Ekstrennaya kontratseptsiya

Abstract

Проблема планирования семьи имеет большое значение для сохранения здоровья женщины. Социальная значимость этой проблемы не вызывает сомнения. Искусственный аборт, удельный вес которого как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, часто является причиной различных заболеваний. Одним из методов контрацепции является предупреждение беременности после совершившегося полового акта без предохранения (незащищенного полового акта). Такой метод называется экстренной, или посткоитальной контрацепцией. Не вызывает сомнения, что этот метод предохранения от беременности должен найти более широкое распространение, особенно среди молодежи, женщин, не живущих регулярной половой жизнью, после случайных половых связей (которых, безусловно, следует избегать) и особенно после изнасилования. Более активная пропаганда этого метода будет способствовать снижению числа абортов, что является основной задачей акушеров-гинекологов, особенно в нашей стране.

Full Text

Проблема планирования семьи имеет большое значение для сохранения здоровья женщины. Социальная значимость этой проблемы не вызывает сомнения. Искусственный аборт, удельный вес которого как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, часто является причиной различных заболеваний. Из-за плохой информированности населения о средствах контрацепции, недостаточного обеспечения ими частота абортов в России является одной из самых высоких в мире. Человек пользовался методами контрацепции с самого начала своего существования. Ш. Багдань подробно описывает историю контрацепции. Уже в древней Африке были известны различные средства растительного происхождения в форме кокона, который вводился глубоко во влагалище. В Америке индейцы применяли промывание влагалища после полового сношения отваром из коры красного дерева и лимона. В древнем Египте пользовались влагалищными тампонами, пропитанными отваром акации и медом. В Китае различные вещества вводили в полость матки. В ХХ веке методы и способы контрацепции прогрессивно развивались. Были разработаны противозачаточные спермицидные средства в виде порошков, таблеток, влагалищных шариков, появились резиновые презервативы. В 1908 г. был изобретен шеечный колпачок. Применение различных внутриматочных средств началось еще в древнем мире. Арабы, поместив гладкий камень в матку верблюдицы, предупреждали наступление беременности. В Японии широкое распространение получили серебряные шарики. Затем начали использовать кольца из золота, серебра и шелковой струны. Лишь в конце 50-х - начале 60-х годов получили широкое распространение внутриматочные средства - ВМС (петли, спирали). Новой вехой в предупреждении беременности явилось создание гормональных контрацептивов. Первым препаратом стал эновид в виде таблеток, предложенный в 1960 г. Он содержал 15 мг норэтинодрела и 0,15 мг местранола. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств. Были созданы препараты, содержащие меньшие дозы гормонов, одно-, двух- и трехфазные оральные контрацептивы. Одним из методов контрацепции является предупреждение беременности после совершившегося полового акта без предохранения (незащищенного полового акта). Такой метод называется экстренной, или посткоитальной контрацепцией. С целью экстренной контрацепции (ЭК) могут применяться спринцевания, введение различных спермицидных средств во влагалище, активная физическая нагрузка после полового акта. Однако они мало или совсем неэффективны. Современная ЭК - это назначение высоких доз гормональных препаратов или посткоитальное введение ВМС. ЭК как чрезвычайную меру предохранения от беременности целесообразно рекомендовать женщинам после изнасилования, при сомнении в целостности презерватива, в случаях, когда не могут использоваться другие методы контрацепции. В назначении ЭК нуждаются женщины, редко живущие половой жизнью, а также подростки. B. Rambow и соавт. провели ретроспективный анализ 182 случаев сексуального насилия над взрослыми женщинами. В течение ближайших 36 ч им были даны средства ЭК. Ни у одной из них беременность не наступила. По данным литературы, за последние 20 лет отсутствуют сведения о каких-либо серьезных осложнениях, связанных с применением ЭК. Однако необходимо учитывать противопоказания к использованию гормональных средств. S. Sondheimer относит к ним тромбофлебиты и тромбоэмболию в анамнезе, возраст старше 35 лет в сочетании с курением (больше 15 сигарет в день), острые заболевания печени, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, рак молочной железы, нарушение липидного обмена. A. Glasier считает, что средства ЭК безопасны, особенно если сравнивать с риском беременности. C. Vasilakis и соавт. изучали риск венозной тромбоэмболии при ЭК и пришли к выводу, что кратковременное использование ЭК не связано с увеличенным риском этого осложнения. Наиболее эффективными методами ЭК являются применение гормональных препаратов или введение ВМС. Гормональная экстренная контрацепция Для гормональной ЭК используются следующие средства: эстрогены; эстрогенгестагенные препараты; гестагены; антигонадотропины (даназол); антипрогестины (мифепрестон, или RU-486). Механизм действия гормональной ЭК, по данным различных авторов, заключается в десинхронизации менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о механизме действия гормональной ЭК противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий. Изменение чувствительности эндометрия к стероидам приводит к нарушению процесса имплантации эмбриона. Для подтверждения того, что высокие дозы гормональных препаратов создают неблагоприятные условия для развития эмбриона, D. Young и соавт. провели исследование, которое доказало, что высокие дозы комбинированных эстрогенгестагенных препаратов, введенных 5 здоровым женщинам во 2-ю фазу менструального цикла дважды с интервалом 12 ч подавляли синтез прогестерона рецепторами эндометрия. M. Swahn и соавт. считают, что гормональные препараты для ЭК (в частности, введенные в режиме Юзпе и даназол) оказывают прямое влияние на ткань эндометрия; это доказано гистологическим исследованием эндометрия. В 1990 г. A. Glaiser и D. Baird, пытаясь найти безопасные методы ЭК, выдвинули положение, что такое средство должно препятствовать имплантации эмбриона и не иметь выраженных побочных эффектов. Такими препаратами, по их мнению, могут быть антипрогестины, так как известно, что они в комбинации с простагландинами индуцируют аборт в ранние сроки за счет нарушения процесса имплантации эмбриона. Особый интерес в объяснении механизма действия гормональной ЭК представляет обзорное исследование F. Gron и J. Rodrigues. Изучение результатов различных исследований, целью которых было доказательство подавления овуляции гормональными препаратами, показало, что этим механизмом нельзя объяснить контрацептивный эффект. В эксперименте введение норгестрела в дозе более 2,25 мг сразу после полового сношения у кроликов предупредило наступление беременности в 89% случаев. Однако овуляция (по данным лапараскопии, через 72 ч) произошла более чем у половины животных. В другом исследовании W. Ling и соавт. применили метод Юзпе перед овуляцией у 12 здоровых женщин. Ановуляция выявлена только у 3 из них (по данным определения в плазме крови ЛГ, Е-2, Р, базальной температуры). При гистологическом исследовании эндометрия выявлены значительные изменения, в том числе различная степень созревания железистого и стромального компонентов. Не выявили подавление овуляции после применения левоноргестрела в течение 7 дней в периовуляторный период и другие авторы. Влияние на лютеиновую фазу цикла также не было подтверждено: при использовании метода Юзпе после овуляции только у 30% обследованных выявлено укорочение 2-й фазы цикла; снижения уровня прогестерона не отмечено. Большинство исследователей не придают значения изменению скорости продвижения оплодотворенной яйцеклетки по маточным трубам, считая, что ни замедление, ни ускорение этого процесса не предупреждает наступление беременности. Это убедительно доказывает тот факт, что с 1922 по 1961 г. в литературе описано 14 беременностей у 8 женщин, не имеющих маточных труб, которым после двухсторонней сальпингэктомии один из яичников имплантировали в матку, т.е. оплодотворенная яйцеклетка не проходила по маточным трубам. Анализ публикаций показал, что большинство авторов считают основным механизмом действия гормональной ЭК влияние на эндометрий и процесс имплантации. Показаны уменьшение концентрации стероидных рецепторов, отсутствие системы ядерных канальцев, которые в норме присутствуют в секреторной фазе цикла, неодновременное созревание железистых и стромальных компонентов эндометрия, изменение концентрации прогестинчувствительного энзима - изоцитратдегидрогеназы. Все эти изменения в эндометрии создают неблагоприятные условия для имплантации эмбриона. Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что основным механизмом действия гормональной ЭК является нарушение процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Международный опыт, накопленный за последние 20 лет использования гормональной ЭК, свидетельствует об отсутствии тератогенного или другого отрицательного влияния на плод современных средств ЭК. В 1978 г. J. Jemilev и соавт. на основании хромосомных исследований у обезьян после постовуляторного применения стероидов пришли к выводу, что хромосомные аберрации встречаются в данной ситуации не чаще, чем в норме. Пороков развития у плодов не выявлено. M.Oettel и соавт. провели экспериментальное исследование на мышцах с целью изучения эмбриотоксического действия эстрогенов, применяемых для ЭК. Доказано отсутствие прямого действия на эмбрион, отмечено только нарушение физиологических процессов в эндометрии. Данные литературы свидетельствуют о высокой устойчивости эмбриона к высоким дозам гормональных препаратов. Эффективность гормональных методов ЭК должна определяться с учетом дня менструального цикла, в который они были применены. В обзоре литературы M. Creinin обсуждает вопросы “истинной” эффективности ЭК. Частота возможного зачатия по отношению к дню овуляции рассчитана G. Dixon и соавт., A. Wilxon и соавт. (1995) в виде модифицированных оценочных систем, которые представлены в этой публикации. Так, за 6 дней до овуляции процент возможного наступления беременности составил 2,5 и 0 (A. Wilxon), за 1 день до овуляции - соответственно 17,3 и 31, через 3 дня после овуляции - 1,9 и 0. Поэтому гормональная ЭК снижает частоту ожидаемой беременности (при использовании двух различных методов подсчета) соответственно на 70 и 77,2%, а по данным S. Bagshaw и соавт. на 83%. Эстрогены Самыми первыми гормональными препаратами, которые применялись для ЭК, были эстрогены. Метод был предложен A. Haspels в 1960 г. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972 и 1976 гг. Изучению механизма действия высоких доз эстрогенов посвятили свое исследование Santen и соавт. После введения высоких доз этинилэстрадиола в качестве ЭК они изучали с помощью электронной микроскопии эндометрий во 2-ю фазу цикла. Обнаружено отсутствие системы ядерных канальцев, характерных для секреторной фазы. Морфологические изменения эндометрия, как считают авторы, свидетельствуют об отсутствии условий для имплантации эмбриона. Работ, посвященных этому методу ЭК, немного, главным образом это сравнительные изучения эффективности применения эстрогенов и других методов ЭК. Schindler и соавт. обследовали 100 женщин в возрасте 15-45 лет, которым в пределах 48 ч после незащищенного полового акта введено внутримышечно 12,5 мг эстрадиола бензоата и 10 мг эстрадиола фенилпропионата. Определяли уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, базальную температуру. Беременность наступила у 3% женщин, частота побочных явлений была незначительной. G. Dixon и соавт. провели анализ многоцентровых исследований. Эстрогены в качестве ЭК применяли у 1311 женщин. Не позднее 72 ч после незащищенного полового акта назначали этинилэстрадиол в дозе 5 мг в день или конъюгированные эстрогены по 30 мг в день в течение 5 дней. Из 976 женщин, у которых единственный половой акт произошел в середине менструального цикла, беременность наступила у 11 (1,1%). Более эффективным оказался этинилэстрадиол. Частота наступления беременности была ниже, если ЭК применялась на 1-й день после полового сношения, и выше при применении ее на 2-3-й день. Тошнота наблюдалась у 70%, рвота - у 33% женщин. Результаты внутривенного введения 50 мг конъюгированных эстрогенов сразу после незащищенного полового акта и через 24 ч повторно у 921 женщины опубликовали в 1986 г. C. Cook и соавт. Беременность наступила у 3 женщин; однако у них после ЭК были повторные половые сношения. Побочные явления наблюдались редко. Авторы считают, что такой метод ЭК приемлем для женщин, подвергшихся изнасилованию. Сравнительное изучение высоких и низких (метод Юзпе) доз эстрогенов провели M. Santen и H. Haspels в 1985 г. Исследование было рандомизированным, выполнено двойным слепым методом. Обследовано 465 женщин. В 1-й группе применяли этинилэстрадиол в дозе 5 мг в день в течение 5 дней, во 2-й - метод Юзпе: комбинированные эстрогенгестагенные препараты по стандартной методике. Беременность наступила в 1-й группе у 0,9% женщин, во 2-й - у 0,4%. Тошнота наблюдалась соответственно у 59,1 и 54%, рвота - у 20,8 и 15,8%. Исследование показало преимущества метода Юзпе. Эти же авторы подтвердили результаты, приведенные выше, в другой работе. При сравнении этих же методов ЭК U. Lachnit-Fixon тоже пришел к выводу о преимуществе метода Юзпе: меньше побочных эффектов, меньше доза эстрогенов, короче период применения гормональных препаратов. Таким образом, эстрогены в качестве ЭК дают хороший эффект, но при их применении часто наблюдаются побочные эффекты. Комбинированные эстрогенгестагенные препараты (метод Юзпе) В 1970 г. канадский врач A. Yuzpe предложил использовать для ЭК комбинированные эстрогенгестагенные препараты. Этот метод ЭК был применен в клинической практике в 1972 г. и был назван именем автора. Метод Юзпе заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела или 2 мг норгестрела (каждая таблетка содержит 50 мкг этинил-эстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела или 0,5 мг норгестрела). В течение первых 72 ч после незащищенного полового акта принимаются 2 таблетки и через 12 ч еще 2 таблетки. В США и Канаде это средство ЭК выпускается под названием Оврал, в Германии и Швейцарии - Тетрагинон, в Великобритании - Schering PC 4. Одним из преимуществ метода Юзпе является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный ОК, в том числе и низкодозированный, но число таблеток будет меняться в зависимости от состава и дозировки каждой таблетки. Так, если с целью ЭК назначается ригевидон или микрогинон-30, то в первой дозе должно быть 4 таблетки, а не 2, а во второй - 2 таблетки (данные консорциума по срочной контрацепции, 1996). В.Н. Серов и С.В. Пауков рекомендуют в том же временнЧм режиме прием 3 таблеток современных ОК типа марвелона, микрогинона, силеста. Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A. Yuzpe и соавт., она составляет 97-99%, В.Н. Прилепской и соавт. - 94%, M. Greinin - 98,9%, A. Kubba (анализ данных литературы) - 75-80%. Эффективность метода зависит от длительности интервала между половым сношением и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт (эффективность снижать непосредственно перед овуляцией). Эффективность метода Юзпе может снижаться, если прием таблеток вызывает рвоту и женщины не принимают повторно такую же дозу препарата. Это подтверждено исследованием R. Fitz и соавт., которые применили метод Юзпе у 50 женщин. Беременность наступила у двух из них: прием таблеток вызвал рвоту, но они не приняли такую же дозу препарата повторно. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, масталгии, головной боли, головокружения наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, P. Ho и M. Kwan отметили тошноту у 46,5% женщин, рвоту - у 22,4%, головокружение - у 23,1%, болезненность молочных желез - у 20,8%. Проспективное наблюдение 1200 пациенток клиники планирования семьи в Новой Зеландии, использовавших метод Юзпе, показало, что частота наступления беременности составила 1,3%, тошнота наблюдалась у 29% женщин, рвота - у 9,6%. Обобщая данные литературы о частоте побочных эффектов метода Юзпе, A. Kubba сообщает о том, что наиболее распространенным побочным действием метода Юзпе являются тошнота, которая наблюдается у 50% женщин, и рвота - у 20%. Представляет интерес работа испанских авторов R. Sanchez - Borrego и J. Balasch, в которой сравнивались эффективность и частота побочного действия метода Юзпе в зависимости от типа гестагенов, входящих в состав комбинированного эстроген- гестагенного препарата. В 1-й группе 117 женщин получали 200 мкг этинилэстрадиола с 2 мг норгестрела, во 2-й (423 женщины) - с 1 мг левоноргестрела. Результаты исследования показали, что эффективность в обеих группах была одинаковой: 0,9 и 0,7% соответственно, однако побочных явлений в 1-й группе было больше. Авторы считают, что левоноргестрел предпочтительнее для использования по методу Юзпе. Необходимо отметить, что зарубежных исследований, посвященных методу Юзпе, особенно за последние 10 лет, немного. В основном в публикациях отражены сравнительные исследования различных методов гормональной ЭК (метод Юзпе, гестагены, даназол, мифепристон), которые будут изложены ниже. В отечественной литературе мы встретили только одну публикацию, в которой описан опыт применения ЭК по методу Юзпе. Исследование с последующим наблюдением за женщинами проведено в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в 1996 г. Обследовано 30 женщин в возрасте 15-39 лет, обратившихся в центр для ЭК не позднее, чем через 3 дня после незащищенного полового акта, и не имевших противопоказаний для гормональной контрацепции. Препарат овидон (4 таблетки, содержащие по 50 мкг этинил-эстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела) был рекомендован для двукратного приема по 2 таблетки с перерывом 12 ч. Эффективность данного метода составила 94%. Побочные реакции в виде тошноты отмечены у 23% пациенток. В течение последующих 3 мес все женщины находились под наблюдением. У 18 из них менструация наступила в ожидаемые сроки, у 6 - на 3-6 дней раньше, у 4 - на 3-10 дней позже. Беременность наступила у 2 женщин. При анализе причин неудачи ЭК выяснено, что одна из женщин начала прием таблеток спустя 5 дней после полового акта, у второй половой акт произошел в дни овуляции. Автор делает вывод о высокой эффективности и приемлемости препарата овидон для ЭК. Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, хотя у 1/3 женщин отмечены побочные явления. Гестагены С целью ЭК наиболее часто используются производные левоноргестрела и норэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону и в больших дозах способны блокировать овуляцию. Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела. М.Л. Крымская и А.Г. Хомасуридзе использовали препарат постинор в качестве ЭК у 55 здоровых женщин в возрасте 20-35 лет, не живущих регулярной половой жизнью: одну таблетку в течение часа после полового акта и вторую - через 3 ч при повторном половом сношении. Беременность не наступила ни у одной женщины. Наиболее частым осложнением было нарушение менструального цикла по типу метроррагии или задержки менструации. По такой же методике применяли постинор В.Н. Серов и соавт. у 20 здоровых женщин в возрасте 18-40 лет. Ни у одной из них беременность не наступила. Авторы не рекомендуют применять постинор более 4 раз в месяц. В.И. Кулаков опубликовал в 1986 г. в венгерском журнале данные исследования, в котором были показаны эффективность и приемлемость постинора в качестве ЭК. Изучение метода ЭК с помощью постинора показало, что контрацептивная эффективность препарата достаточно высока (98%). Быстро проходящие побочные эффекты отмечены лишь у 16% женщин: у 8% - тошнота и у 8% - нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений. Известно, что ЭК с помощью гестагенов в нашей стране нередко используется бесконтрольно и многократно, в связи с чем у врачей и пациентов сложилось негативное отношение к этому методу ЭК из-за высокой частоты последующих нарушений менструальной функции. За рубежом, а в настоящее время и в нашей стране ЭК гестагенами проводится по другой методике. ВОЗ рекомендует двукратное назначение 0,75 мг левоноргестрела с перерывом в 12 ч в течение 48-72 ч после незащищенного полового акта. Среди зарубежных исследователей не существует единого мнения относительно эффективности, частоты побочных явлений и нарушений менструального цикла при ЭК гестагенами. Противоречивы взгляды разных авторов и на механизм действия гестагенов. Так, М. Фаркаш считает, что постинор подавляет овуляцию у большинства женщин: исследование содержания прогестерона в крови на 21-й день менструального цикла подтвердило наличие ановуляции у 107 из 111 женщин. Автор опровергает мнение о том, что основным механизмом действия является нарушение процесса имплантации эмбриона. Такой же точки зрения придерживаются и F. Garmendia и соавт. Однако более поздние исследования, как было показано выше, убедительно доказали влияние гормональной ЭК именно на состояние эндометрия и процесс имплантации. Разногласия существуют и в отношении эффективности и частоты нарушений менструального цикла. E. Canzler и соавт. выявили олигоменорею и метроррагию у 84,4 и 88,9% женщин в зависимости от дозы левоноргестрела. В исследовании S. Bhattachajee и соавт. нарушение менструального цикла отмечено у 21% женщин, эффективность ЭК гестагенами составила 99,2%. При использовании 1 мг левоноргестрела беременность наступила у 14 (7%) из 198 женщин, при этом отмечены выраженные нарушения менструального цикла. В исследовании китайских авторов 361 женщина получила 0,75 мг левоноргестрела в периовуляторный период одного менструального цикла. Частота наступления беременности составила 1,4%, межменструальных кровотечений - 11,5%, побочных явлений (тошнота, рвота) - 22,2%. Эти же авторы в 1990 г. провели сравнительное изучение фармакокинетики двух типов посткоитальных контрацептивных таблеток, содержащих 0,75 мг левоноргестрела (производства Венгрии и Китая). Эффективность и побочное действие этих препаратов оказались одинаковыми. Однако всасываемость и биодоступность у венгерских таблеток оказались выше, что было доказано более высокой концентрацией препарата в сыворотке крови. Рандомизированное сравнительное изучение двух методов ЭК (левоноргестрел и режим Юзпе) проведено в Гонконге в 1993 г. P. Ho и M. Kwan. Особое внимание уделено частоте побочных эффектов, которая оказалась значительно меньше при использовании гестагенов: тошнота - соответственно в 16,1 и 46,5% наблюдений, рвота - 2,7 и 22,4%, головокружение - 18,5 и 23,1%, утомляемость - 23,9 и 36,8%, масталгия - 15,9 и 20,8%. В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое изучение применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК. Так как эти два метода гормональной ЭК применяются наиболее часто, целесообразно более подробно изложить результаты исследования, которое было одобрено ВОЗ. Обследовано 1998 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в 21 центре разных стран: 997 был назначен метод Юзпе, 1001 - левоноргестрел. Анализ результатов исследования проведен у 979 женщин, применявших метод Юзпе по стандартной методике, и у 976, получивших 0,75 мг левоноргестрела не позднее 72 ч после незащищенного полового акта и повторную дозу через 12 ч. Эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе - соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота - у 5,6 и 18,8%, головокружение - у 11,2 и 16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5% (различия статистически достоверны). Различия в частоте других побочных явлений (головная боль, масталгия, боли внизу живота, межменструальные кровянистые выделения) не были статистически достоверными. Таким образом, эффективность левоноргестрела была выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе. Второй важный для практического здравоохранения результат касается выбора времени ЭК. Для обоих методов эффективность находилась в обратной зависимости от времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Поэтому применять ЭК надо как можно раньше - после 72 ч эффективность будет меньшей, чем при более раннем применении. В этом исследовании сделана попытка объяснить, почему левоноргестрел более эффективен, чем метод Юзпе. Как считают авторы, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой левоноргестрела при методе Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений. Выраженных нарушений менструального цикла при использовании левоноргестрела, которые отмечены в других работах, в этом исследовании не выявлено. Противоречие мнений разных авторов в отношении приемлемости тех или иных методов гормональной ЭК проявилось в более ранней публикации G. Kohler и соавт., которые, сравнивая три метода ЭК (эстрогены, гестагены, метод Юзпе), сделали вывод о преимуществах метода Юзпе, так как эстрогены более эффективны, но вызывают большое число побочных явлений, а гестагены изменяют характер менструального цикла. Даназол Синтетический антигонадотропный препарат даназол подавляет продукцию ЛГ и ФСГ гипофизом, в результате чего происходят торможение овуляции и атрофические изменения в эндометрии. Даназол рекомендуют применять по 400 мг с интервалом 12 ч дважды или трижды в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Некоторые руководства содержат рекомендации по использованию даназола в дозе 1200 мг с интервалом 12 ч 3 раза. В литературе пока еще мало данных о применении даназола в качестве ЭК, в основном это сравнительные исследования даназола с другими методами гормональной ЭК. G. Zuliani и соавт. в течение 5 лет в Миланском центре планирования семьи обследовали 2448 женщин, получивших ЭК методом Юзпе и даназолом в дозе 800 и 1200 мг. Даназол давал меньше побочных эффектов и характеризовался большей эффективностью, чем метод Юзпе. Беременность наступила у 2,21 (метод Юзпе), 1,71 (даназол 800 мг) и 0,82% (даназол 1200 мг) женщин. Сделан вывод, что даназол в дозе 1200 мг более эффективен и может быть альтернативой методу Юзпе. Сравнивая частоту побочных эффектов даназола и метода Юзпе, S. Rowlands и соавт. показали, что тошнота наблюдается при применении даназола в 6 раз реже, масталгия - в 5 раз реже. Случаев рвоты при использовании даназола не отмечено. Сравнительные исследования даназола с другими методами гормональной ЭК проводили и другие авторы. Содержание этих работ мы изложим ниже. Таким образом, даназол является перспективным методом гормональной ЭК, так как при хорошей эффективности частота побочных явлений не очень велика. Кроме того, даназол может применяться при наличии противопоказаний к эстрогенгестагенным препаратам. Вместе с тем необходим анализ его применения у большего числа женщин, чтобы выводы были более достоверными. Мифепристон Мифепристон - синтетический антипрогестин, известный под названием RU-486, является производным норэтистерона. Для ЭК мифепристон можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч после полового сношения или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Если препарат применять в середине цикла, он прерывает овуляцию, если в средней или позд ней лютеиновой фазе - предотвращает имплантацию. Воздействуя на эндометрий, мифепристон создает неблагоприятные условия для имплантации эмбриона. Одним из отрицательных эффектов этого препарата является бЧльшая продолжительность менструального цикла после его приема, что обусловлено задержкой созревания фолликула. Мифепристон может использоваться, когда женщине противопоказаны эстрогены. Анализ данных литературы, посвященной применению мифепристона в качестве ЭК, показал, что наиболее часто наблюдаются такие побочные явления, как тошнота, рвота, головная боль, масталгия, боли в животе. Наиболее частым осложнением является нарушение менструального цикла, поэтому целесообразно после очередной менструации назначать гормональную контрацепцию в постоянном режиме. Предположение о том, что мифепристон может применяться в качестве средства ЭК, мы встретили в работах. Авторы посвятили свои исследования применению мифепристона в качестве средства, прерывающего беременность ранних сроков, и предложили обсудить возможность использования препарата для ЭК. L. Kovacs считает, что мифепристон, оказывая антипрогестероновое действие, может использоваться как контрацептивное средство в постовуляторную фазу цикла за счет снижения уровня прогестерона, который поддерживает развитие беременности. Если после незащищенного полового акта произошло зачатие, мифепристон может прервать беременность на ранних сроках, вызвав менструальную реакцию. 30 женщиндобровольцев после незащищенного полового акта в середине цикла получили 600 мг мифепристона за один день до ожидаемой менструации. У 60% произошло зачатие, подтвержденное исследованием ХГТ. У 29 женщин удалось вызвать менструальноподобную реакцию. У одной женщины беременность развилась. Авторы делают вывод, что мифепристон может быть использован как средство ЭК. Возможность применения мифепристона по описанной методике особенно важна, если упущено время для использования гормонов и ВМС. X. Han и соавт. применяли мифепристон в малых дозах (25 мг) дважды с перерывом 12 ч и показали, что эффективность даже небольших доз препарата составляет 100%. Высокая эффективность мифепристона как средства ЭК отмечена и в работах других авторов. Целый ряд публикаций посвящен сравнению мифепристона с методом Юзпе, гестагенами, даназолом. A. Webb сравнивает три метода ЭК: метод Юзпе по стандартной методике; даназол 600 мг в течение 72 ч, повторная доза через 12 ч; мифепристон 600 мг однократно не позднее 72 ч после полового акта. Обследовано 215 женщин в возрасте 16-45 лет с регулярным менструальным циклом. После применения ЭК они наблюдались до очередной менструации или беременности. Частота наступления беременности оказалась одинаковой: соответственно 1,57, 2,57 и 1,54%. Побочное действие было более выражено при использовании метода Юзпе. Так, тошнота наблюдалась при методе Юзпе у 74,1% женщин, при использовании даназола - у 31,6%, мифепристона - у 36,4, соответственно рвота - у 22,4, 3,5 и 3,6%, нагрубание молочных желез - у 22,4, 19,3 и 23%. Таким образом, при почти одинаковой эффективности побочные явления наблюдаются реже при использовании даназола и мифепристона, хотя мифепристон чаще вызывает нарушение менструального цикла. В 1992 г. A. Webb и соавт. повторили подобное сравнительное исследование с участием большего числа женщин (616). Частота наступления беременности отличалась от таковой в предыдущем исследовании и составила при методе Юзпе, использовании даназола и мифепристона соответственно 2,62, 4,66 и 0%. Побочные эффекты чаще наблюдались при методе Юзпе (70%), чем при приеме даназола и мифепристона (30 и 37%). Отметив 100% эффективность мифепристона, авторы подчеркнули, что нарушения менструального цикла наблюдались в основном при этом методе ЭК. A. Glasier и соавт. использовали мифепристон и метод Юзпе у 800 женщин и подростков в пределах 72 ч после полового акта. У 398 пациенток ЭК проведена методом Юзпе, у 402 - с помощью 600 мг мифепристона однократно. При использовании метода Юзпе беременность наступила у 4 (1%) женщин, мифепристона - ни у одной. Тошнота и рвота реже наблюдались при применении мифепристона: соответственно 40 и 60%, и у 3 и 17% женщин. Однако задержка очередной менструации отмечалась чаще при использовании мифепристона - 42% против 3% при методе Юзпе. H. Hertzen изучал мифепристон как средство ЭК в сравнении с левоноргестрелом и методом Юзпе. Результаты исследования свидетельствуют о том, что левоноргестрел и мифепристон лучше переносятся и более эффективны, чем метод Юзпе. Наконец, рандомизированное исследование специальной комиссии по изучению постовуляторных методов регуляции фертильности (1999) было посвящено сравнительному изучению эффективности трех доз мифепристона (600, 50 и 10 мг) при однократном применении с целью ЭК в течение 120 ч после незащищенного полового акта. Обследование проведено в 11 клиниках планирования семьи (Австралия, Китай, Финляндия, США, Англия). 1717 здоровых женщин были произвольно разделены на 3 группы в зависимости от дозы препарата. Различий в частоте наступления беременности не выявлено: 1,31, 1,1 и 1,2%. Кроме задержки очередной менструации никаких побочных эффектов не отмечено. Частота нарушений менструального цикла была выше при большей дозе препарата. Таким образом, уменьшение дозы мифепристона в 60 раз не снижает эффективности метода ЭК и реже вызывает нарушение менструального цикла, поэтому доза 10 мг предпочтительнее, чем 600 мг. Представляет практический интерес вопрос о длительности интервала между незащищенным половым актом и применением любого вида гормональной ЭК. По мнению большинства авторов, назначать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч после полового акта. В многоцентровом рандомизированном исследовании было подтверждено значение временнЧго фактора. Так, частота наступления беременности при интервале менее 24 ч составила для метода Юзпе 2%, для левоноргестрела - 0,4%; при интервале 25-48 ч соответственно 4,1 и 1,2%, при интервале 49-72 ч - 4,7 и 2,7%. Kane и M. Sparrow показали, что эффективность метода Юзпе при интервале до 12 ч составляет 98,9%, а после 48 ч - 95,5%. Вероятность зачатия повышается, если ЭК применяется в дни цикла, близкие к овуляции. Анализ публикаций, посвященных влиянию длительности интервала между началом применения ЭК и половым актом на эффективность метода контрацепции, провели в 1994 г. F. Gron и J. Rodrigues. Авторы считают, что гормональная ЭК может быть эффективной и после 72 ч, так как действие стероидов происходит в основном на уровне эндометрия, а оплодотворенная яйцеклетка достигает матки через 72 ч, и время, необходимое для имплантации, также составляет 72 ч. Изменения в эндометрии происходят в течение 3 дней после приема таблеток. Таким образом, теоретически общая продолжительность времени между овуляцией и имплантацией эмбриона составляет 6 дней. Авторы не обнаружили в литературе никаких аргументов, опровергающих возможность увеличения защитного действия ЭК в период позже 72 ч, и считают, что настало время пересмотреть общепринятую точку зрения о времени ЭК, проведя специальные дополнительные исследования. В 1999 г. одно такое исследование, касающееся использования мифепристона в качестве ЭК через 120 ч, было проведено. В настоящее время ВОЗ проводит клинические испытания мифепристона с целью оценки возможности его применения для экстренной или посткоитальной контрацепции, в них участвуют 14 центров. Заканчивая обзор публикаций, посвященных различным методам гормональной ЭК, необходимо отметить, что в нашей стране исследования по этой проблеме единичны. Работы отечественных авторов носят в основном обзорный характер. За рубежом изучение методов гормональной ЭК проводится более активно. Большинство работ представляет собой сравнительные исследования различных методов ЭК. Таким образом, по данным литературы, гормональная ЭК является эффективным методом. Однако она должна применяться в чрезвычайных ситуациях, а не как постоянный метод, так как при этом используются высокие дозы гормонов. Не существует методов гормональной ЭК, эффективность и безопасность которых позволили бы рекомендовать их для постоянного использования в течение длительного времени. Поэтому после применения ЭК должен быть назначен какой-либо другой метод предохранения от беременности. Внутриматочная контрацепция Введение ВМС после незащищенного полового акта производится в течение 5-7 дней. Преимуществом этого метода является отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность его применения на 2 дня позже, чем гормональных средств ЭК, а также дальнейшее длительное его использование. Santen и A. Haspels указали на опасность применения ВМС у нерожавших женщин, так как воспалительные заболевания половых органов возникают у них в 7 раз чаще, чем у рожавших. A. Yuzpe считает, что этот метод ЭК, несмотря на его эффективность, приемлем не для всех женщин. Нежелательно вводить ВМС молодым, нерожавшим женщинам при наличии большого числа половых партнеров, случайных половых связях, так как внутриматочная контрацепция связана с риском воспалительных заболеваний половых органов. Эффективность внутриматочной контрацепции выше, чем метода Юзпе. Это подтверждено исследованием M. Luerti и соавт. Беременность наступила у 8 женщин из 436 при использовании метода Юзпе и ни у одной из 102 женщин при введении ВМС. Двухлетнее клиническое наблюдение G. Gottardi и соавт. за 98 женщинами также подтвердило высокую эффективность метода. Более ранние исследования также свидетельствуют об эффективности введения ВМС как метода ЭК. В.Н. Серов и С.В. Пауков считают, что, несмотря на большую эффективность по сравнению с гормональной ЭК, этот метод имеет ограничения, сходные с теми, которые необходимо учитывать при введении ВМС на длительный срок: отсутствие родов в анамнезе, воспалительные заболевания половых органов, пороки развития влагалища, шейки и матки. Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного использования делают этот метод ЭК перспективным, особенно в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно. Однако необходимо отметить, что публикаций по экстренной внутриматочной контрацепции в литературе пока недостаточно. Методы ЭК, по данным обзора E. Westley, широко распространены в Западной Европе, но все еще недостаточно применяются в других странах. Такой же вывод делает H. Brown. Считая метод Юзпе высокоэффективным для ЭК, автор отмечает, что он используется недостаточно, в том числе и в США. В нашей стране статистики по использованию ЭК не существует. В.Н. Прилепская и соавт. в 1996 г. провели анкетирование 420 молодых женщин (учащихся различных средних учебных заведений Москвы) с целью изучения уровня знаний и использования средств контрацепции и установили, что 80% опрошенных при первом половом контакте не использовали никаких средств контрацепции и только 4% иногда применяли препарат постинор. Авторы считают необходимыми распространение знаний об ЭК и оптимизацию ее методов, что является чрезвычайно актуальным для предупреждения абортов. Использование гормональной ЭК в Финляндии изучено в работе E. Kosunen и соавт. Было проведено анкетирование 3000 женщин в возрасте 18-44 лет (10% из них моложе 25 лет). ЭК иногда использовали только 4% женщин, причем чаще незамужние и нерожавшие. Женщины более старшего возраста были меньше осведомлены об ЭК, чем о других методах предохранения от беременности. Предпочтение, которое отдают ЭК женщины моложе 25 лет, подтверждено в работе австралийских авторов. Из 185 879 женщин, которые посетили клинику планирования семьи в течение 1996-1997 гг., 39% составляли юные пациентки. Из всех методов контрацепции они предпочитали оральную, ЭК и спермициды. Как выяснилось, они посещают службы репродуктивного здоровья главным образом для ЭК и диагностики заболеваний, передаваемых половым путем. Большое количество работ, особенно в 1998 и 1999 гг., посвящено вопросам организации службы ЭК, пропаганды знаний среди населения и медицинских работников. Но и в более ранние годы этому вопросу уделялось достаточно внимания. Так, в 1990 г. R. Burton и W. Savage изучили мнение практических врачей Лондона о посткоитальной контрацепции. 91% врачей ответили, что в течение последних 6 мес получали много просьб от пациенток по поводу назначения ЭК, однако только 1/3 врачей владели информацией об ЭК и могли ее назначить. Даже врачи и средний медицинский персонал служб планирования семьи хотя и имели более точные сведения об этом методе, но не были достаточно знакомы с ним. В 1996 г. M. Maxwell и соавт. провели опрос 34 отделений срочной и неотложной помощи и 44 практических учреждений. По телефону был задан вопрос: “Мне необходима срочная контрацепция сегодня. Можете ли вы ее мне назначить?”. Оказалось, что только половина учреждений срочной и неотложной помощи могли ответить положительно на этот вопрос. Вопросу осведомленности женщин о методах ЭК уделяется большое внимание во многих публикациях, особенно в последние 2 года. Обсуждаются вопросы распространения знаний об ЭК среди женщин и медицинских работников. Schein провел анализ различных исследований, посвященных методам гормональной ЭК, их эффективности, побочным явлениям. Автор отметил, что в этих работах проанализированы причины ограниченного применения этого метода, включая недостаток знаний пациентов и врачей, неправильные рекомендации по использованию ЭК, а также боязнь, что широкое применение этого метода приведет к сокращению использования других методов контрацепции. Представляют интерес несколько работ, посвященных изучению информированности об ЭК женщин, поступающих на искусственное прерывание беременности. Из 83 женщин 71% не имели представления о существовании ЭК, 26% имели ограниченные знания и только 3% (в основном подростки) хорошо знали этот метод. Анкетирование было проведено M. Jamieson и соавт. в Канаде. Подобное исследование было опубликовано в Норвегии в 1999 г. M. Knutsen и соавт. Из 160 женщин, поступивших в клинику для прерывания беременности, 57,4% не применяли контрацепцию в течение последних 2,5 лет. 36% из них назвали причиной побочные эффекты, однако 93% женщин слышали о средствах ЭК, но вспоминали об этом, когда уже было поздно ее использовать. В Великобритании ситуация за последние годы заметно изменилась. Знания женщин об ЭК за 12 лет (с 1984 по 1996 г.) значительно углубились. В 1996 г. 73% женщин, поступивших на прерывание беременности, обладали достаточно хорошими сведениями об ЭК (по сравнению с 12% в 1984 г). Отмечено увеличение числа женщин, использующих ЭК. Прогресс в отношении знаний об ЭК среди американского населения и медицинских работников отметили S. Delbanco и соавт. В результате телефонного опроса выяснилось, что 66% женщин и 51% мужчин 18-44 лет знали о существовании ЭК (в 1994 г. - соответственно 61 и 45%). В 1997 г. значительно увеличилось число врачей, которые могли выписать средства ЭК: 85% акушеров-гинекологов и 50% семейных врачей (по сравнению с 69 и 34% в 1995 г.). Почти все медицинские работники считали ЭК безопасным и эффективным методом. Авторы считают необходимым продолжать работу по распространению знаний среди населения и врачей. Активные консультации по ЭК способствуют расширению использования этого метода. Так, в 1998 г. в университете Дублина (Ирландия) обследовано 465 студенток, желавших применять ЭК. 24% из них ранее не предохранялись от беременности, 50% использовали презерватив и 25% - оральные контрацептивы. После проведенных консультаций и бесед студентки стали более активно использовать методы контрацепции и особенно ЭК. В США телефонный опрос, проведенный в 1998 г. среди 1510 подростков (девочек и мальчиков), выявил, что только 235 знали, что “что-то” можно использовать сразу после незащищенного полового акта, 28% слышали об ЭК. После проведенных бесед об эффективности и безопасности ЭК 67% подростков были готовы использовать этот метод контрацепции. A.Cohall и соавт. обратили внимание на необходимость информирования и обеспечения доступа к средствам ЭК подростков. Анонимное анкетирование 197 городских подростков (США) показало, что опыт сексуальной жизни имели 71%, из них 81% иногда использовали контрацепцию, в том числе ЭК - 30%. Авторы считают необходимым уделять особое внимание просветительской работе среди подростков, так как они составляют группу риска наступления нежелательной беременности. Консультации и подробная информация способствуют распространению метода ЭК. Анкетирование 55 женщин в возрасте 18-34 лет в Мексике и Калифорнии показало, что этот метод был известен только 1/3 опрошенных, но и их знания были ограниченны. После подробных консультаций 95% женщин выразили желание пользоваться методами ЭК. Большую роль в распространении информации о методах ЭК среди населения играет реклама в печати и по телевидению. Об этом свидетельствуют некоторые публикации. В литературе обсуждается вопрос о том, может ли средний медицинский персонал выписывать средства ЭК. R.Jarvis и соавт. считают, что разрешение среднему медицинскому персоналу назначать средства ЭК является одним из путей расширения использования этого метода. Авторы провели ретроспективный анализ данных об обслуживании 500 женщин, обратившихся в клинику планирования семьи в Ливерпуле (Великобритания) в 1994 и 1996 гг. В первый год к медсестрам обратились по поводу ЭК 37% женщин, в последующий - 64%, т.е. доверие к среднему медицинскому персоналу возросло. Авторы считают, что увеличение практического опыта, циклы обучения и хорошие результаты ЭК сделают возможным в будущем передать функции врачей по назначению ЭК медсестрам. J.Hutchings и соавт. большую роль в распространении метода ЭК отводят фармацевтам. В настоящее время в трех аптеках штата Вашингтон фармацевты снабжают женщин средствами ЭК и принимают меры по увеличению количества этих препаратов. Женщины оценивают эти меры положительно, так как они устраняют целый ряд неудобств, связанных с посещением врача. C. Ellerston и соавт. также считают, что средства ЭК могут приобретаться женщинами в аптеке без рецепта врача. Эффективность использования препаратов ЭК самими женщинами без назначения врача показали в своей работе A. Glasier и D. Baird. Основную группу составили 553 женщины, которые имели препараты ЭК дома, контрольную - 530 женщин, получивших их после визита к врачу. В основной группе 47% женщин использовали ЭК однократно и правильно, без побочных явлений. В контрольной группе только 27% женщин использовали ЭК (различия статистически достоверны). Беременность наступила у 3,3% женщин основной группы и у 4,7% контрольной. О возможности использования ЭК самими женщинами сообщает и P. Stubblefield. Существует и другое мнение о том, кто должен назначать средства ЭК. J. Drife считает, что это могут делать только врачи или медсестры, прошедшие специальное обучение. Учитывая не только данные обзора, но и собственный клинический опыт, мы считаем, что ЭК могут назначать только врачи, прошедшие специальную подготовку. Заканчивая обзор литературы по проблеме ЭК, можно сделать вывод о том, что основные исследования по данной проблеме проводятся за рубежом. Эффективность и целесообразность использования метода ЭК не вызывает сомнений. Однако в отношении частоты побочных явлений и нарушений менструального цикла, механизма действия гормональной ЭК мнения авторов не всегда совпадают. Не вызывает сомнения, что этот метод предохранения от беременности должен найти более широкое распространение, особенно среди молодежи, женщин, не живущих регулярной половой жизнью, после случайных половых связей (которых, безусловно, следует избегать) и особенно после изнасилования. Более активная пропаганда этого метода будет способствовать снижению числа абортов, что является основной задачей акушеров-гинекологов, особенно в нашей стране.