Khirurgicheskaya korrektsiya opushcheniya i vypadeniya polovykh organov u patsientok pozhilogo i starcheskogo vozrasta

Full Text

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток пожилого и старческого возраста с пролапсом гениталий, у которых не всегда своевременно и правильно решается вопрос о хирургической реабилитации. К настоящему времени известны свыше 300 способов хирургической коррекции этой патологии (в том числе с применением лапароскопической техники), что, с одной стороны, свидетельствует об актуальности проблемы, а с другой - о недостаточной эффективности хирургических методик и высокой частоте рецидивов заболевания [1, 2]. Рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение ближайших 3 лет после операции [3], в связи с чем поиск оптимальных хирургических методик лечения пролапса гениталий у лиц пожилого и старческого возраста является предметом продолжающихся исследований. Материалы и методы исследования Для изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста было обследовано 253 пациентки, в возрасте от 67 до 92 лет, средний возраст составил 74,7±2,3 года. С учетом характера выявленной патологии все обследованные пациентки были распределены на пять групп (см. рисунок). В первую группу вошли 46 пациенток с опущением стенок влагалища и формированием цисто- и ректоцеле. Вторая группа - женщины с неполным выпадением матки (n=23). Полное выпадение матки имели 167 пациенток. Выпадение культи матки после надвлагалищной ампутации было выявлено у 13. Пятую группу составили 4 пациентки с выпадением купола влагалища после экстирпации матки. Основными жалобами, предъявляемыми пациентками, явились ноющие боли внизу живота (32%), ощущение тяжести внизу живота (6%), бели (2%), чувство инородного тела в области наружных половых органов (51%), недержание мочи и газов при физической нагрузке (5%), учащенное мочеиспускание (4%). В анамнезе у 97,4% обследованных женщин были роды: из них одни роды у 37,4%, двое - у 46%, трое и более - у 14%. У 26% отмечались роды крупным плодом. В 37% случаев роды осложнились травмой мягких тканей родового канала. Длительность заболевания варьировала от 3 мес до 18 лет. Все обследованные женщины находились в постменопаузальном периоде, длительность которого колебалась от 15 до 42 лет (27,6±1,7 года). У всех пациенток выявлены различные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, характер которых представлен в табл. 1. Наиболее часто встречающейся патологией являлись различные заболевания сердечно- сосудистой системы, нарушения углеводного и жирового обменов. Среднее количество болезней на 1 пациентку составило 3,7. Всем больным проводили традиционное клиническое обследование, цитологическое и кольпоскопическое, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, в течение 2-3 дней - санацию влагалища, лечение декубитальной язвы, а также соответствующую корригирующую терапию экстрагенитальной патологии. Группы обследованных больных Таблица 1. Экстрагенитальные заболевания обследованных пациенток Заболевание n ГБ ИБ С Стено кардия Атеро склероз Вари козная болезнь Язвенная болезнь желудка и двенад цати перстной кишки Б а а абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % а Опущение стеноквлагалища 46 42 91,3 17 36,9 13 28,3 25 54,3 18 39,1 32 69,6 5 Неполноевыпадениематки 23 19 82,6 21 91,3 16 69,6 22 95,6 13 56,5 9 39,1 6 Полноевыпадениематки 167 97 58,1 63 37,7 34 20,4 96 57,5 54 32,3 41 24,5 1 Выпадениекультиматки 13 9 69,2 8 61,5 5 38,5 9 69,2 1 7,7 7 53,8 2 Выпадениекуполавлагалища 4 2 50 3 75 1 50 2 50 2 50 2 50 1 Всего... 254 169 67 112 44,3 69 27,3 134 53 88 35 91 36 3 с Заболевание n Пластика влагалища Передняя пластика и пластика уретры Операция Лабгарта и передняя пластика Операци Лефора передняя и задняя передняя пластика задняя пластика абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Опущениестеноквлагалища 46 18,2 33 13 7 2,8 1 0,4 5 2 - - - - Неполноевыпадениематки 23 9,1 5 2 - - - - - 18 7,1 - - выпадениематки 167 66 - - - - - - - - - - 147 58,1 Выпадениекультиматки 13 5,1 - - - - - - - - - - 13 5,1 Выпадение куполавлагалища 4 1,6 - - - - - - - - - - 4 1,6 Всего... 253 100 38 15 7 2,8 1 0,4 5 2 18 7,1 164 64,8 Таблица 2. Объем хирургического вмешательства Результаты исследования С учетом преклонного возраста пациенток, выраженной экстрагенитальной патологии все операции проводили под спинальной или перидуральной анестезией. Объем хирургического вмешательства в зависимости от выявленной патологии представлен в табл. 2. Как видно из табл. 2, при опущении стенок влагалища (в ряде случаев с образованием цисто- и ректоцеле) мы проводили переднюю пластику влагалища в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Переднюю пластику проводили по методике[2, 4], при которой передняя стенка влагалища и одновременно задняя стенка уретры и мочевого пузыря укрепляются за счет предварительно вскрытой и отсепарованной, а затем сшитой между собой методом дубликатуры ("сюртук") пузырно-влагалищной фасции и наложением отдельных узловатых кетгутовых швов на бульбокавернозные мышцы в сочетании с леваторопластикой. При дилатации уретры и недержании мочи наряду с передней и задней пластикой влагалища выполняли пластику уретры по методике В.И.Ельцова-Стрелкова. У 147 пациенток с полным выпадением матки произведена срединная кольпоррафия (операция Лефора). У 14 больных полное выпадение матки сочеталось с рубцовой деформацией промежности и выраженной несостоятельностью мышц тазового дна, в связи с чем срединная кольпорафия дополнялась леваторопластикой. У 6 пациенток с сочетанной патологией шейки матки, ее рубцовыми, трофическими изменениями или дисплазией была произведена влагалищная экстирпация матки. При выпадении культи матки и купола влагалища методом выбора являлась срединная кольпорафия. С целью профилактики инфекционных осложнений за 20 мин до начала операции проводили внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины V поколения). Осложнений во время операций и наркоза не было. В раннем послеоперационном периоде в течение 2-3 сут по показаниям проводили катетеризацию мочевого пузыря, "сухую" обработку швов, "мягкую" стимуляцию кишечника вазелиновым маслом. На 8-9-е сутки у 2 пациенток послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов на слизистой оболочке влагалища, что потребовало повторного наложения швов. Заживление вторичным натяжением отмечено у 1 больной. Таким образом, осложнения раннего послеоперационного периода составили 1,9% от общего числа прооперированных женщин. Анализ отдаленных результатов (до 5 лет) выявил рецидив заболевания у 2 (0,8%) пациенток с полным выпадением матки, в связи с чем им была произведена влагалищная экстирпация матки. Результаты и обсуждение Изучение отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме пролапса гениталий, свидетельствует об увеличении частоты данной патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Отмечается первостепенное значение лапароскопии в совершенствовании имеющихся и разработке новых оригинальных методик для хирургического лечения и профилактики пролапса у пациенток репродуктивного и перименопаузального возрастов [1, 3, 5]. Однако следует подчеркнуть, что эндотрахеальный наркоз, пролонгирование анестезиологического пособия (при лапароскопических операциях), положение Тренделенбурга в сочетании с экстрагенитальной патологией усугубляют риск развития интра- и послеоперационных осложнений, особенно в пожилом и старческом возрасте, и свойственных ему соматических заболеваний. Выполняемые описанные операции под спинальной или перидуральной анестезией у пациенток пожилого и старческого возраста с пролапсом гениталий продолжают оставаться основными, а минимальное количество осложнений и рецидивов можно рассматривать как наиболее оптимизированный подход к лечению данной категории больных.

About the authors

V E Radzinskiy

A Ya Goldina

A O Dukhin

S D Semyatov

References

Supplementary files