Otsenka gormonal'nogo statusa bol'nykh endometriozom bez lecheniya i posle gormonal'noy terapii

Abstract

По данным отечественных и зарубежных авторов, эндометриоз (Э) признан одной из самых частых патологий в репродуктивном возрасте известно, что это заболевание сопровождается дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, и уже довольно давно одним из направлений в лечении Э является консервативная терапия гормональными препаратами, которые, очевидно, в той или иной степени оказывают влияние на гормональный фон больных Э.Целью нашей работы явилось проведение сравнительной оценки гормонального статуса у нелеченых больных Э, у пациенток с Э после наиболее распространенных методов консервативной гормональной терапии и у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Full Text

По данным отечественных и зарубежных авторов, эндометриоз (Э) признан одной из самых частых патологий в репродуктивном возрасте - он поражает до 50% менструирующих женщин [1-5]. Более того, в связи с неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями в настоящее время отмечается рост частоты и тяжести Э [1-3, 6, 7]. Наружный Э I-II степени сегодня выявляется даже в подростковом возрасте [7, 8]. До сих пор специалисты не пришли к единому мнению о причинах возникновения Э. Но известно, что это заболевание сопровождается дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе [1, 4, 7], и уже довольно давно одним из направлений в лечении Э является консервативная терапия гормональными препаратами, которые, очевидно, в той или иной степени оказывают влияние на гормональный фон больных Э [4]. Целью нашей работы явилось проведение сравнительной оценки гормонального статуса у нелеченых больных Э, у пациенток с Э после наиболее распространенных методов консервативной гормональной терапии и у здоровых женщин репродуктивного возраста. Нами были поставлены следующие задачи: изучить состояние гормонального гомеостаза у здоровых женщин репродуктивного возраста; оценить состояние гормонального гомеостаза у больных Э без лечения по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста; охарактеризовать состояние гормонального гомеостаза у пациенток с Э после консервативной гормональной терапии по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста и больными Э, ранее не получавшими лечения. Таблица 1. Уровень 2-МГФ у больных эндометриозом без лечения и после консервативной терапии (в %) Отсутствие менструаций Ановуляторный цикл уровень Овуляторный цикл (2-МГФ менее 4 мкг/мл) (уровень 2- МГФ более 4 мкг/мл) Контрольная группа - 3 97 I группа - 43 57 II группа 27 37 36 IIa подгруппа 28 44 28 IIb подгруппа 14 52 33 IIc подгруппа 33 40 27 IId подгруппа 41 25 35 Таблица 2. Степень экстрогенной насыщенности организма у больных эндометриозом без лечения и после консервативной гормональной терапии (в %) Гиперэстрогения( КПИ более 80%) Нормальная эстрогенная насыщенность( КПИ от 80% до 60%) Недостаточн ость эстрогенов легкой степени(КП И от 60% до 40%) Умеренны й эстрогенн ый дефицит(К ПИ от 40% до 20%) Выраженная гипоэстрогения( КПИ менее 20%) Контроль ная группа 3 77 20 - - I группа 2 63 35 - - II группа - 31 31 11 27 IIa подгрупп а - 50 17 6 27 IIb подгрупп а - 44 37 6 13 IIc подгрупп а - 13 40 13 34 IId подгрупп а - 13 33 33 20 Материалы и методы исследования В лаборатории геронтологической гинекологии кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург) нами были обследованы 30 женщин репродуктивного возраста с отсутствием выраженных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний (контрольная группа) и 435 пациенток, у которых был диагностирован генитальный Э различной локализации и степени выраженности: в большинстве случаев обнаружен Э яичников (49,9%) и аденомиоз (48,3%), а в 17,0% - распространенный Э. В зависимости от проведенного ранее лечения все больные Э подразделились следующим образом: группа - 371 пациентка, у которой диагноз Э был установлен нами впервые и лечебных мероприятий не проводилось. группа - 64 больных Э, получавших до 6 мес консервативную гормональную терапию: IIa подгруппа (18 обследованных) - принимали норколут; IIb подгруппа (16 женщин) - неместран; IIc подгруппа (15 пациенток) - дановал; IId подгруппа (15 больных) - золадекс. Степень распространенности Э, его клинические проявления на начало лечения, а также время от окончания гормонотерапии до нашего обследования (в среднем 12±3 мес) у больных данных групп существенно не отличались. При оценке гормонального статуса обследуемых женщин нами учитывались: характер менструального цикла, степень эстрогенной насыщенности организма и содержание гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови. Характер менструального цикла нами оценивался по уровню 2-микроглобулина фертильности (2-МГФ) в менструальной крови, который исследовался методом двойной иммунодиффузии (по Оухтерлони в модификации Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева) с помощью реакции преципитации в агаре с иммунодиффузным диагностикумом. Значения 2-МГФ ниже 4 мкг/мл свидетельствовали об ановуляторном цикле, а более 4 мкг/мл - о произошедшей овуляции. Степень эстрогенной насыщенности организма у обследуемых женщин выясняли кольпоцитологически - по величине кариопикнотического индекса (КПИ), определяемого при наличии менструаций - в периовуляторный период, а при их отсутствии - в любой день в периоде обследования. Индивидуальные значения КПИ подразделялись следующим образом: КПИ свыше 80% - гиперэстрогения, КПИ от 80 до 60% - достаточная эстрогенная насыщенность организма, КПИ от 60 до 40% - недостаточность эстрогенов легкой степени, КПИ от 40 до 20% - умеренный эстрогенный дефицит и КПИ менее 20% - выраженная гипоэстрогения. Содержание гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина) и яичниковых стероидов (эстрадиола (Е2), прогестерона) в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием коммерческих диагностических наборов "Амерлайт" на 5-7-й день менструального цикла или в любой день в период обследования (при отсутствии менструации). Таблица 3. Содержание гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови больных Э без лечения и после консервативной гормональной терапии Содержани Контрольн I группа II группа Подгруппы е гормонов ая группа (n=64) (n=371) (n=64) IIa (n=18) IIb (n=26) IIc (n=15) IId (n=15) ФСГ, мМЕ/мл 4,4±1,57 3,9±1,20 4,5±1,21 4,0±1,17 3,8±0,90 5,6±0,69 4,9±1,12 Hд Hд ЛГ, мМЕ/мл 6,7±1,11 10,7±3,11 7,7±1,66 8,3±2,20 7,3±0,76 8,1±1,18 7,1±1,81 Hд Hд Пролактин 268,7±30,0 513,2±97, 430,8±81, 413,7±85, 395,4±57, 498,6±73, 421,3±72, , мМЕ/мл 1 36 47 17 46 87 34 Hд* Hд Эстрадиол, 517,0±58,7 478,1±33, 384,4±83, 421,6±71, 405,8±64, 406,8±65, 294,5±72, пмоль/л 9 28 89 03 65 31 85 Hд Hд Прогестер он, нмоль/л 3,9±1,18 Hд 3,2±0,65 Hд 2,7±0,81 2,6±0,74 2,2±0,79 2,9±0,80 3,0±0,76 Примечание: Hд - не достоверно, * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001. Результаты и их обсуждение Состояние гормонального гомеостаза у здоровых женщин репродуктивного возраста У преобладающего большинства женщин (96,7%) в контрольной группе (см. табл. 1) содержание 2-МГФ превышало 4 мкг/мл, что свидетельствовало о произошедшей овуляции, а следовательно, и о ненарушенном фолликулогенезе. Как видно из таблицы 2, у большинства (80%) здоровых женщин репродуктивного возраста КПИ превышал 60% и лишь у 20% была гипоэстрогения. Продукция ФСГ и ЛГ В контрольной группе (см. табл. 3) находилась в пределах возрастной нормы и в среднем составила 4,4 и 6,7 мМЕ/мл соответственно; уровень пролактина (268,7±30,01 мМЕ/мл) в сыворотке крови не выходил за рамки физиологических показателей; секреция Е2 (517,0±58,79 пмоль/л) и прогестерона (3,9±1,18 нмоль/л) также соответствовала норме. Следовательно, у здоровых женщин репродуктивного возраста, по результатам проведенных нами исследований, значительных отклонений в состоянии гормонального гомеостаза не обнаружено. Состояние гормонального гомеостаза у больных эндометриозом без лечения Как видно из табл. 1, почти у половины (42,6%) пациенток I группы диагностированы ановуляторные циклы. Повышенная эстрогенная насыщенность среди обследованных, еще не получавших лечение Э (см. табл. 2), отмечена лишь у 1,1%, нормальная - у 64,4%, легкий дефицит эстрогенов выявлен у 34,5% женщин. Концентрация ФСГ у больных Э без лечения (см. табл. 3) составила в среднем 3,9 мМЕ/мл, что на 11,4% было ниже, чем в контрольной группе; секреция ЛГ (10,7 ± 3,11 мМЕ/мл) оказалась выше на 59,7% по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста; уровень пролактина (513,2 ± 97,36 мМЕ/мл) достоверно превысил данный показатель в контрольной группе; средняя концентрация Е2 в сыворотке крови (478,1±33,28 пмоль/л) существенно не отличалась от таковой у здоровых женщин; содержание прогестерона составило 3,2±0,65 нмоль/л и в среднем оказалось на 17,9% меньше, чем в группе контроля. Следовательно, при оценке гормонального статуса у больных Э без лечения по сравнению со здоровыми женщинами выявлены следующие особенности: наличие ановуляторных циклов; легкая степень недостаточности эстрогенной насыщенности организма; изменение синтеза гонадотропинов (снижение базальной секреции ФСГ при повышении уровня ЛГ и пролактина) на фоне незначительного снижения секреции прогестерона. Состояние гормонального гомеостаза у пациенток с эндометриозом после проведения консервативной гормональной терапии Среди женщин, получавших ранее консервативную гормональную терапию (см. табл. 1), менструации отсутствовали (в связи с беременностью или лактацией) у 26,6%, овуляторный цикл зарегистрирован у 35,9% (от 26,7% среди принимавших дановал до 46,7% среди использовавших золадекс), 2-МГФ ниже 4 мкг/мл обнаружен у 37,5% (у 44,4% - в IIa, у 43,8% - в IIb, у 40,0% - в IIc и у 20,0% - в IId подгруппах). Значение КПИ от 60 до 40% (см. табл. 2) определялось почти у трети больных данной группы, умеренный дефицит эстрогенов диагностирован у 10,9%, КПИ менее 20% - у 26,6% женщин. Как видно из таблицы 3, у больных Э, лечившихся консервативно, средний уровень ФСГ был 4,5 мМЕ/мл, что превысило данные показатели в контрольной и в I группах; концентрация ЛГ составила 7,7±1,66 мМЕ/мл, что было на 14,9% выше, чем у здоровых женщин, но на 28,0% ниже, чем у еще не получавших терапию больных; содержание пролактина было в 1,6 раза выше, чем у женщин контрольной группы, но на 16,1% ниже, чем у нелечившихся пациенток; уровень Е2 сыворотки крови в среднем составил 384,4±83,89 пмоль/л и оказался ниже, чем значение этого показателя соответственно у здоровых женщин и больных Э I группы; прогестерон находился в пределах 2,7±0,81 нмоль/л, что на 30,8 и 15,6% ниже соответствующих показателей в контрольной группе и у пациенток с Э без лечения. Следовательно, особенностями гормонального статуса у пациенток с Э после гормональной терапии по сравнению со здоровыми женщинами репродуктивного возраста и с больными Э, ранее не получавшими лечение, явились: наличие ановуляторных циклов и аменореи; различная степень выраженности эстрогенной недостаточности; тенденция к нормализации уровня гонадотропных гормонов на фоне снижения синтеза яичниковых гормонов. Вывод Таким образом, в отличие от здоровых женщин репродуктивного возраста для гормонального статуса больных Э характерно нарушение фолликулопродуцирующей функции яичников и взаимосвязи между гонадотропными и половыми гормонами, в то же время ни один из рассмотренных нами методов консервативной гормональной терапии Э не только не приводит к полному восстановлению гормонального статуса, но и в ряде случаев даже усугубляет имеющиеся нарушения, что требует дальнейшего углубленного изучения и обоснования методов терапии данного заболевания.