Differentsirovannyy podkhod k gormonal'nomu lecheniyu dismenorei u devushek s neyrovegetativnymi narusheniyami

Full Text

Сложность проблемы лечения дисменореи у подростков связана с большим количеством факторов, ее обусловливающих. Следует отметить существенные различия в частоте дисменореи (5-90%) у девушек, что обусловлено разрозненностью подходов многих исследователей к оценке степени болезненности менструаций. Одни авторы относят к дисменорее даже незначительный субъективный дискомфорт в нижних отделах живота в дни менструации, другие - только очень болезненные менструации, с потерей трудоспособности на фоне развившихся патологических вегетативных реакций. Сочетание гормональных, нейровегетативных, обменных, психических и эмоциональных отклонений процесса менструального отторжения эндометрия требует поиска комплексного и более дифференцированного подхода к лечению этого заболевания. Исходя из теории возникновения дисменореи как стойкого болевого синдрома, в основе которого лежит нарушение синтеза и обмена арахидоновой кислоты и ее биологически активных продуктов метаболизма (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов и пр.), многие исследователи считают достаточным применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в ряде случаев, в комплексе с антиоксидантами. Вместе с тем доказана высокая эффективность прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов при лечении дисменореи. Следует, однако, отметить, что при оценке эффективности лечения гормональными препаратами специалисты, как правило, учитывали выраженность болевых ощущений и редко обращали внимание на нейровегетативные и эмоциональные проявления дисменореи, которые, как известно, существенно усугубляют течение заболевания. Проведенные нами исследования показывают, что НПВП избирательного действия и антиоксиданты должны применяться как базисная терапия дисменореи, способствующая снижению ферментативной активности циклооксигеназ (ЦОГ) и, тем самым, уменьшению уровня эйкосаниодов, в частности простагландинов, и ослаблению нежелательных множественных эффектов их гиперпродукции. Согласно нашему опыту исчезновение болевых ощущений при наименьшем количестве побочных реакций наблюдается у больных, применивших высокоселективные НПВП (найз, нимесулид, месулид и др.). Соединения, которые избирательно подавляют активность ЦОГ 2-го типа, имеют значимо меньшие побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Рис. 1. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до и после применения НПВП найз. Рис. 2. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, спустя 3 и 6 мес применения дюфастона. Рис. 3. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, спустя 3 и 6 мес применения логеста. Препараты целесообразно применять на этапе первоначального обследования в целях дифференцированной оценки основной причины дисменореи (Е.В.Уварова, И.Г. Гайнова, 2000). В данной публикации приводятся результаты пробы с найзом у 22 девушек с дисменореей и выраженными вегетативными проявлениями. Следует отметить, что в исследование были отобраны девушки, оценивающие боль в первый день менструации на 2,75-3 балла визуально-аналоговой школы (ВАШ). Больше чем у половины пациенток обнаружено преобладание парасимпатического тонуса (55%) вегетативной нервной системы (ВНС) на болезненное отторжение эндометрия. У 27% девушек в симптомокомплексе дисменореи преобладали симпатические проявления раздражения ВНС. Смешанные реакции были отмечены у 18% пациенток. Среди симптомов, сопутствующих как предменструальному периоду, так и самой менструации с высокой частотой встретились обморочные состояния, тошнота, рвота, диарея, усиление потоотделения, повышенная зябкость. Реже пациентки предъявляли жалобы на головную боль, парестезии конечностей, сердцебиение и др. (рис. 1). В процессе применения найза уменьшение интенсивности боли происходило в первые же часы от начала болевого синдрома и сохранялось на протяжении всех дней менструации, что позволило подтвердить гиперпростагландинемическое происхождение дисменореи у обследованных девушек. Более того, результаты гинекологического осмотра и ультразвукового исследования внутренних гениталий свидетельствовали об отсутствии гинекологических заболеваний как причины дисменореи у обследованных нами больных. Как следует из представленной на рис. 1 диаграммы, у многих пациенток, при полном избавлении от болей прием найза способствовал существенному уменьшению частоты возникновения тошноты и рвоты, диареи, головных болей и обморочных состояний, повышенного потоотделения и прочих проявлений избыточного влияния парасимпатической ВНС. Вместе с тем у большинства больных сохранились жалобы на мышечную слабость, повышенную зябкость, парестезии конечностей. После пробы с найзом, проведенной в дни болезненной менструации, больным были назначены гормональные препараты. Выбор гормональной терапии у данного контингента девушек осуществляли с учетом возраста, нарушений со стороны гормонального статуса и сексуальной активности пациенток. У 12 девушек был применен препарат "Дюфастон", в каждой таблетке которого содержится 10 мг синтетического аналога природного прогестерона - дидрогестерона. Под влиянием прогестерона снижается выработка простагландинов не только в эндометрии, но и в нервно-мышечных структурах, ЦНС и прочих тканях. Тормозящее действие прогестерона на сократительную активность миофибрилл обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений. Кроме того, микронизированная форма препарата обеспечивает удобство приема и в рекомендуемых терапевтических дозах (10-20 мг в сутки) не подавляет овуляцию, но вызывает полноценную секреторную трансформацию эндометрия. Дюфастон полностью лишен эстрогенных, андрогенных, анаболических эффектов, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активности. Вышеперечисленные свойства данного препарата позволили выбрать его с целью коррекции дисменореи у девушек. В 10 случаях пациенткам назначен монофазный комбинированный гормональный препарат "Логест", содержащий этинилэстрадиол в минимально эффективной дозе (20 мкг) и гестоден (75 мкг) со 100% биодоступностью и хорошими фармакологическими характеристиками. Гестоден по своей химической структуре характеризуется большим сродством к прогестероновым рецепторам, чем другие прогестагены. Благодаря отсутствию транформации гестодена при прохождении гепатобилиарного барьера обеспечивается более предсказуемая концентрация гестодена в крови и, тем самым, снижается возможный риск передозировки или, наоборот, недостаточной дозировки препарата, особенно у подростков с лабильным метаболизмом. Добавленная в каждую таблетку логеста оптимально малая доза этинилэстрадиола обеспечивает исчезновение предменструального напряжения и дисменореи при достаточном контроле менструального цикла. Более того, на фоне применения логеста у девушек с дисменореей наблюдается минимальное число нежелательных коагуляционных осложнений. В комплекс обследования до и в процессе лечения был включен анализ клинико- анамнестических данных, гинекологического исследования и УЗИ органов малого таза, ЭКГ, анализ уровня электролитного состава крови и особенностей гемостаза. Функцию щитовидной железы определяли по данным эхографии и уровню гормонов, содержащимся в крови. Гормональное исследование крови включало также определение пролактина, эстрадиола, прогестерона и других гормонов, по показаниям, на 5-7-й и 21-23-й дни менструального цикла. Электрическую активность мозга у девушек с дисменореей изучали при ее записи вне приступа болей до назначения какого-либо лечения на 5-6-й дни менструального цикла (фоновая ЭЭГ), в день максимальных проявлений болезненной менструации, а также после пробы с найзом и спустя 3 и 6 мес лечения. Возраст больных в момент обследования колебался от 12 до 18 лет. Болезненными менструациями с менархе страдало 11 девушек, у остальных пациенток дисменорея проявилась спустя 1,5-2 года после менархе. У 15 девушек менструации остались не регулярными с менархе. Регулярный менструальный цикл имели 7 девушек. В 6 случаях больные отметили наличие межменструальных кровяных выделений. У 5 пациенток были постоянные сексуальные партнеры, остальные были девственницами. Из соматических заболеваний пациенток у 70% фиксировались хронические заболевания ЖКТ (гастродуодениты, колиты, заболевания желчевыводящих путей). У 60% девушек обнаружен идиопатический пролапс митрального клапана. Аллергические проявления имели 30% больных. У 20 из 22 девушек были отмечены симптомы предменструального синдрома. Препарат "Дюфастон" преимущественно назначали больным 12-16 лет с нерегулярными менструациями, а также девушкам со скудными кровяными межменструальными выделениями и низким уровнем прогестерона в лютеиновую фазу цикла при нормальной эстрогенной насыщенности. Причем 8 девушек принимали препарат с 16-го по 25-й дни менструального цикла по 10 мг в сутки, а 4 больные - с 20-го по 25-й дни цикла по 20 мг в сутки. Укороченная схема была нами апробирована с учетом данных о том, что для нормального отторжения эндометрия необходимо уравновешенное соотношение эстрадиола и прогестерона не более чем за 3-5 дней до начала менструации. При назначении препарата "Логест" мы ориентировались на доказанное преимущество современных контрацептивов для наиболее полноценной блокады овуляции. Возраст пациенток, отобранных для приема логеста, был равен 16-18 годам, половина из них имели постоянных сексуальных партнеров. Следует отметить, что у подростков этой группы болевой синдром был выражен сильнее (3 балла и более), чем у девушек, которым был назначен дюфастон. Применение логеста осуществляли по 21-дневной схеме с 7-дневным перерывом. У всех 22 девушек на фоне лечения было констатировано значительное ослабление боли во время менструации или полное купирование болевого синдрома. В обеих группах наблюдали закономерную менструально-подобную реакцию на отмену препаратов. Девушки, получавшие дюфастон, с первого же месяца приема препарата отметили исчезновение межменструальных кровяных выделений, но 7 из 12 пациенток отметили некоторое увеличение объема менструаций в 1-2-й день цикла. Спустя 3 мес приема дюфастона значительно уменьшилась частота жалоб на тошноту, рвоту, диарею, обморочные состояния. Менее подверженными регрессии были такие симптомы, как онемение конечностей, головокружение, усиление потоотделения. Биоэлектрическая активность головного мозга свидетельствовала об улучшении корково-подкорковых взаимоотношений. Устанавливалось пространственное распределение -ритма, снижалась его амплитуда, а также уменьшалось количество - активности низкого спектра частот. Наблюдалось улучшение реактивности мозга на ритмическую фотостимуляцию. Отмеченные изменения были зарегистрированы и при обследовании через 6 мес приема дюфастона. В целом анализ характера электрической активности свидетельствовал о преимущественном стимулирующем воздействии данного препарата на норадренергические структуры головного мозга, участвующие в процессах восприятия боли. При контрольном обследовании через 6 мес от начала приема дюфастона отмечено надежное купирование болевого синдрома и улучшение общего самочувствия, что позволило больным прервать дальнейший прием гормонального препарата. Из вегетативных реакций у больных сохранились сонливость, слабость и периодические головные боли (рис. 2). Опираясь на данные L.Huber (1998) о том, что 5-редуцированные метаболиты прогестерона на уровне головного мозга связываются с -рецепторами ГАМКа и опосредовано обладают анксиолитическим эффектом, сходным с бензодиазепинами и барбитуратами, можно объяснить появление вышеуказанных жалоб у девушек. Количество овуляторных менструальных циклов на момент контрольного гормонального обследования к 6-му месяцу применения дюфастона было зафиксировано у 9 из 12 пациенток. В 9 из 12 случаев последующие менструации оставались регулярными и безболезненными. У 3 больных, принимавших дюфастон, через 2 мес после отмены препарата возобновились незначительные ноющие боли. Симптоматическое назначение найза и препарата "Магне-В6" позволило быстро и надежно купировать болезненные ощущения и вегетативные проявления. На фоне первого цикла приема логеста положительный эффект отпроводимой терапии, т.е. безболезненные менструации и практически отсутствие вегетативных проявлений дисменореи, наблюдались у 8 (80%) из 10 девушек. Скудные кровянистые выделения на протяжении применения препарата были отмечены только у 2 пациенток. После 3 циклов лечения ни у одной девушки не возобновились боли и только 2, из прочих проявлений дисменореи, предъявляли жалобы на кратковременную тошноту, головокружение и онемение конечностей в первый день менструации. Закономерная менструальноподобная реакция появлялась регулярно в дни перерыва приема препарата у всех 10 девушек. Межменструальные кровяные выделения отсутствовали также у всех пациенток. Прием логеста сопровождался положительными изменениями на ЭЭГ. На фоне 3 мес приема логеста у пациенток было отмечено улучшение частотно-амплитудных показателей и их пространственного распределения. Четко прослеживалась тенденция к восстановлению соотношения корково-подкорковых структур и активности синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на разных уровнях головного мозга. Важно отметить выраженную положительную динамику ЭЭГ у девушек с дисменореей, имеющих признаки вовлечения в патологический процесс эмоциогенных зон мозга. К концу 6 циклов приема логеста у всех 10 человек отсутствовали жалобы на проявления дисменореи. Вегетативные симптомы пациенток также не беспокоили, но головокружение, тошнота и онемение конечностей имели место у тех же 2 девушек. По- видимому, сохранение подобных жалоб можно объяснить не столько дисменореей, сколько имеющимися у больных сколиотическими изменениями шейно-грудного отдела позвоночника (рис. 3). В обеих группах девушек не наблюдалось увеличения массы тела, изменений показателей свертывающей системы крови и обострении хронических заболеваний ЖКТ. Приведенные в данной публикации данные свидетельствуют о возможности дифференцированного подхода к назначению гормональных препаратов для лечения дисменореи у девушек с учетом типа вегетоневротических проявлений. Полученные результаты исследования позволяют считать, что препарат "Дюфастон" предпочтительнее назначать в комплексе лечения дисменореи у девушек с нерегулярным ритмом менструаций и наличием в анамнезе межменструальных кровяных выделений, так же как у юных пациенток, реагирующих на болезненное отторжение эндометрия преобладанием симпатического тонуса ВНС. Преимущество дюфастона заключается в его способности не подавлять овуляцию, что очень важно для девушек с нарушениями менструального цикла по типу ановуляции или недостаточности уровня прогестерона при нормальном содержании эстрадиола. С другой стороны, учитывая свойство логеста как комбинированного орального контрацептива последнего поколения полноценно подавлять процесс овуляции, данный препарат более целесообразно назначать девушкам 16-18 лет, имеющим опыт сексуальных отношений. Микродозированный оральный контрацептив "Логест", обладая уникальным спектром фармакологической активности, обеспечивает высокую надежность, хороший контроль менструального цикла, отличную переносимость, практическое отсутствие влияния на метаболические процессы в организме. Следует принимать во внимание, что назначение логеста оказало быстрое и выраженное купирование болевых ощущений у девушек с наиболее тяжелым течением дисменореи и преобладанием ваготонического типа реагирования вегетативной нервной системы, проявившейся изнуряющей рвотой, диареей, пре- и обморочными состояниями. В заключение следует отметить, что и дюфастон, и логест являются высокоэффективными препаратами для устранения многочисленных проявлений дисменореи у подростков.

About the authors

I G Gaynova

E V Uvarova

N M Tkachenko

T A Kudryakova

Supplementary files