Yododefitsitnye zabolevaniya i beremennost'

Abstract

Проблеме йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в последнее время стало уделяться много внимания со стороны врачей различных специальностей, в частности эндокринологов, акушеров-гинекологов, педиатров, в связи с тем, что основными группами риска развития ЙДЗ в первую очередь являются беременные женщины и дети Беременность и период грудного вскармливания являются периодами повышенной потребности в йоде. Как указывалось, наиболее тяжелым последствием йодного дефицита являются нарушения умственного и физического развития, которые возникают преимущественно в перинатальном периоде, и восполнение дефицита йода необходимо проводить, начиная как можно раньше, с первых недель беременности или даже до зачатия на этапе ее планирования.

Full Text

Проблеме йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в последнее время стало уделяться много внимания со стороны врачей различных специальностей, в частности эндокринологов, акушеров-гинекологов, педиатров, в связи с тем, что основными группами риска развития ЙДЗ в первую очередь являются беременные женщины и дети (табл. 1). Недостаток йода в окружающей среде зарегистрирован в большинстве регионов земного шара. Высокий риск развития ЙДЗ имеют более 1,5 млрд человек, т.е. почти 1/3 населения планеты. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России, по данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЭФ и Международным Советом по контролю за ЙДЗ, составляет 15-25%, а по отдельным регионам еще выше - до 40% (Г.А.Герасимов, 1997). Наиболее тяжелые ЙДЗ, такие как нарушение умственного и физического развития, формируются преимущественно в перинатальном периоде, в связи с чем вопросы йодной профилактики приобретают наибольшее значение именно во время беременности. Данные многих исследований в различных странах свидетельствуют о том, что показатели умственного развития детей (IQ-индекс) в йододефицитных регионах оказываются на 15-20% ниже, чем в регионах с нормальным йодным обеспечением. Таким образом, медико-социальное и экономическое значение йодного дефицита в России состоит в существенной потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала. Таблица 1. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001) Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм: умственная отсталость глухонемота косоглазие Микседематозный кретинизм (гипотиреоз, карликовость) умственная отсталость низкорослость, гипотиреоз Психомоторные нарушения Новорожденные Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз Все возрасты Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах Целый ряд проблем патологии щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности продолжает в настоящее время дискутироваться и изучен недостаточно. Связано это в первую очередь с тем, что революционные изменения в тиреоидологии, начавшиеся в 70-е годы (развитие и совершенствование методов определения гормонов и инструментальных методов, совершенствование методов оценки распространенности ЙДЗ), касались преимущественно явной патологии ЩЖ. Большинство работ, посвященных патологии ЩЖ у беременных, сводились к решению таких проблем, как "болезнь Грейвса и беременность", "гипотиреоз и беременность" и т.д., в то время как более тонкие вопросы (например, функционирование ЩЖ во время беременности в различных по обеспечению йодом регионах, субклинические нарушения ее функции) оставались неизученными. Изменения функционирования ЩЖ во время беременности Начиная с ранних сроков внутриутробного развития и на протяжении всей жизни гормоны ЩЖ обеспечивают развитие и функционирование большинства органов и систем: в первую очередь нервной, репродуктивной, сердечно-сосудистой, костно- мышечной, желудочно-кишечного тракта. Неотъемлемым структурным компонентом гормонов ЩЖ является йод, который должен поступать в организм в достаточных количествах. Во время беременности в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе происходит ряд физиологических изменений, которые призваны обеспечить организм беременной женщины и плода необходимым дополнительным количеством тиреоидных гормонов. Наиболее изучены следующие изменения: повышение продукции хорионического гонадотропина (ХГ); повышение продукции эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ); формирование и функционирование фетоплацентарного комплекса; усиление почечного кровотока и клубочковой фильтрации, приводящее к усилению экскреции йода с мочой. В I триместре беременности плацента в больших количествах продуцирует ХГ, который имеет структурное сходство с тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ). Гиперстимуляция ЩЖ избытком ХГ и возрастающий в результате этого уровень тироксина (Т4) по механизму отрицательной обратной связи могут приводить к снижению уровня ТТГ. В 18-20% всех беременностей наблюдается снижение уровня ТТГ ниже нормы. Во II и III триместрах уровень ТТГ в большинстве случаев возвращается к нормальному (0,4-4,0 мЕд/л), но иногда может оставаться сниженным вплоть до родов. Еще одним косвенным стимулятором ЩЖ является возрастающая на протяжении беременности продукция эстрогенов. Последние стимулируют в печени синтез ТСГ - основного транспортного белка тиреоидных гормонов. Увеличение продукции ТСГ приводит к транзиторному снижению свободных (не связанных с белком), биологически активных гормональных фракций, что в свою очередь приводит к дополнительной стимуляции ЩЖ. На протяжении беременности происходит увеличение объема почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что вызывает к увеличение почечного клиренса йода и усугубление потери йода во время беременности. Особое значение для функционирования ЩЖ во время беременности приобретает функционирование фетоплацентарного комплекса. До появления ЩЖ у плода, а также на более поздних сроках беременности повышенная потребность в тиреоидных гормонах обеспечивается гиперстимуляцией ЩЖ беременной избытком ХГ, и плод снабжается частично проникающими через плаценту тиреоидными гормонами беременной женщины. С 12-й недели беременности ЩЖ плода начинает функционировать самостоятельно и поступающий в организм беременной йод используется на синтез тиреоидных гормонов плода. Таблица 2. Суточная потребность в йоде (рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2001) Группы людей Потребность в йоде в мкг/сут Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 мес) 90 Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) 120 Взрослые (старше 12 лет) 150 Беременные и кормящие грудью 200 Кроме того, принципиальное значение в обмене йодтиронинов и йода между матерью и плодом имеет функционирование плацентарных дейодиназ. Плацента содержит большие количества дейодиназы 3-го типа, осуществляющей трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rT3), а также Т3 в Т2 (дийодтирозин), то есть превращение тиреоидных гормонов в биологически неактивные метаболиты. Важной функцией дейодиназы 3-го типа является снижение концентрации Т3 и Т4 в крови у плода (уровень последнего на момент родов составляет у плода около 50% от уровня такового у матери), а также обеспечение плода дополнительным количеством йода за счет дейодирования йодтиронинов беременной (G.Burrow и соавт., 1994). В условиях дефицита йода дейодирование тиреоидных гормонов беременной за счет значительного возрастания активности плацентарной дейодиназы 3-го типа может стать важным фактором в обеспечении плода йодом. С этой целью фетоплацентарным комплексом будут использоваться дополнительные количества тиреоидных гормонов матери, что приведет к увеличению потребности в них и дополнительной стимуляции ЩЖ беременной. Особенности адаптации ЩЖ беременной женщины к дефициту йода Если вне беременности умеренный дефицит йода в организме может компенсироваться интенсификацией синтеза тиреоидных гормонов, нередко за счет формирования зоба, то под действием перечисленных выше факторов, воздействующих на ЩЖ во время беременности, может происходить декомпенсация этих адаптивных механизмов с ее двумя главными последствиями: чрезмерной стимуляцией ЩЖ с формированием зоба и относительной гипотироксинемией. Гестационный зобогенез Еще в Египте для "диагностики беременности" использовали обвязывание шелковой нити вокруг шеи женщины: ее разрыв расценивался как один из признаков беременности. В различных йододефицитных регионах распространенность диффузного увеличения ЩЖ у женщин на поздних сроках беременности составляет 60% - в Восточной Германии, 80% - в Польше, 74,5% - в горных районах Сицилии. При сравнении изменений объема ЩЖ на протяжении беременности в областях с низким (Шотландия) и достаточным йодным обеспечением (Исландия) была отмечена большая распространенность зоба в йододефицитном регионе (в 2 раза чаще). Кроме того, у женщин, проживающих в йододефицитных регионах, объем ЩЖ в течение беременности увеличивался, в то время как при нормальном йодном обеспечении он оставался практически неизменным (Crooks и соавт., 1967). Позднее, в 90-х годах, было показано, что в регионах с умеренным дефицитом йода объем ЩЖ у женщин к концу беременности превышает таковой в начале беременности на 30-47%. Почти у 10% женщин с диффузным зобом, сформировавшимся во время беременности, он только частично подвергался обратному развитию после родов, а уменьшение объема ЩЖ до того, который определялся до беременности, не было отмечено ни у одной из женщин (D.Glinoer, 1995). В регионах с достаточным йодным потреблением объем ЩЖ увеличивается всего на 10-15%, что можно объяснить усилением васкуляризации ЩЖ. При обследовании беременных женщин в США (Levy и соавт., 1980),потребляющих достаточное количество йода (более 200 мкг в день), различий по распространенности зоба у беременных и небеременных отмечено не было. По данным С.Struve и S.Ohlen (1990), в Шлезвиг-Гольштейне (регионе йодного дефицита) у беременевших женщин объем ЩЖ оказался больше, чем у небеременевших, и узловые образования в ЩЖ выявлялись в 28,3 и 41,5% случаев соответственно. Те же авторы в дальнейшем показали, что в Киле (Северная Германия) только 9,4% ранее не беременевших женщин имеют узловые образования в ЩЖ, в то время как среди ранее беременевших они выявлялись в 25,5% случаев. При сравнении с помощью УЗИ объема ЩЖ у новорожденных от женщин, получавших и не получавших на протяжении беременности йодную профилактику (100 мкг/сут), выяснилось, что в среднем объем ЩЖ оказался на 38% больше у новорожденных от женщин, не получавших йод. Увеличение ЩЖ после рождения выявлялось у 10% детей от женщин, не получавших йод во время беременности, и не обнаруживалось у новорожденных от женщин, получавших йод (D.Glinoer, 1995), что четко выявляет взаимосвязь между зобогенезом у плода и недостаточным потреблением йода женщиной во время беременности. Относительная гипотироксинемия Под относительной гипотироксинемией во время беременности понимают неявное снижение уровня свободного Т4 ниже нормы, установленной для небеременных. В норме под действием физиологических стимуляторов ЩЖ, особенно в I триместре беременности, когда еще не функционирует ЩЖ плода, должно произойти значительное повышение уровней тиреоидных гормонов, которые обеспечат нормальное развитие плода. При йодном дефиците и ряде других заболеваний ЩЖ физиологического повышения уровня тиреоидных гормонов может не произойти. В норме продукция Т4 во время беременности возрастает примерно на 30-50%. По данным D.Glinoer, у 1/3 обследованных беременных женщин, проживающих в Бельгии, где среднее суточное потребление йода недостаточно и составляет около 50-75 мкг в сутки, развивается состояние относительной гипотироксинемии. По данным R.Ball и соавт. (1989), у женщин, проживающих в йододефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженным на 10-15% от такового вне беременности. Уровень свободного Т4 у беременных женщин, не получавших профилактические дозы йода, оказался ниже (12,8 пмоль/л), чем у тех беременных, которые дополнительно получали 150 мкг (15,5 пмоль/л) йода в сутки (Santiago и соавт., 1999). Уровень свободного Т4 плазмы напрямую коррелирует с уровнем интрацеребрального Т4, от чего зависит адекватное развитие головного мозга в неонатальном периоде. При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений (B.Hetzel, 1994). Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию некоторых нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы и синтез ряда специфических белков. Поступающий в организм матери йод используется на синтез тиреоидных гормонов плода, необходимых для формирования скелета, центральной нервной системы, дифференцировку и миелинизацию нейронов, их мультипликацию и миграцию. Снижение уровня Т4 у беременной является фактором риска замедления психомоторного развития ребенка на первом году жизни и в дальнейшем (V.Pop и соавт., 1999). C гипотироксинемией беременных связана высокая распространенность неврологических нарушений у новорожденных (R.Ekins и соавт., 1994). Профилактика ЙДЗ во время беременности и в периоде грудного вскармливания Беременность и период грудного вскармливания являются периодами повышенной потребности в йоде. Как указывалось, наиболее тяжелым последствием йодного дефицита являются нарушения умственного и физического развития, которые возникают преимущественно в перинатальном периоде, и восполнение дефицита йода необходимо проводить, начиная как можно раньше, с первых недель беременности или даже до зачатия на этапе ее планирования. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ и международного совета по контролю за ЙДЗ минимальная потребность беременных женщин в йоде составляет 200 мкг в сутки (табл. 2). Практически на всей территории России реальное потребление йода составляет не более 40-80 мкг в день, и беременная женщина получает в 2,5-5 раз меньше йода, чем необходимо. Наиболее эффективным, регламентированным ВОЗ и рядом других международных организаций методом массовой профилактики ЙДЗ является йодирование пищевой соли. Йодирование всей поваренной соли позволяет ликвидировать все ЙДЗ в глобальном масштабе. Учитывая тот факт, что беременность является периодом наибольшего риска развития самых тяжелых ЙДЗ, использование йодированной соли во время беременности и грудного вскармливания целесообразно дополнить индивидуальной йодной профилактикой. Наиболее оптимальным методом индивидуальной йодной профилактики для беременных женщин следует признать прием препаратов, содержащих физиологические дозы йодистого калия (200 мкг в день). Препарат "Калия йодид 200" содержит фиксированную физиологическую дозу йода, чем принципиально отличается от большого числа биологически активных добавок, которые появляются на российском рынке. Ежедневный прием одной таблетки "Калия йодида 200" беременной женщиной обеспечивает профилактику большинства наиболее тяжелых ЙДЗ, которые были описаны выше. Профилактика ЙДЗ в период грудного вскармливания В периоде грудного вскармливания также отмечается повышенная потребность в йоде. В первые месяцы жизни до введения прикормов ребенок может получать этот микроэлемент только от матери. В исследовании H.Buhles и соавт. (1993) изменения объема ЩЖ в первые 3 мес жизни сравнивались в группах грудных детей, находящихся полностью на грудном вскармливании (1-я группа), находящихся на искусственном вскармливании смесями, содержащими физиологические дозы йода (2-я группа) и смесями без йода (3-я группа). При определении объема ЩЖ у детей в трех описанных группах, выяснилось, что на 3-м месяце жизни объем ЩЖ у детей на грудном вскармливании значительно уменьшался, у получавших питание смесями с добавлением йода - уменьшался в меньшей степени, в то время как в 3-й группе отмечалось увеличение объема ЩЖ. Таким образом, первый год жизни ребенка также относится к периодам повышенного риска развития ЙДЗ. Подчеркивая возрастающую в период лактации потребность в йоде, немецкое общество питания (DGE) в качестве минимальной суточной потребности в этом микроэлементе рекомендует 230 мкг йода для беременных и 260 мкг йода для кормящих женщин.