Vliyanie zamestitel'noy gormonoterapii na miomu matki u zhenshchin v klimakterii

Abstract

Миома матки - одно из наиболее распространенных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста, в постменопаузе ее размеры обычно уменьшаются. Однако при назначении ЗГТ следует обращать особое внимание на наличие у женщин миомы из-за риска ее увеличения на фоне лечения.Цель исследования - оценить влияние циклического режима ЗГТ на миомы матки у женщин, находящихся в пери - и постменопаузе.

Full Text

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами женских половых гормонов является основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств [1]. Частота и вариант используемой ЗГТ варьируют в значительных пределах (10-40%) и обусловлены как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью не только медицинской общественности, но и населения в целом. Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако, несмотря на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важные аспекты. В частности, вопрос оценки степени пользы и риска при долгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью врача из-за реакции гормонозависимых органов-мишеней на проводимое лечение. ЗГТ купирует симптомы климактерического синдрома, ослабляет симптомы, вызванные атрофией влагалища, предотвращает разрушение костной ткани, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшает общую смертность женщин в постменопаузе. Однако обычной клинической дилеммой является вопрос о том, использовать ли ЗГТ у больных с миомами, наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями матки. В течение длительного времени существенная роль в возникновении и развитии миомы матки отводилась эстрогенам, хотя избыток только одних эстрогенов не всегда приводил к возникновению этих опухолей. С другой стороны, роль прогестерона, а также андрогенов в патогенезе миоматозного роста неясна [2]. Миома матки - одно из наиболее распространенных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста, в постменопаузе ее размеры обычно уменьшаются. Однако при назначении ЗГТ следует обращать особое внимание на наличие у женщин миомы из-за риска ее увеличения на фоне лечения. Цель исследования - оценить влияние циклического режима ЗГТ на миомы матки у женщин, находящихся в пери- и постменопаузе. Материал и методы исследования В исследование включено 36 женщин, находящихся в состоянии физиологической пери- и ранней постменопаузы, имеющих от 1 до 3 миоматозных узлов интерстициальной или субсерозно-интерстициальной локализации в стадии регресса, диаметр которых не превышал 2-2,5 см при нормальных размерах матки, и не имеющих противопоказаний к использованию ЗГТ. Показаниями к назначению ЗГТ явилось наличие климактерического синдрома различной степени выраженности у всех пациенток, подтвержденного характерным для периода менопаузы повышенным уровнем ФСГ (65,5±22,1 МЕ/л) и сниженной концентрацией эстрадиола (19-109 пмоль/л), несмотря на наличие спонтанных менструаций у ряда женщин. Размеры матки и миоматозных узлов определяли при ультразвуковом исследовании при помощи прибора "Aloka SSD 2000" с использованием эндовагинального конвексного датчика частотой 5 мГц (с интервалом 6 мес, исходно и в дни комбинированной фазы приема препаратов). Результаты исследования На момент обследования 36 женщин (средний возраст 49,8±0,7 лет) у 62,4% менструации отсутствовали около 1-1,5 года, укорочение ритма с колебаниями продолжительности цикла в пределах 21-24 дней отмечено у 4 пациенток, у остальных 28,4% женщин были эпизодические самостоятельные менструации с интервалом 3-9 мес. Продолжительность менструаций колебалась от 3 до 6 дней со скудной или умеренной кровопотерей. У всех больных миомы протекали бессимптомно, и они не принимали никаких лекарств по крайней мере в течение ближайших 3-6 мес. С целью лечения климактерического синдрома пациенткам была назначена ЗГТ препаратами циклического режима. Менструальноподобные кровотечения при циклическом режиме ЗГТ считаются регулярными, если сроки их начала в течение 3 последовательных циклов отличаются не более чем на 3 дня и совпадают с окончанием приема прогестагена. Согласно нашим данным, в 91% случаев характер и начало менструального кровотечения соответствовали указанным критериям. В среднем кровянистые выделения наблюдались приблизительно на 13-й день от начала приема прогестагенов. У 2 больных кровотечения появлялись на фоне последних дней приема гестагена и у 2 были продолжительными. Преимущества трансвагинальной эхографии у пациенток пожилого возраста вполне очевидны, так как она позволяет справиться с трудностями неадекватного наполнения мочевого пузыря, связанными со слабостью мышц тазового дна и опущением стенок влагалища, а также ожирением, нередко характерным для пациенток данной возрастной группы [3, 4]. Анализируя данные проведенного ультразвукового скрининг-обследования, можно сделать вывод, что этот метод позволяет более точно определить структуру и размеры яичников и матки, оценить характер срединного маточного эха. Динамическое наблюдение каждые 6 мес на протяжении не менее 2 лет за состоянием органов малого таза с помощью ультрасонографии не выявило статистически значимых изменений структуры и размеров яичников на фоне ЗГТ в сравнении с исходными данными. В то же время у ряда больных при проведении циклического режима гормонотерапии трисеквенсом обнаружено некоторое увеличение размеров матки (в основном ее длины) на 19,6% (р<0,01), аналогичная тенденция наблюдалась при терапии климонормом (на 5,8%). Указанные изменения наблюдались в течение 6 мес ЗГТ и были более выражены у пациенток, находившихся первый год в постменопаузе. В последующем изменений размеров матки не отмечалось. В практической деятельности особое внимание заслуживают больные с миомой матки и климактерическим синдромом. С нашей точки зрения, важное значение приобретают полученные данные динамического наблюдения за величиной миоматозных узлов у пациенток с миомой матки небольших размеров на фоне ЗГТ. В целом по группе до лечения выявлено от 1 до 3 миоматозных узлов интерстициальной или субсерозно-интерстициальной локализации, размеры которых до лечения колебались от 8 до 25 мм (15,6±4,9мм). Через 6 мес применения циклического режима ЗГТ примерно в каждом 5-м случае отмечено увеличение размеров узлов до 17,0±7 мм (8-31 мм), спустя год лечения -до 16,5±5 мм (8-24 мм). Следовательно, на фоне гормонотерапии диаметр миоматозных узлов в первые полгода лечения увеличился на 8,9% (статистически недостоверно). У большинства больных размеры опухоли на фоне ЗГТ не изменились. В связи с кровянистыми ациклическими выделениями и выявлением при гистероскопии центрипетального роста миоматозного узла у одной больной ЗГТ отменена. Обсуждение Миома - наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование матки. Миомы матки возникают в основном в репродуктивном периоде жизни (у 20-30% женщин старше 30 лет), большинство из них протекает бессимптомно [5, 6]. Даже несмотря на то что патогенетические механизмы развития миомы матки до настоящего времени окончательно не установлены, общепринятым является представление о том, что в них участвуют стероидные гормоны яичников. Рост миомы чаще происходит при относительно высоком уровне эстрогенов. Напротив, снижение уровня эстрогенов, например в постменопаузе, вызывает регрессию миом и миометрия [2]. Однако надежды, возлагаемые на уменьшение или полное рассасывание миоматозных узлов при лечении аналогами прогестерона (прогестагенами), в полной мере не оправдались. Более того, в некоторых случаях наблюдалось увеличение размеров матки и миомы [7]. Установлено, что существенную роль в возникновении и росте миомы матки могут играть сами прогестины, поскольку в лютеиновую фазу цикла в миомах увеличивается митотический индекс [8]. Доказано также, что экспрессия рецепторов и соответствующих мРНК увеличена в миомах матки по сравнению с нормальным миометрием как для эстрогенов, так и для прогестерона [9-11]. Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами [12, 13]. Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам) [13]. Именно в этот период жизни более чем у 60% женщин появляются климактерические расстройства, значительно снижающие качество жизни и требующие гормональной коррекции аналогами половых стероидных гормонов. Выбор конкретного препарата из обширного арсенала предназначенных для ЗГТ в перименопаузе лекарственных соединений, включающих эстрогенный и прогестагенный компоненты в циклическом режиме, обусловлен необходимостью одновременного лечения климактерического синдрома и обеспечения медикаментозно-индуцированной регулярной отслойки эндометрия и тем самым профилактики пролиферативных процессов в гормонозависимых органах-мишенях. Несмотря на то что накоплен достаточный опыт применения ЗГТ у женщин в климактерии, полемика медиков о пользе и риске ЗГТ весьма широко представлена в печати. В последние годы в медицинских журналах появились публикации, посвященные влиянию различных видов ЗГТ на миому матки у женщин в климактерии. Согласно данным A.Senez и соавт. [14], после одного года ЗГТ 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сочетании с 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата достоверных изменений диаметра миоматозных узлов не наблюдалось. Однако размеры узлов увеличились, когда доза гестагена была удвоена. По данным этих авторов, очевидно, что рост миом в постменопаузе происходит более активно в гормональной среде, характеризующейся высоким уровнем прогестерона, чем в присутствии высокой концентрации эстрогенов. В нескольких статьях других авторов не отмечено значительных изменений объема и размеров матки и миоматозных узлов при лечении климактерических расстройств препаратами циклического режима. Анализируя имеющиеся разноречивые данные о влиянии циклической ЗГТ на миому матки, авторы установили, что эти различия зависят от фармакологических характеристик прогестагена, входящего в состав препарата. На основании проведенных исследований влияния гормональных препаратов, в состав которых входят различные прогестины, пациенткам с миомами матки в климактерии предпочтительнее назначать лекарственные средства, имеющие в своем составе прогестагены норстероидного ряда, оказывающие выраженное антипролиферативное действие в гормонозависимых органах-мишенях. Основываясь на данных ряда авторов [15], проводивших рандомизированные исследования влияния тиболона на миому матки при лечении женщин в постменопаузе и не обнаруживших статистически достоверных различий размеров миом матки до и после года лечения тиболоном, считаем обоснованным больным с тенденцией к увеличению размеров матки и миоматозных узлов на фоне циклического режима ЗГТ назначать комбинированную непрерывную схему ЗГТ с ранних сроков постменопаузы.