Vliyanie radikal'nykh operativnykh vmeshatel'stv na sostoyanie gormonal'nogo gomeostaza u bol'nykh endometriozom v reproduktivnom vozraste

Full Text

В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты возникновения и тяжести эндометриоза. Так, по данным многих отечественных и зарубежных авторов, эндометриоз признан одной из самых частых патологий у женщин репродуктивного возраста [1-3]. Cреди пациенток гинекологических клиник, подвергаемых лапаротомии, частота этого заболевания достигает 50% [2, 4-8]. Данное обстоятельство обусловлено не только улучшением диагностики с использованием УЗИ органов малого таза и брюшной полости, лапароскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, гистероскопии и других методов исследования. Большое значение имеет ухудшение экологической обстановки, стрессовые ситуации с их влиянием на нервную, эндокринную и иммунные системы, увеличение частоты хирургических вмешательств (в том числе операций кесарева сечения, абортов), применение внутриматочных контрацептивов и т.д. [4, 5, 7]. Несмотря на бесспорную актуальность эндометриоза, до сих пор не разработан оптимальный алгоритм лечения данного заболевания. Существует лишь один общепринятый принцип: анатомические изменения, обусловленные эндометриозом (спайки и эндометриомы), должны быть удалены механически или уничтожены с помощью энергий (лазерной, электро-, крио- или ультразвуковой) [1, 5, 7, 8]. Однако даже радикальные оперативные вмешательства не "гарантируют от рецидива" [1, 8], а, кроме того, оказывают порой необратимое воздействие на репродуктивную систему. Целью нашей работы явилось выяснение влияния радикального хирургического лечения на состояние гормонального гомеостаза у больных эндометриозом в зависимости от объема оперативного вмешательства. Нами были поставлены следующие задачи: Оценить степень эстрогенной насыщенности организма у пациенток с эндометриозом после проведения различного объема радикального хирургического лечения по сравнению с еще не леченными больными эндометриозом. Изучить содержание гонадотропных гормонов и половых стероидов у пациенток с эндометриозом при проведении различного объема радикального хирургического лечения по сравнению с еще не леченными больными с эндометриозом. Материалы и методы исследования В лаборатории геронтологической гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург) нами было обследовано 482 пациентки, у которых был диагностирован генитальный эндометриоз различной локализации и степени выраженности: в большинстве случаев обнаружен эндометриоз яичников (60,4%) и аденомиоз (45,9%), а в 17% - распространенный эндометриоз. В зависимости от проведенного ранее лечения все больные эндометриозом подразделились следующим образом: группа - 371 пациентка, у которой диагноз эндометриоза был установлен нами впервые и лечебные мероприятия не проводились; группа - 111 женщин, перенесших по поводу эндометриоза радикальное оперативное вмешательство: IIa подгруппа - 20 больных после односторонней оварио- или аднексэктомии: IIb подгруппа - 28 женщин после односторонней аднексэктомии с гистерэктомией; IIc - 32 пациентки после двусторонней оварио- или аднексэктомии; IId подгруппа - 31 больная после ампутации или экстирпации матки с придатками. У большинства пациенток операция выполнена в плановом порядке, а почти 1/3 больных прооперированы экстренно (в связи с нарушением питания кистомы яичника, маточным кровотечением, гнойно-септическими заболеваниями, осложненной фибромиомой, частичной непроходимостью кишечника и др.). Основным доступом при проведении оперативных вмешательств являлась лапаротомия. Время от момента проведения хирургического вмешательства до поступления под наше наблюдение в среднем составило 12±3 мес и достоверно не различалось во всех подгруппах прооперированных женщин. Степень эстрогенной насыщенности организма у пациенток с эндометриозом после проведения различного объема радикального хирургического лечения по сравнению с еще не леченными больными эндометриозом Степень эстрогенной насыщенности оценивали кольпоцитологически - по величине КПИ, определяемого при наличии менструаций - в периовуляторный период, а при их отсутствии - произвольно. Индивидуальные значения КПИ подразделялись следующим образом: КПИ свыше 80% - гиперэстрогения, КПИ от 80 до 60% - достаточная эстрогенная насыщенность организма, КПИ от 60 до 40% - недостаточность эстрогенов легкой степени, КПИ от 40 до 20% - умеренный эстрогенный дефицит и КПИ менее 20% - выраженная гипоэстрогения. Степень эстрогенной насыщенности организма у больных эндометриозом без лечения и после радикальных хирургических вмешательств. Содержание гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови больных эндометриозом без лечения и после проведения радикальных оперативных вмешательств Содержан ие гормонов Контрольн ая I группа II группа Подгруппа группа(n= 64) (n=371) (n=111) IIa (n=20) IIb (n=28) IIc (n=32) IId (n=30) ФСГ, мМЕ/мл 4,4±1,57 3,9±1,20 40,6±25,17 11,7±4,22 13,9±5,32 58,7±6,42 64,8±8,28 ЛГ, мМЕ/мл 6,7±,11 10,7±3,11 21,5±11,30 10,4±3,67 9,7±3,53 28,3±5,83 32,1±6,16 Пролактин 268,7±30,0 513,2±97, 194,5±48,3 225,7±36, 241,5±39, 167,3±29, 159,8±26, , мМЕ/мл 1 36 5 77 43 32 26 Эстрадиол, 517,0±58,7 478,1±33, 165,5±152, 383,2±46, 291,1±64, 38,1±18,6 43,1±17,3 пмоль/л 9 28 16 71 54 8 7 Прогестер он, нмоль/л 3,9±1,18 3,2±0,65 0,8±1,00 2,0±0,68 1,7±0,62 0,03±0,01 0,04±0,02 Среди больных эндометриозом, еще не получивших лечения (см. рисунок), повышенная эстрогенная насыщенность отмечена только у 1,1%, достаточная - у 64,4%, а легкий дефицит эстрогенов выявлен у 34,5%. В группе женщин, перенесших оперативное лечение энометриоза (см. рисунок), достаточная эстрогенная насыщенность отмечена лишь у 1,8%, легкий дефицит эстрогенов - у 8,1%, умеренный - у 27,9% (до 67,9% - в IIb подгруппе), а значение КПИ менее 20% оказалось у большинства обследованных - у 62,2% (у 20,0, 14,3, 93,8 и 100% соответственно после односторонней оварио- или аднексэктомии, односторонней аднексэктомии с гистерэктомией, двусторонней оварио- или аднексэктомии и ампутации или экстирпации матки с придатками). Следовательно, рассматриваемые нами методы радикального хирургического лечения эндометриоза, подавляя в той или иной степени гормонпродуцирующую функцию яичников (вплоть до ее полного выключения), вызывают выраженный дефицит эстрогенов, не характерный для больных эндометриозом без лечения. Содержание гонадотропных гормонов и половых стероидов у пациенток с эндометриозом при проведении различного объема радикального хирургического лечения по сравнению с еще не леченными больными эндометриозом Содержание гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина) и яичниковых стероидов (эстрадиола - E2, прогестерона) в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием коммерческих диагностических наборов "Амерлайт" на 5-7-й дни менструального цикла или произвольно (при отсутствии менструации). У больных эндометриозом, не получавших ранее лечения (см. таблицу), базальная секреция ФСГ, ЛГ и пролактина составили в среднем 3,9, 10,7 и 513,2 мМЕ/мл соответственно; концентрация E2 в сыворотке крови оказалась 478,1±33,28 пмоль/л, а прогестерона - 3,2±0,65 нмоль/л. Как видно из таблицы, у больных II группы содержание ФСГ составило в среднем 40,6 мМЕ/мл (от 11,7 мМЕ/мл до 64,8 мМЕ/мл - в IIa-IId подгруппах по мере увеличения объема оперативного вмешательства) и превысило в 10,4 раза его уровень у пациенток I группы; ЛГ содержался в сыворотке крови в концентрации 21,5±11,3 мМЕ/мл (до 32,1±6,16 мМЕ/мл - во IId подгруппе), что было в 2 раза выше, чем у больных, не получавших ранее какое-либо лечение; базальную секрецию пролактина определяли в пределах 194,5±48,35 мМЕ/мл (от 241,5±39,43 мМЕ/мл - среди больных после односторонней оварио- или аднексэктомии до 159,8±26,26 мМЕ/мл - после ампутации или экстирпации матки с придатками) и оказалась меньше в 2,6 раза (p<0,05), чем у нелеченных больных эндометриозом; средний показатель E2 был достоверно ниже в 2,9 раза, чем в I группе, и составил 165,9 пмоль/л (383,2 мполь/л - в IIa, 291,1 пмоль/л - в IIb, 43,1 пмоль/л - в IId и 38,1 пмоль/л - в IIc подгруппах); прогестерон находился в концентрации 0,8±1,0 нмоль/л (до 0,03±0,01 нмоль/л - в IIc подгруппе), что было меньше его содержания у больных эндометриозом без лечения (в 4 раза, p<0,05). Следовательно, радикальные хирургические вмешательства усугубляют уже имеющиеся у больных эндометриозом отклонения в состоянии гормонального гомеостаза и приводят (по мере увеличения объема оперативного вмешательства) к нарастанию уровней ФСГ и ЛГ на фоне прогрессирующей недостаточности яичниковых гормонов. Таким образом, радикальное хирургическое лечение эндометриоза, обеспечивая удаление эндометриоидных очагов, не ликвидирует имеющийся при эндометриозе дисгормоноз, а более того, обусловливает развитие дефицита половых стероидов, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства и при проведении реабилитационных мероприятий, особенно у женщин в репродуктивном возрасте.

About the authors

V I Konovalov

E Yu Orlov

A E Mazur

References

Supplementary files