Ispol'zovanie dekapeptila v programme ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya i perenosa embrionov v polost' matki

Abstract

В течение последних 15 лет внимание клиницистов всего мира, работающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к схемам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). Показана эффективность их применения не только у пациенток с ранее "бедным" ответом на стимуляцию, но и у женщин с синдромом поликистозных яичников, эндометриозом, миомой матки, повышенным базальным уровнем ЛГ, гиперандрогенией, в возрастной группе старше 35 лет. Использование декапептила в схемах стимуляции суперовуляции является безопасным и позволяет повысить эффективность метода ЭКО и ПЭ при условии тщательного предварительного обследования пациенток, их тщательного отбора и соблюдения принципов гормонального и ультразвукового мониторинга.

Full Text

Проблема бесплодия в браке является одной из наиболее актуальных в гинекологической практике. В последние годы увеличилась доля бесплодных супружеских пар, у которых основной причиной бесплодия является трубный фактор (отсутствие или абсолютная непроходимость маточных труб вследствие перенесенных оперативных вмешательств и воспалительных процессов), а также мужской фактор. У женщин с отсутствием или непроходимостью маточных труб единственным методом реализации генеративной функции является экстракорпоральное оплодотворение ооцитов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ). Потребность в данном методе очень высока и в связи с тем, что в последние годы значительно расширился перечень показаний к применению ЭКО и ПЭ. В связи с тем внимание клиницистов и ученых, занимающихся данной программой, привлечено к повышению ее эффективности, в частности, за счет индивидуального подбора схем стимуляции суперовуляции. Одним из наиболее важных этапов программы ЭКО и ПЭ является получение достаточного количества зрелых жизнеспособных преовуляторных ооцитов для дальнейшего оплодотворения их in vitro. Поэтому стимуляция суперовуляции является неотъемлемой частью программы и заключается в использовании различных гормональных препаратов, оказывающих прямое или опосредованное действие на яичник и вызывающих рост одновременно нескольких фолликулов. К ним относятся антагонисты эстрогенов (кломифен и его аналоги), препараты человеческого менопаузального гонадотропина (Меногон) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Однако эффективность программы ЭКО и ПЭ при использовании препаратов кломифенцитрата и его аналогов, Меногон, ФСГ и их комбинаций в лучших клиниках мира не превышает 20-30% (K.Diedrich и O.Bayer, 1990; D.Healy, D.Polson, V.MacLachlan и соавт., 1990). Это связано с тем, что в 10-30% случаев стимуляция суперовуляции заканчивается неудачно из-за "паразитарного" выброса эндогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ). Поэтому в течение последних 15 лет внимание клиницистов всего мира, работающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к схемам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг- гормона (а-ГнРГ). Показана эффективность их применения не только у пациенток с ранее "бедным" ответом на стимуляцию, но и у женщин с синдромом поликистозных яичников, эндометриозом, миомой матки, повышенным базальным уровнем ЛГ, гиперандрогенией, в возрастной группе старше 35 лет. В настоящее время схемы стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ применяются в программе ЭКО и ПЭ и у пациенток с нормальным гормональным статусом, причиной бесплодия у которых является только трубный фактор (D.Dicker, I.Goldman, J.Ashkenazi и D.Fieldberg, 1990). А-ГнРГ представляют собой группу синтетических соединений, сходных с естественным ГнРГ. Первый а-ГнРГ - лепрорелин ацетат - был синтезирован в 1974 г., в настоящее время синтезировано более 3 тыс. препаратов. Наиболее активными из них являются те, у которых замещены аминокислоты в положениях 6 и 10 естественного ГнРГ, представляющего собой декапептид (рис. 1). Их биологическая активность превышает активность естественного ГнРГ в 50-100 раз, а продолжительность действия зависит от метода введения и используемых растворителей (R.Geiger, W.Konig и соавт. 1971; M.Neves-e-Castro, M.Correia, 1985; A.Schally, D.Coy, 1983). Механизм действия а-ГнРГ состоит из двух фаз. В начале введения препарата по принципу прямой регуляции в аденогипофизе происходит значительное усиление секреции ФСГ (в 2 раза и более по сравнению с исходным содержанием в плазме крови) и особенно ЛГ (более чем в 4 раза) - "flare-up"-эффект. Увеличение уровня гонадотропина (Гн) ведет к возрастанию секреции Е2 яичниками, которая достигает максимума примерно через 24 ч после первоначального введения а-ГнРГ. Это так называемая фаза активации (R.Geiger, W.Konig и соавт., 1971; M.Neves-e-Castro, A.Reis-Valle, 1976). При продолжающемся введении препарата происходит потеря "оккупированных" а-ГнРГ рецепторов на поверхности клеток аденогипофиза и рецепторы теряют способность отвечать на секреторные сигналы. Вследствие падения уровня Гн в крови возникает блокада функциональной активности яичников с резким снижением концентрации Е2 в крови - фаза "десенситизации". Для определения этого состояния используются различные термины, такие как "парадоксальный ингибирующий эффект ГнРГ", "обратимая лекарственная гипофизэктомия", "гипогонадотропный гипогонадизм", "медикаментозная кастрация", "down-регуляция" и другие (M.Neves-e-Castro, M.Correia, 1987; A.Schally, D.Coy, 1983; A.Schindler, 1992). Рис. 1. Структура гонадотропин-рилизинг-гормона. Рис. 2."Длинная" схема стимуляции суперовуляции с использованием депо-декапептила со 2-го дня менструального цикла. Рис. 3. "Длинная" схема стимуляции суперовуляции с использованием декапептила по 0,1 мг для ежедневных подкожных инъекций и меногона. Рис. 4. "Длинная" схема стимуляции суперовуляции с использованием декапептила по 0,5 и 0,1 мг для ежедневного подкожного введения со 2-го дня менструального цикла. Рис. 5. "Ультракороткая" схема стимуляции суперовуляции с использованием декапептила по 0,5 мг для ежедневных подкожных инъекций и Меногон. Рис. 6. "Короткая" схема стимуляции суперовуляции с использованием декапептила по 0,1 мг для ежедневных подкожных инъекций и Меногон. Хотя подавление эндогенной гонадотропной секреции может быть пролонгированным, это полностью обратимый процесс. После прекращения введения и окончания действия а- ГнРГ спонтанная гипофизарная и яичниковая секреторная активность быстро восстанавливаются (R.Geiger, W.Konig и соавт.; M.Neyes-e-Castro, M.Correia, 1987). Десенситизация гипофиза и блокада функциональной активности яичников обычно наступают не ранее чем через 10 дней от момента первого введения а-ГнРГ и клинически выражаются в появлении "горячих" приливов различной степени выраженности. При практическом использовании а-ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции о блокаде функции аденогипофиза судят по падению уровня Е2 в плазме крови до 20-30% от исходного уровня, что составляет 100 pmol/1 и ниже (менее 30 pg/ml). В период десенситизации могут возникать побочные эффекты: кровянистые выделения из половых путей; формирование фолликулярных кист яичников; головные боли; бессонница или сонливость; раздражительность; плаксивость; снижение либидо (G.Bttendorf, W.Braendle, Ch.Linder, 1990; E.Caspi, R.Ron-El, A.Golan и соавт. 1989; R.Fleming, C.Howles, 1991; J.Smith, R.Ron-El и B.Tallatzis, 1992). В лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГиП РАМН (руководитель - проф. Б.В.Леонов) чаще всего для достижения блокады функциональной активности аденогипофиза используются препараты - декапептил для ежедневного подкожного введения в дозе 0,5 мг и 0,1 мг и депо-декапептил для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг, представлящий собой медленно высвобождающиеся микрокапсулы, выделяющие препарат на протяжении 6-7 нед после однократного внутримышечного введения, что обеспечивает подавление уровня эстрадиола на протяжении примерно 30 дней. Нами проведено более 3 тыс. циклов стимуляции суперовуляции с применением этих препаратов, выявлены преимущества и недостатки использования ежедневной и депонированной форм в зависимости от пути введения и фазы менструального цикла, в которой оно начато. В соответствии с двухфазностью действия а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ используются 2 принципиальные схемы стимуляции суперовуляции. При так называемой короткой схеме введение а-ГнРГ и меногон/ФСГ начинается в ранней фолликулиновой фазе одновременно или меногон/ФСГ назначают через 2-3 дня после первого введения а- ГнРГ, в фазу активации аденогипофиза. Блокада функциональной активности аденогипофиза возникает уже после начала стимуляции суперовуляции. Так, декапептил в ежедневной дозе 0,1 мг вводится подкожно со 2-го дня менструального цикла до назначения овуляторной дозы хорионического гонадотропина. Стимуляция суперовуляции меногоном начинается с 5-го дня менструального цикла с 2-3 ампул меногона и проводится с соблюдением критериев ультразвукового и гормонального мониторинга до дня введения ХГ (рис. 2). В последние годы предложены 2 "ультракороткие" схемы с использованием а-ГнРГ и меногона. При этом введение декапептила в дозе 0,5 мг производится ежедневно подкожно со 2-го дня менструального цикла в течение 3-5 дней (рис. 3). Стимуляция меногон/ФСГ начинается со 2-го или 4-го дня цикла (M.Macnamee, C.Howles, R.Edwards, 1989). "Ультракороткие" протоколы не получили широкого распространения, мнения об эффективности их применения неоднозначны. Применение "коротких" и "ультракоротких" схем с использованием а-ГнРГ и меногон/ФСГ рекомендовано пациенткам с ранее "бедным" ответом на стимуляцию суперовуляции и женщинам возрастной группы старше 35 лет, со сниженными резервными возможностями яичников. При начале стимуляции препаратами меногон/ФСГ в фазе активации аденогипофиза происходит наложение действия эндогенных Гн и экзогенно вводимого меногон/ФСГ, что способствует развитию большего количества фолликулов. Однако "короткие" и "ультракороткие" схемы стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ и меногон/ФСГ имеют существенные недостатки. Отмечена большая частота формирования фолликулярных кист яичников (в 4-6 раз чаще, чем при использовании "длинных" схем) и высокая вероятность (13-18%) возникновения "паразитарного" пика ЛГ до момента аспирации преовуляторных ооцитов (R.Fleming, C.Howles, 1991; A.Pellicer, J.Garin, E.Miro и соавт., 1992; R.Ron-El, A.Raziel, S.Friedlerg и соавт., 1998). При использовании "длинной" схемы введение а-ГнРГ начинается в ранней фолликулиновой или середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Могут применяться как длительно-, так и короткодействующие а-ГнРГ. Стимуляция меногон/ФСГ начинается только после достижения блокады секреторной активности аденогипофиза и вторично- яичников (R.Fleming, C.Howles, 1991; D.Heal, D.Polsonp, V.MacLachlan и соавт., 1990). При использовании декапептила для ежедневных подкожных инъекций с начала фолликулиновой фазы (2-й день цикла) препарат назначют в дозе 0,5 мг на протяжении 7 дней, затем по 0,1 мг ежедневно подкожно до дня введения овуляторной дозы ХГ. Стимуляция меногон/ФСГ начинается, как правило, не ранее 14-го дня менструального цикла (рис. 4). При использовании декапептила для ежедневных подкожных инъекции с середины лютеиновой фазы (18-24-й день предшествующего менструального цикла) препарат назначают в дозе 0,1 мг ежедневно подкожно до дня введения овуляторной дозы ХГ. Стимуляция суперовуляции меногон/ФСГ начинается с 3-7-го дня цикла (рис. 5). В случае использования депонированной формы а-ГнРГ препарат вводят однократно внутримышечно в дозе 3,75 мг в начале фолликулиновой фазы или в середине лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Стимуляция суперовуляции препаратами меногон/ФСГ начинается через 10-17 дней от момента введения депонированной формы а-ГнРГ (рис. 6). Ежедневная доза меногон/ФСГ в первые 5 дней стимуляции определяется с учетом количества фолликулов, полученных при предшествующих попытках ЭКО и ПЭ и обычно не превышает 2 ампул меногон/ФСГ в день у молодых пациенток, при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). У "возрастных" пациенток, у женщин с ранее "бедным" ответом на стимуляцию суперовуляции и выраженной недостаточностью лютеиновой фазы более предпочтительным является использование а- ГнРГ для ежедневного введения, при этом в первые 5-7 дней стимуляции возможно уменьшение ежедневно вводимой дозы а-ГнРГ наполовину. меногон/ФСГ в этих случаях назначают по 3-5 ампул ежедневно внутримышечно в первые 4-5 дней стимуляции для индуцирования развития большего количества фолликулов (G.Bettendorf, W.Braendle, Ch.Linder, 1990; W.Braendle, Ch.Linder, A.Kleinkauf-Houcken и соавт., 1990). Количество ампул гонадотропина/ФСГ, необходимое для адекватной стимуляции, увеличивается в 1,5-2 раза по сравнению с циклами стимуляции суперовуляции, в которых используется только меногон (В.Ю.Смольников, 1995; Е.Я.Финогенова, 1997; К.А.Яворовская, 1992; G.Bettendorf, W.Braendle, Ch.Lindern., 1990; W.Braendle, Ch.Linder, A.Kleinkauf-Houcken и соавт., 1990; E.Caspi, R.Ron-El, A.Golan и соавт., 1989; D.Dicker, I.Goldman, J.Ashkenaz и D.Fieldberg, 1990; J.Smith, R.Ron-El и B.Tallatzis, 1992). При использовании а-ГнРГ могут формироваться фолликулярные кисты яичников, частота образования которых выше при начале введения препарата в ранней фолликулиновой фазе, чем в циклах, в которых введение а-ГнРГ начинается с середины лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции (H.Bili, B.Tarlatris, I.Bontis и соавт., 1993). При использовании нами декапептила для ежедневных подкожных инъекций и депо-декапептила частота формирования кист достоверно не различалась в зависимости от формы введения препарата, но была в 4 раза выше (12,1%) при начале их введения в ранней фолликулиновой фазе (В.Ю.Смольникова, 1995; К.А.Яворовская, 1992). При начале введения а-ГнРГ в ранней фолликулиновой фазе на 11-14-й дни цикла могут появиться кровянистые выделения из половых путей различной степени выраженности и продолжительности, так называемое кровотечение прорыва, возникающее на спад гормонов и не требующее лечения (K.Diedrich, Al-Nazani, H.Vander Ven и соавт., 1992). "Длинную" схему с началом введения а-ГнРГ в ранней фолликулиновой фазе предлагают использовать у пациенток с "бедным" ответом на стимуляцию одним Меногон в предшествующих циклах и у женщин старше 35 лет с эндометриозом средней степени тяжести, гипофункцией яичников. В ткани яичников у них могут быть обнаружены антитела к Гн. Фолликулам таких женщин требуется больше времени для созревания. При начале введения а-ГнРГ в лютеиновой фазе у них отмечается сниженная способность яичников отвечать на стимуляцию, при этом получают большое количество незрелых ооцитов со сниженной способностью к оплодотворению (P.Crossignani, G.Ragni, 1993). При использовании а-ГнРГ у этой группы пациенток в "длинной" схеме, начиная с ранней фолликулиновой фазы или "короткой" схемы, в которых введение меногона начинается в фазе активации, происходит улучшение ответа на экзогенную гонадотропную стимуляцию и созревает большее количество фолликулов, чем при использовании схем стимуляции суперовуляции без а-ГнРГ (G.Bettendorf, W.Braendle, Ch.Linder, 1990; E.Caspi, R.Ron-El, A.Golan и соавт., 1989; K.Diedrich, S.Al-Nazani, H.Vander Ven и соавт., 1992). Несомненно, что основным преимуществом использования а-ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ является способность блокировать гонадотропную активность аденогипофиза в целях предотвращения преждевременного выброса эндогенного ЛГ (D.Dicker, I.Goldman, J.Ashkenazi и D.Fieldberg, 1990; J.Smith, R.Ron-El и B.Tallatzis, 1992). Улучшение процессов созревания фолликулов является, по мнению большинства авторов, второй причиной использования а-ГнРГ в циклах стимуляции суперовуляции (G.Bettendorf, W.Braendle, Ch.Linder, 1990; D.Dicker, I.Goldman, J.Ashkenazi и D.Fieldberg, 1990; K.Diedrich, S.Al-Nazani, H.Vander Ven и соавт., 1992; R.Fleming, C.Howles, 1991). Существуют противоречивые точки зрения относительно качества ооцитов и эмбрионов, полученных в циклах стимуляции суперовуляции меногоном на фоне а-ГнРГ. Некоторые авторы не отмечают существенных различий в количестве аспирированных зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества, полученных в циклах с использованием только меногон/ФСГ и а-ГнРГ в сочетании с меногоном/ФСГ (Y.Chang, 1993; Y.Yang, H.Ho, S.Chen и соавт., 1993). Другие полагают, что большая эффективность ЭКО и ПЭ при использовании а-ГнРГ объясняется только большим числом аспирированных ооцитов и перенесенных эмбрионов (E.Caspi, R.Ron-El, A.Golan и соавт., 1989; T.Uemura, 1993; J- R.Zorn, M.Barata, Ch.Brami и соавт., 1989). По данным нашей лаборатории, показатель оплодотворяемости ооцитов, полученных в циклах стимуляции суперовуляции с использованием декапептила, независимо от формы и схемы их введения ниже, а интенсивность дробления выше, чем при использовании только меногона. Мы считаем, что повышение вдвое эффективности программы ЭКО и ПЭ при использовании в схемах стимуляции суперовуляции а-ГнРГ (около 40% из расчета на перенос эмбрионов в полость матки) связано не с лучшим качеством ооцитов, а с увеличением их абсолютного количества. Даже при более низком показателе оплодотворяемости ооцитов большему числу пациенток переносится достаточное количество эмбрионов хорошего качества с высокой интенсивностью дробления (В.Ю.Смольникова, 1995; Е.Я.Финогенова, 1998; К.А.Яворовская, 1992). Результаты использования в нашей лаборатории ежедневной и депонированной форм декапептила в зависимости от фазы менструального цикла показали, что не существует достоверных различий в числе дней стимуляции, количестве использованных ампул меногона, полученных при ТВП зрелых ооцитов, % оплодотворяемости и эффективности дробления, количестве перенесенных в полость матки эмбрионов хорошего качества, % наступления беременности из расчета на стимулированный цикл и перенос эмбрионов в полость матки. Следует отметить, что использование декапептила для ежедневных подкожных инъекций вызывает более выраженный подъем уровня пролактина в фазу активации аденогипофиза, поэтому у пациенток с повышенным уровнем пролактина более физиологичным является применение депо-декапептила с середины лютеиновой фазы предшествующего менструального цикла. По нашему мнению, предпочтительным является использование а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции, так как при этом менструальное кровотечение способствует быстрому подавлению фазы активации, одновременно являясь индикатором снижения гонадотропной секреции и стероидогенеза в яичниках, реже формируются и быстрее регрессируют фолликулярные кисты яичников, менее выражены побочные эффекты ("горячие" приливы, нарушения сна, снижение либидо, раздражительность и плаксивость). В заключение следует отметить, что стимуляцию суперовуляции в схемах с применением а-ГнРГ oследует проводить с обязательным использованием ультразвукового и гормонального мониторинга, независимо от формы введения препарата и фазы менструального цикла, в которой оно начато. Ультразвуковой и гормональный мониторинг позволяют определить адекватность течения периода десенситизации, момент начала гонадотропной стимуляции, оценить ответ яичников, обнаружить фолликулярные кисты яичников, оценить состояние эндометрия, корректировать режим и дозы меногона, определить момент введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина, прогнозировать риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). СГЯ всегда является возможным осложнением при назначении меногона. Возникновение тяжелых форм СГЯ после ТВП отмечается в 0,03-6% случаев. Вероятность СГЯ возрастает при использовании а-ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ до 10-13%, из них около 3% - тяжелые формы (Е.А.Калинина, 1995; E.Caspi, R.Ron-El, A.Golar и соавт., 1989). Более интенсивная реакция яичников на стимуляцию меногоном на фоне а-ГнРГ заведомо предполагает большую вероятность развития СГЯ, так как способность содействовать пополнению когорты созревающих фолликулов является одним из качеств, присущих а-ГнРГ. Степень тяжести СГЯ может зависеть от степени подавления гонадотропной активности аденогипофиза, поэтому наиболее тяжелые формы СГЯ могут встречаться при использовании депонированных форм а-ГнРГ (Е.А.Калинина, 1995; G.Bettendorf, W.Braendle, Ch.Linder, 1990). Преимуществами использования а-ГнРГ являются улучшение гормонального статуса до начала стимуляции, предотвращение "паразитарного" пика ЛГ, синхронизация созревания фолликулов, получение большего количества зрелых ооцитов, лучшая подготовка эндометрия. К недостаткам использования а-ГнРГ относятся: увеличение продолжительности и стоимости лечения, необходимость более длительной поддержки функции желтого тела в период после ПЭ в полость матки, более высокая частота развития СГЯ, особенно его тяжелых форм. В заключение следует отметить, что использование декапептила в схемах стимуляции суперовуляции является безопасным и позволяет повысить эффективность метода ЭКО и ПЭ при условии тщательного предварительного обследования пациенток, их тщательного отбора и соблюдения принципов гормонального и ультразвукового мониторинга.