Ispol'zovanie dekapeptila-depo v kompleksnoy terapii endometrioz-assotsiirovannogo besplodiya

Full Text

Эндометриоз - заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы - от гипоталамуса до органов-мишеней [1]. Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз- ассоциированным бесплодием остается весьма актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса - в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [2]. В настоящее время общепризнанным методом лечения эндометриоза является хирургический путь - лапароскопия. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3-5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [3, 4]. Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия. Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) (декапептил-депо), ингибиторы гонадотропинов (дановал), прогестагены (дюфастон, оргаметрил, депо-провера, примолют-нор), антипрогестины (неместран), монофазные оральные контрацептивы (марвелон, силест, фемоден). Материал и методы Обследовано 200 бесплодных пациенток с эндометриозом брюшины малого таза в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 29,8±1,36 года). Женщины, ранее подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия. Первичное бесплодие диагностировано у 100 (50%) женщин, такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9±1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5 ±1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6±1,3 года). Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двукратное исследование эякулята. В группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР-теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар. У пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологического исследования с расширенной кольпоскопией проведены специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставили на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которую проводили на 18-21-й дни менструального цикла. В ходе оперативного вмешательства у 72 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 66 (33%) - II и у 62 (31%) - III степень (согласно классификации Американского общества плодовитости - АОП). В ходе лапароскопии у 106 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, "бескровным" путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени выявлен у 80 (40%) пациенток, II степени - у 26 (13%). Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 168 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 56 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 32 (16%) больных, у 13 (6,5%) из них - с последующим ушиванием яичника. Контроль за проходимостью маточных труб осуществляли путем хромогидротубации. Трубы были проходимы у всех женщин. После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии. В 1-ю группу включены 80 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 27 (34%) - I степени, 26 (32%) - II степени и 27 (34%) - III степени. Этим больным был назначен препарат "Декапептил-депо" (3,75 мг трипторелина) в течение 6 мес. Во 2-ю группу включены 40 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 15 (37%) - I степени, 13 (33%) - II степени, 12 (30%) - III степени. Пациентки получали препарат "Дановал" (200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес. В 3-ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 14 (35%) I степени, столько же - II степени и 12 (30%) - III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовали препарат "Неместран" (2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес. В 4-ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 16 (40%) I степени, 12 (30%) - II степени, 12 (30%) - III степени. После лапароскопии гормональную терапию им не назначали. Для подтверждения беременности использовали анализ крови на -ХГ и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Беременных пациенток наблюдали до 12 нед беременности. Результаты Суммируя результаты наблюдения за 200 пациентками с эндометриоз- ассоциированным бесплодием, следует отметить, что в 99 (49,5%) случаях наступила беременность. В 1-й группе после окончания терапии а-ГнРГ у 59 (74%) больных была зарегистрирована беременность. У 16 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений в среднем через 4,12±0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 64 (80%) пациентки отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96±0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступила у них в среднем через 8,51±0,71 мес (от момента введения последней дозы). Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших дановал, восстановился в среднем через 2,15±0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66±0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 20 (50%) больных. В 3-й группе из 40 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза неместраном, у 20 (50%) наступила беременность через 1,25±1,01 мес после окончания лечения. В 4-й группе из 40 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5±0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 8 (20%) женщин. Обсуждение Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [5, 6]. Оно должно включать как первый этап хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [7]. Оценив показатели фертильности в 1-3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся а-ГнРГ, достоверно больше (p<0,05), чем у женщин, принимавших дановал или неместран. В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления фертильности не обнаружено (р>0,05). Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (p<0,05) по сравнению с больными I-III групп, которым проводилось лечение. Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов [5] о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм эндометриоза брюшины малого таза. В некоторых случаях (“шоколадные” кисты яичников) оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение [4]. Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы. Низкий показатель беременностей (20%) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства. В данном случае говорить о рецидиве заболевания или неудаленных по каким-либо причинам эндометриоидных гетеротопий представляется достаточно сложным. В заключение следует подчеркнуть, что, не умаляя достоинств оперативного вмешательства, гормональной терапии в комплексном лечении эндометриоз- ассоциированного бесплодия принадлежит важная роль. При назначении гормонотерапии предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения (а-ГнРГ) ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов. Проведение медикаментозного лечения больным с бесплодием и эндометриозом в послеоперационном периоде позволяет: добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности; обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии гетеротопий, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты [7]; устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

About the authors

A S Gasparov

K V Grigoryan

A A Torgomyan

A G Melikyan

O E Barabanova

L Yu Khubonshoeva

References

Supplementary files