис. 13. Муцинозная цистаденома яичника: 1 - цистаденома; 2 - внутренние перегородки с папиллярными разрастаниями; 3 - передняя брюшная стенка. Рис. 14. Аденокарцинома яичника: 1 - продольное сканирование; 2 - поперечное сканирование. Рис. 15. Цистаденокарцинома яичника