Dobrokachestvennye zabolevaniya molochnykh zhelez u zhenshchin pozdnego reproduktivnogo vozrasta

Full Text

В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению различных аспектов развития патологии молочных желез, обусловленных увеличением частоты доброкачественных и злокачественных заболеваний среди женщин различных возрастных групп. С 1980 г. в России рак молочных желез стал ведущей онкологической патологией у женщин и составил в 1997 г. 18,3% от всех онкологических заболеваний. Столь стремительный рост заболеваемости молочных желез, отмеченный в последние годы, связан в первую очередь с изменением внешнего фона, многие элементы которого причастны к развитию рака (особенности питания, подверженность радиации, а также воздействие многих физических или химических канцерогенов). Кроме того, претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи: возраст вступления в брак, первой беременности и родов, число детей, наличие лактации и т.д. В последние годы наблюдается тенденция к росту числа доброкачественных заболеваний молочных желез, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния молочных желез выявляются в 60% случаев. При этом у каждой 2-й женщины позднего репродуктивного возраста наблюдается диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (54%), узловые формы мастопатии диагностируются у 26% пациенток, фиброаденомы - в 18% случаев, рак молочных желез - у 2% женщин. Таким образом, около 75-80% женщин позднего репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями данного органа, часто объединяемыми общим термином "мастопатия". В последние годы большое число отечественных и особенно зарубежных исследований посвящено изучению причин возникновения предменструального синдрома, ведущим симптомом которого является циклическая болезненность и нагрубание молочных желез, обусловленная венозным застоем и отечностью стромы. Известно, что молочные железы одной и той же женщины могут в значительной мере менять свое строение в зависимости от фазы менструального цикла. В лютеиновую фазу под влиянием прогестерона происходят пролиферативные изменения в протоках и эпителии молочных желез, в клетках накапливается секрет, наблюдается отечность стромы и усиливается кровенаполнение, что может проявляться в виде предменструального "напряжения" молочных желез. Наряду с этим прогестерон способствует выведению натрия из организма, что обусловлено в основном угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. Таким образом, секреторные преобразования железистого компонента на фоне дефицита прогестерона сопровождаются задержкой жидкости, которая в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах, увеличением массы молочной железы за счет протоков и стромальной ткани, перерастяжением ткани, приводя к формированию болевого синдрома [1]. Для диффузной формы мастопатии наиболее характерны болевые ощущения в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации и могут быть различными как по характеру, так и по интенсивности. В ряде случаев заболевание молочных желез может проявляться тяжелыми субъективными ощущениями в виде болей различной длительности и интенсивности, которые иррадиируют в область плеча, в подмышечную область, в область лопатки, что является типичным проявлением диффузной мастопатии, которое выделяется в особую группу симптомов, именуемую мастальгия (мастодиния, мезоплазия, "болезненная грудь" и др.). При пальпации молочных желез отмечается болезненность, определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, пальпируемые в различных отделах, чаще в верхненаружных квадрантах. Как правило, болезненные ощущения в молочных железах усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. В некоторых случаях, полного размягчения молочных желез может не наступить, в связи с чем присоединяются ощущения распирания, увеличения объема желез, появляется чувство страха, эмоционального напряжения, депрессии. Данные исследований последних лет свидетельствуют о том, что предменструальную масталгию следует относить к дисгормональным расcтройствам, существенно увеличивающим риск развития доброкачественных заболеваний молочных желез. Известно, что молочные железы являются частью репродуктивной системы, развитие и функция которых находится под сложным контролем многочисленных гуморальных компонентов, таких как биологические амины, эпидермальный фактор роста, простагландины, инсулин, центральные пептиды, тиреоидные и стероидные гормоны и т.д. Ткань молочных желез также является мишенью для гормонов других эндокринных желез, принимающих активное участие в формировании и развитии молочных желез, которые в силу физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла и соответственно различным уровнем половых гормонов. В течении менструального цикла происходят циклические процессы пролиферации эпителия в альвеолах и протоках молочных желез, меняется проницаемость базальных мембран, клеточного состава стромы, наблюдается изменение тонуса сосудов и соотношения объема артериовенозного кровотока в каждой альвеоле, в межальвеолярных протоках и соединительнотканной строме, составляющей основу всей железы в целом. Постоянная изменчивость морфофункциональных структур и высокая степень чувствительности к гормональным воздействиям приводят к частому возникновению различных заболеваний молочных желез. Кроме того, воздействие на организм женщины позднего репродуктивного возраста таких факторов, как артифициальные аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и др., могут способствовать развитию дисгормональных расстройств, нарушению секреции половых и гонадотропных гормонов, изменению секреции пролактина, инсулина и т.д. Эти изменения приводят к развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, ановуляторных циклов, нарушению гормональных параметров и в первую очередь способствуют развитию гиперэстрогении. Анализ результатов клинического обследования пациенток старше 40 лет показал, что диффузные доброкачественные заболевания молочных желез возникают чаще всего на неблагоприятном преморбидном фоне. На организм женщин оказывает влияние целый ряд повреждающих факторов, способствующих возникновению патологических процессов в молочных железах: высокая частота перенесенных в детском и пубертатном возрасте инфекционных и сопутствующих заболеваний. Характерной особенностью для данных больных является высокое число гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Известно, что на развитие молочных желез и митотическую активность эпителия оказывают влияние эстрогены, при этом решающая роль в развитии доброкачественных заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при котором избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочных желез. Следует подчеркнуть, что среди органов-мишеней, которые наиболее подвержены эстрогензависимым гиперпластическим процессам, молочные железы поражаются наиболее часто и, как правило, первыми свидетельствуют об этих расстройствах, что связано с анатомо-физиологическими особенностями их строения, характеризующимися преобладанием в их структуре железистого компонента. С этой позиции патологические изменения молочных желез следует рассматривать как маркер формирующихся общих гормональных нарушений. Роль гиперэстрогении в формировании гормонально-зависимых заболеваний молочных желез подтверждается как экспериментальными данными о способности эстрогенов вызывать пролиферацию эпителия и усиливать активность фибробластов соединительной ткани молочных желез, так и многочисленными наблюдениями о наличии мастопатии у женщин с гиперэстрогенией, что способствует возникновению таких заболеваний женских половых органов, как миома матки, эндометриоз и т.д. [2]. Результатами исследований последних лет доказана высокая частота патологических изменений в молочных железах при различных гинекологических заболеваниях (Л.М.Бурдина и соавт., 1987, В.Н.Прилепская, 1992 и др.). Было показано, что у 60-92% женщин гиперпластические процессы женских половых органов, которые наиболее часто встречаются в позднем репродуктивном возрасте, сочетаются с диффузными доброкачественными заболеваниями молочных желез, что связано с единством патогеза и морфологических процессов, происходящих в органах-мишенях: матка и молочные железы [4]. Доказано, что развитие заболеваний молочных желез представляет собой очень сложный процесс, связанный с множеством факторов, которые сами по себе не могут обусловливать возникновение патологии молочных желез, но оказывают усиливающее влияние на ее развитие. В отношении доброкачественных заболеваний молочных желез такими промоторами чаще всего являются стероидные гормоны - эстрогены, основным источником которых являются яичники в репродуктивном периоде и надпочечники или жировая ткань в постменопаузе (в результате энзимной реакции ароматизации из андрогенов в эстрогены). Таким образом, под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. С течением времени данные изменения могут способствовать развитию доброкачественных заболеваний молочных желез, а в ряде случаев и злокачественных процессов. Фиброзно-кистозная болезнь является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Учитывая то, что ряд исследователей относят диффузную мастопатию к предраковым заболеваниям, лечение и длительное наблюдение за этими пациентками, обеспечивающие профилактику рака молочных желез, являются крайне важным. Кроме того, своевременное и правильное лечение доброкачественных заболеваний молочных желез не только сохраняет здоровье женщин, но и позволяет сохранить женскую индивидуальность, психологическое равновесие. Известно, что зачастую болевые ощущения, узловые образования, чувство страха перед онкологическими заболеваниями ухудшают физическое и психическое состояние женщин, особенно в возрасте старше 40 лет. В подобных случаях даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс- синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития рака молочных желез. В связи с этим все острее звучат вопросы повышения качества жизни женщин позднего репродуктивного возраста. И в этом отношении своевременное лечение является не только залогом сохранения репродуктивного здоровья женщин, но и позволяет сохранить их физическое и психическое здоровье. Хочется отметить, что среди онкологов и гинекологов, традиционно занимающихся проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез, сложилось пессимистическое отношение к лечению различных форм мастопатии, что объясняется необходимостью длительного проведения лечебных мероприятий и достижением у большинства пациенток лишь временного улучшения наряду с отсутствием объективных критериев оценки эффективности лечения. В связи с этим до сих пор не существует определенного алгоритма лечения фиброзно-кистозной болезни в виду сложности определения ведущих факторов патогенеза этого заболевания. Если в арсенале онкологических препаратов существует огромный спектр медикаментов, то для доброкачественных заболеваний молочных желез до недавнего времени практически не было высокоэффективных препаратов для лечения и профилактики заболеваний молочных желез. В течение многих лет препараты йода, сборы трав использовались как основные средства для лечения дисгормональной патологии молочных желез. Комплекс лекарственных трав обладает мочегонным, седативным, иммуномоделирующим, спазмолитическим действием и может быть рекомендован пациенткам с мастопатией. Однако недостатком фитотерапии является относительная непродолжительность клинического эффекта. В результате проведенных в последние годы исследований стало очевидным обоснованность проведения активной терапии в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез, в которой одно из главных мест занимает гормональная терапия. Однако, по данным ряда авторов, не все больные с диффузными формами мастопатии должны подвергаться гормональной терапии. При отсутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нарушений эндокринной регуляции проводить системную гормонотерапию, направленную только на лечение заболеваний молочных желез, нецелесообразно, за исключением тех случаев, когда все другие возможности исчерпаны [2]. Следует отметить, что назначение гормональных средств требует тщательного предварительного обследования и правильного подбора препаратов, поскольку при неудачном выборе терапии может наблюдаться обострение болевого синдрома, пролиферация тканей молочных желез, вплодь до развития узловых образований, возникновения кист и т.д. [5]. Кроме того, этой проблемой пытаются заниматься хирурги и терапевты, онкологи и гинекологи а также врачи других специальностей. В связи с чем назначение гормональных препаратов чаще всего проводится без учета общего состояния женщины, ее психоэмоционального фона, наличия сопутствующей соматической и эндокринной патологии. Основные трудности при назначении системных (рer os, внутримышечно и т.д.) гормональных препаратов у женщин в возрасте старше 40 лет связаны с наличием факторов риска (гипертония, избыточная масса тела, курение и т.д.), а также сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих их применение. Гормональная терапия микродозированными эстроген-гестагенными препаратами последнего поколения возможна в данном возрастном периоде, однако эстрогенный компонент может способствовать повышению уровня триглицеридов в плазме крови, что является фактором риска развития атеросклеротических изменений, особенно у курящих женщин старше 40 лет. Кроме того, при назначении эстроген-гестагенных препаратов врачи нередко сталкиваются с определенными сложностями, что связано с потенциальным риском развития сосудистых и тромбоэмболических осложнений у женщин позднего репродуктивного возраста, даже если речь идет о низкодозированных препаратах последнего поколения. Следует тщательно учитывать противопоказания к назначению гормональных препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (1995 г.), гормональные контрацептивы абсолютно противопоказаны интенсивно курящим женщинам, с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при тяжелой форме сахарного диабета, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы. "Чистые" гестагены оказывают не только местное, но и центральное действие, в результате чего происходит снижение уровня эстрогенов в плазме крови, инакцивация эстриола и уменьшение числа рецепторов эстрогенов в тканях молочных желез, в связи с чем применение гестагенных препаратов является патогенетически обоснованным у женщин переходного возраста, особенно учитывая то, что их здоровье после 40-45 лет может быть в значительной степени нарушено [1]. Кроме того, в ряде случаев пероральный путь ведения приводит к функциональным нарушениям со стороны желудка и печени, повышению массы тела, и при заболевании этих органов затрудняется всасывание лекарственного вещества. Парентерально введенные препараты, депонируясь в организме, могут создавать высокую концентрацию гормона в плазме крови, при внутримышечном пути введения препараты не обеспечивают поддержания постоянного уровня гормонов в организме. Этого недостатка лишен локальный - трасдермальный - способ ведения гестагена. В этом отношении перспективно использование препарата "Прожестожель". Прожестожель - это гель для трансдермального применения на область молочных желез. Основным ингредиентом препарата является натуральный прогестерон. Накожные аппликаторы на область молочных желез применяются с целью повысить концентрацию натурального прогестерона в рецепторах тканей молочных желез и таким образом воздействовать на состояние железистого эпителия и сосудистой сети. Отсутствие системного воздействия прогестерона при трансдермальном пути введения является особенно актуальным для женщин старше 35 лет, в связи с частым сочетанием доброкачественных заболеваний молочных желез с патологией репродуктивной системы. Это объясняется тем, что при прохождении через кожу раствора прогестерона 80% его метаболизируется в коже и только 20 % проникает в кровь. Однако при необходимости сочетанного воздействия на матку и молочные железы (при сочетании гиперпластических процессов) трансдермальную терапию целесообразно дополнять системным путем введения прогестерона. Препарат назначают по 2,5 мг путем нанесения на кожу каждой молочной железы 1-2 раза в день в непрерывном режиме или с 16-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 3-6 мес. Учитывая наличие целого ряда сопутствующей экстрагенитальной, гинекологической патологии и возможность ограниченного применения оральных и инъекционных гормональных препаратов, наиболее приемлемой формой терапии для пациенток старшей возрастной группы является трансдермальный путь применения прогестерона. По нашим данным, значительное улучшение субъективных симптомов заболевания при применении прожестожеля отмечалось у большинства пациенток к концу 2-го месяца применения препарата. На фоне проведенного лечения у 40-45% женщин наблюдали положительную клиническую динамику, преимущественно к 3-му месяцу наблюдения, в виде уменьшения плотности, тяжистости и напряжения тканей, а также ослабления болезненности при пальпации. Помимо этого, у части женщин отмечалось положительное влияние терапии на психоэмоциональное состояние. У большинства из них исчезло чувство тревоги, наблюдалось повышение активности и улучшение настроения. Безусловно, проблема рационального лечебного воздействия при гиперпластических процессах молочных желез у женщин старше 40 лет сложна, что обусловлено сложным и неоднородным морфогенезом данных процессов, а также индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным факторам. Перечисленные сложности обусловливают необходимость поиска новых, более эффективных лекарственных препаратов, с минимальными побочными эффектами, которые могли бы дополнить или заменить существующие традиционные методы лечения. Одним из первых трансдермальных гормональных препаратов, появившимся в нашей стране, является прожестожель, позволяющий расширить возможности терапии доброкачественной патологии молочных желез, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста.

About the authors

T T Tagieva

References

Supplementary files