Maloinvazivnaya khirurgiya i prolongirovannyy proteoliz immobilizovannymi proteinazami v lechenii trubnoy beremennosti

Abstract

В настоящее время продолжается поиск новых высокоэффективных методов лечения трубной беременности. На протяжении последних 15 лет во время оперативных пособий при трубной беременности применяют различные по механизму действия медикаментозные средства. Результаты клинического использования в лечении трубной беременности отечественного лекарственного препарата “Имозимаза” показали, что его местное ферментативное влияние не приводит к побочному воздействию на организм больных, а также местнораздражающим проявлениям на здоровые ткани. Применение фермента способствовало лизису девитализированной фетальной ткани без разрушения стенки маточной трубы и восстановлению ее проходимости на всем протяжении.Сравнительный анализ результатов местного медикаментозного лечения трубной беременности уже известными и предлагаемым способом позволяет предложить разработанный метод в качестве выбора при лечении данной патологии.

Full Text

В последние годы продолжает увеличиваться частота внематочной беременности [1-3]. В связи с этим, в настоящее время продолжается поиск новых высокоэффективных методов лечения трубной беременности. На протяжении последних 15 лет во время оперативных пособий при трубной беременности применяют различные по механизму действия медикаментозные средства. Наиболее распространенными из них являются: метотрексат [13], антипрогестероновый препарат RU-486 [14], мифепристон, простагландин ПГF-2 [5, 15]. Использование в лечении трубной беременности метотрексата привело к излечению в 80,1-95,7% случаев; проходимость маточных труб удалось восстановить в 50-75% случаев [16, 17]. Мифепристон приводит к излечению трубной беременности в 63,1-80,1% случаев. Использование же в лечении трубной беременности RU-486 и ПГF-2 нельзя считать эффективным, так как излечение имеет место только у 14 и 25-88% больных соответственно. Применение цитотоксического препарата (метотрексат) позволяет получить хорошие клинические результаты, однако дает тяжелые побочные эффекты (тошнота, диарея, стоматит, язвенное поражение слизистой оболочки рта с кровотечениями, выпадением волос, возможным развитием токсического гепатита, поражением почек, тромбоцито- и лейкопенией, анемией, присоединением вторичной инфекции). Все это инициирует поиск новых лекарственных препаратов, особенно отечественных, для консервативного лечения трубной беременности, которые бы при сохранении высоких лечебных свойств не оказывали отрицательного воздействия на организм человека. Этим требованиям отвечают иммобилизованные протеолитические ферменты [18-20]. К последним относятся созданные в Новосибирском научном центре (Институт цитологии и генетики СО АН PAH) препараты иммобилизованного протосубтилина профезим и имозимаза. Эти препараты способны длительное время осуществлять гидролиз денатурированных белков без существенного снижения своей активности. Препараты иммобилизованного протосубтилина не всасываются в кровь и не нарушают ее свертывающей системы, не обладают антимитотическим и цитотоксическим действием, не вызывают аллергических реакций. Основой препаратов иммобилизованных протеиназ (ИП) является протосубтилин. Это смесь щелочных и нейтральных субтилизинов, продуцируемых в культуральную среду Вас. Subtilis. Субстратная специфичность щелочных субтилизинов заключается в том, что они расщепляют пептидные связи, образованные преимущественно карбоксильными группами фенилаланина, тирозина, триптофана, лейцина. Нейтральные субтилизины гидролизуют пептидные связи, образованные аминными группами гидрофобных аминокислот: валина, лейцина, изолейцина, фенилаланина. Сочетание субтилизинов, способных расщеплять различные пептидные связи в белковых молекулах, обеспечивает высокую протеолитическую активность ИП. Профезим представляет собой суспензию комплекса фермент-полимер, где в качестве матрицы (полимерного носителя) использована аминоэтилцеллюлоза. Активность препарата 6-8 протеолитических единиц/мл (ПЕ/мл). Имозимаза отличается от профезима характером матрицы. Это жидкостный полимер - полиэтиленоксид, не обладающий фармакологическим действием. Иммобилизация протосубтилина на полиэтиленоксиде произведена методом радиационной сшивки. Активность препарата выше и составляет 60 ПЕ/мл. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что имозимаза способствует интенсификации процессов некролиза, что объясняется ее способностью осуществлять пролонгированный лизис девитализированных тканей и фибрина. В отличие от метотрексата у имозимазы отсутствует отрицательное медикаментозное влияние на человеческий организм. Механизм действия метотрексата, являющегося структурным аналогом и антагонистом фолиевой кислоты, заключается в том, что под его воздействием тормозится активность фермента фолатдегидрогеназы и нарушается превращение фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, участвующую в синтезе нуклеиновых кислот. В связи с антифолиевым эффектом препарат подавляет клеточный митоз, рост активнопролиферирующих тканей, в результате чего наступает цитостатический эффект. В связи с изложенным мы провели исследования эффективности лизиса имозимазой нежизнеспособных эмбриональных тканей. Основанием был опыт использования имозимазы для ферментативного разрушения девитализированных тканей (некротических масс, пленок фибрина, гнойных отложений) [20]. Для разработки способа лечения трубной беременности с применением имозимазы нами предварительно были поставлены опыты in vitro для оценки эффективности разрушения ею нежизнеспособных фетальных тканей. Кусочки фетальной ткани одинаковой массы помещали в равные объемы раствора имозимазы со стандартной протеолитической активностью 60 ПЕ/мл на различный (от 60 мин до 24 ч) период времени при температурном режиме 36,6°С. В результате проведенного эксперимента и морфологического исследования инкубированного материала нами было отмечено, что степень лизиса плацентарных структур находилась в прямой зависимости от объема стандартного раствора имозимазы, размеров (массы) фетальной ткани и длительности периода инкубации. Так, уже через 1 ч от начала инкубации в сравнении с контролем в синцитиотрофобласте наблюдали снижение интенсивности окрашивания элементов цитоплазмы и ядер, отсутствие четкости границ синцития. В более длительные сроки инкубации (материал исследовали с разницей в 1 ч) лизирующий эффект раствора имозимазы прогрессивно нарастал, что подтверждалось гистологически с использованием стандартных методик окраски (гематоксилин и эозин, фосфорно-вольфрамовый гематоксилин, пикро-фуксин). Последовательно деструктивные изменения развивались в синцитиотрофобласте, цитотрофобласте и волокнистом мезенхимальном компоненте ворсин хориона. Наиболее устойчивыми ультраструктурами к действию фермента явились ядра цитотрофобласта, полный лизис которых отмечен к 24-му часу инкубации. К 4-5-му часу инкубации развивался полный лизис фибринового каркаса свертков крови и к 18-20- му часу окончательный распад мембран эритроцитов. Полный лизис компонентов фетальных тканей в эксперименте отмечен через 24 ч воздействия стандартного раствора имозимазы. На основании полученных результатов нами был разработан следующий новый способ лечения трубной беременности. Под интубационным наркозом, после проведения традиционной подготовки операционного поля, по нижнему краю пупочного кольца производили разрез кожи длинной 0,7 см, через который брюшную полость пунктировали с помощью троакара. После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость вводили лапароскоп и производили диагностическую лапароскопию. Уточняли диагноз (трубная беременность), характер заболевания (прогрессирующая или по типу трубного аборта). Обязательным условием разработанного метода лечения было сохранение целостности стенки маточной трубы. Оценивали размер плодного яйца, который должен в случаях прогрессирующей беременности не превышать 5 см в диаметре, а в случаях начавшегося или прогрессирующего трубного аборта с учетом развившегося гематосальпинкса составлять в среднем 5-8 см. После этого уточняли место локализации плодного яйца в одном из указанных отделов: истмическом, истмико- интерстициальном, истмико-ампулярном или ампулярном. Следующим этапом производили разрезы кожи длинной 0,5 см справа и слева на 4 см медиальнее передних остей подвздошных костей, через которые в брюшную полость вводили инструменты- манипуляторы: фиксирующие щипцы и мягкий зажим. Маточную трубу, в которой находилось плодное яйцо, захватывали фиксирующими щипцами. После этого мягким зажимом производили механическое разрушение плодного яйца путем его “разминания”, нажимая на стенку маточной трубы, или выполняли выдавливание плодного яйца из маточной трубы через ее фимбриальный отдел. В дальнейшем из брюшной полости извлекали зажим и вместо него вводили эндоскопическую иглу, которой пунктировали маточную трубу на 0,5 см выше места проекции плодного яйца и через нее подавали от 1 до 8 мл стерильного раствора имозимазы с протеолитической активностью 60 ПЕ/мл. Далее инструменты-манипуляторы и лапароскоп извлекали. На дефект кожи в области пупочного кольца накладывали один косметический шов. Кровотечения из маточной трубы после введения раствора имозимазы ни в одном случае не наблюдали. Продолжительность всей операции составляла 15-20 мин. Через 24 ч от момента проведения первой лапароскопии для оценки состояния маточной трубы и ее проходимости выполняли контрольную лапароскопию, во время которой, после фиксации маточной трубы, ирригационно-промывным устройством “пельвиоклинер” отсасывали девитализированные ткани эмбриона и осуществляли санацию маточной трубы до чистой воды физиологическим раствором. После чего под контролем лапароскопа через матку в маточные трубы с помощью отечественного аппарата ДЛТБ-01 или гистеромата “Hamou” (Германия), позволяющих контролировать заданное внутриматочное давление (от 80 до 140 мм рт.ст.) подаваемого раствора, вводили 1% раствор метиленового синего, на основании чего оценивали целостность и проходимость маточной трубы, в которой ранее располагалось плодное яйцо. Время проведения контрольной лапароскопии составляло 5-10 мин. Результатом проведения указанной методики лечения трубной беременности явилась 100% целостность и проходимость маточных труб у всех 38 больных, которым такое лечение было выполнено. В отдаленом послеоперационном периоде (в течение 12 мес) маточная беременность наступила у 9 больных. В процессе лечения имозимазой нами не было отмечено отрицательного влияния этого препарата на организм больных женщин, присущего метотрексату, или каких-либо других аллергических или побочных влияний. Не было отмечено также и местного раздражающего воздействия имозимазы на ткани маточной трубы или прилежащие органы и ткани. Необходимо выделить и экономическую сторону применения имозимазы, стоимость которой на единицу введенного раствора в несколько раз дешевле применяемых для этих же целей аналогов. Таким образом, результаты клинического использования в лечении трубной беременности отечественного лекарственного препарата “Имозимаза” показали, что его местное ферментативное влияние не приводит к побочному воздействию на организм больных, а также местнораздражающим проявлениям на здоровые ткани. Применение фермента способствовало лизису девитализированной фетальной ткани без разрушения стенки маточной трубы и восстановлению ее проходимости на всем протяжении. Сравнительный анализ результатов местного медикаментозного лечения трубной беременности уже известными и предлагаемым способом позволяет предложить разработанный метод в качестве выбора при лечении данной патологии.