Novye vozmozhnosti lecheniya gipo - i gipergonadotropnoy amenorei

Full Text

Введение Известно, что дефицит женских половых гормонов, в основном эстрогенов, значительно нарушает состояние женского организма. Возникают нейропсихические, вегетососудистые и обменно-эндокринные нарушения [1, 2]. Эти процессы активно изучаются у женщин в период менопаузы, разрабатываются методы и схемы лечения, улучшающие качество жизни данной группы населения [1, 3]. Вместе с тем есть больные, у которых состояние эстрогендефицита имели место в период менархе или же в раннем репродуктивном возрасте. Это больные с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом. Проблемой женщин репродуктивного возраста с гипо- и гипергонадотропной аменореей является бесплодие. Реабилитация детородной функции у таких пациенток в настоящее время проводится довольно успешно, а вопросы состояния здоровья (тактика пожизненного ведения, наблюдения и лечения) разработаны недостаточно. Это и послужило основанием для проведения нашего исследования. Цель исследоваания - оценка состояния гинекологического и соматического здоровья женщин репродуктивного возраста с аменореей и определение эффективности применения климадинона у этих больных. Материалы и методы Нами обследованы 33 женщины репродуктивного возраста с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью - с гипогонадотропной аменореей (1-я группа) и 14 женщин репродуктивного возраста с синдромом преждевременного истощения яичников - с гипергонадотропной аменореей (2-я группа). Средний возраст больных 1-й группы составил 34,8±9,2 года (19-53 года). Обратились в клинику впервые 10 женщин, из них 5 с целью лечения бесплодия. 23 пациентки ранее лечились по поводу ановуляторного бесплодия, 20 из них имели беременности, наступившие вследствие индукции овуляции, и родили живых детей. У 5 (15,2%) женщин родились двойни, у 2 (6,1%) - тройни, у остальных 13 обследованных беременность была одноплодной. Две (6,1%) женщины подвергались повторным курсам лечения и повторно рожали детей: у одной родилась двойня, у другой один ребенок. У 20 женщин данной группы самостоятельных менструаций никогда не было, у 13 женщин при позднем или своевременном менархе после периода опсоменореи или 1-2 скудных редких менструаций наступила стойкая аменорея, длительность которой составляла 10,8±9,5 года. Средний возраст больных 2-й группы составил 31,6±6,2 года (20-40 лет). 10 женщин обратились в клинику впервые, из них 7 по поводу лечения бесплодия. У одной уже имелся ребенок, рожденный в период нормального функционирования репродуктивной системы. Три женщины лечились и обследовались в клинике ранее, имели беременности, полученные путем переноса оплодотворенной донорской яйцеклетки в программе ЭКО и ПЭ на фоне ЗГТ, родили живых детей (у каждой - по одному ребенку). У всех женщин данной группы аменорея была вторичной, длительность аменореи составила в среднем 5,1±3,9 года. Полное клинико-лабораторное обследование пациенток включало: анализ жалоб, анамнеза и состояния менструальной и генеративной функций; общий и гинекологический осмотр, осмотр и пальпацию молочных желез; определение спектра липидов в плазме крови на анализаторе "коне ультра"; определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в плазме крови на анализаторе "коне ультра"; определение в плазме крови концентраций ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Е2) радиоиммунологическим методом; микроскопическое исследование мазка вагинального содержимого; ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез; маммография - по показаниям; определение минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA - dualenergy X-rays absorbtiometry) в области поясничного отдела позвоночника (LII-LIV) и проксимального отдела бедра (аппарат Lunar); Математическая обработка данных проведена с помощью программы "Статистика". Результаты и обсуждение Диагноз гипо- и гипергонадотропной аменореи устанавливали по результатам клинико- анамнестического обследования и анализа жалоб больных, но решающее значение имел уровень гонадотропных гормонов в плазме крови. Клинически пациентки 1-й группы характеризовались диспропорциональным телосложением, недоразвитием вторичных половых признаков, гипоплазией наружных и внутренних половых органов, подтвержденных УЗИ (табл. 1). Пациентки 2-й группы имели правильное телосложение, нормально развитые вторичные половые признаки, несколько уменьшенные размеры матки и яичников, также подтвержденные УЗИ (см. табл. 1). Клиническая характеристика пациенток обеих групп представлена в табл. 2. Из анамнеза известно, что у 11 (33,3%) пациенток из 1-й группы были переломы костей - шейки бедра, ключицы, лучевой кости в типичном месте. Во 2-й группе указаний на перенесенные переломы нет. Анализ предъявляемых пациентками жалоб представлен в табл. 3. Пациентки 1-й группы отмечали изменения психоэмоционального статуса в виде повышенной раздражительности, утомляемости, лабильности настроения, периодически возникающих головных болей, головокружения, склонность к гипотонии, а также ощущение сухости во влагалище. У пациенток 2-й группы преобладали нейровегетативные изменения в виде приливов до 15-20 раз в сутки, потливости, сердцебиения, периодически возникающих головных болей, и также сухость во влагалище. Таблица 1. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза Параметры 1-я группа (n=33) 2-я группа (n=14) Размеры матки, мм длина 37,8±5,3 41,5±5,0 переднезадний 21,9±6,0 28,7±5,7 ширина 31,2±7,8 37,1±6,5 эндометрий 3,2±1,3 4,7±4,1 Размеры яичников, мм правый: длина 25,2±8,2 24,5±5,9 толщина 15,3±6,8 10,4±3,7 ширина 18,5±6,8 18,8±4,3 левый: длина 24,6±8,7 23,7±6,0 толщина 15,5±5,9 15,5±6,4 ширина 18,8±7,9 19,7±6,9 Таблица 2. Клиническая характеристика пациенток Показатели 1-я группа (n=33) 2-я группа (n=14) Возраст, годы 34,8±9,2 31,6±6,2 Рост, см 165,3±6,5 164,5±3,8 Масса тела, кг 64,6±11,4 64,5±10,9 Длительность аменореи, годы первичная аменорея 5,1±3,9 при вторичной 10,8±9,5 Длительность ЗГТ, мес 52,8±48,5 25,7±28,1 Таблица 3. Характеристика жалоб (в %), предъявляемых больными Жалобы 1-я группа (n=33) 2-я группа(n=14) Приливы 0 100 Головная боль 39,1 39,9 Боли в сердце 21,7 26,6 Колебания АД: гипотония 39,1 13,3 повышение АД 17,3 13,3 Боли в костях 47,8 0 Колебания настроения 26,0 26,6 Сухость влагалища 100 100 Затруднения при половой жизни 39,1 53,2 Снижение либидо 30,4 13,3 Таблица 4. Показатели гормонального и биохимического исследования женщин с аменореей Параметры 1-я группа (n=33) 2-я группа (n=14) ЛГ, МЕ/л 3,8±4,0 55,8±32,2 ФСГ, МЕ/л 3,6±2,8 74,2±42,3 Е2, пмоль/л 92,7±57,8 91,7±55,5 Кальций, ммоль/л 2,28±0,21 2,40±0,18 Фосфор, ммоль/л 1,13±0,19 1,00±0,24 ЩФ, ЕД/л 127,3±87,1 69,0±45,4 Липидограмма: ТГ 1,20±0,74 0,77±0,51 ОХс 5,0±1,0 4,52±0,52 Хс ЛПВП 1,56±0,45 1,58±0,60 Хс ЛПНП 2,84±0,81 2,59±0,67 Хс ЛПОНП 0,48±0,25 0,35±0,23 КА 1,87±1,07 2,25±1,47 Таблица 5. Минеральная плотность костной ткани у пациенток с аменорей (n=47) Параметры 1-я группа (n=33) 2-я группа (n=14) LII-LIV МПКТ, г/см2 0,969±0,132 1,095±0,079 Т% 81±11 91±6 Z% 81±11 92±8 Бедро МПКТ, г/см2 0,862±0,104 0,949±0,096 Т% 86±10 96±8 Z% 87±10 96±7 Примечание. МПКТ - минеральная плотность костной ткани. Таблица 6. Минеральная плотность костной ткани у пациенток с аменорей (n=17) Параметры IА группа (n=9) IIА группа (n=8) LII-LIV МПКТ, г/см2 1,037±0,148 1,106±0,076 Т% 87±12 92±6 Z% 86±12 91±7 Бедро МПКТ, г/см2 0,909±0,069 1,005±0,072 Т% 91±7 100±7 Z% 91±7 100±9 При обследовании гинекологического статуса пациенток обеих групп ни у одной не было зарегистрировано гиперпластических процессов эндометрия, миом матки, эндометриоза, в том числе аденомиоза, функциональных кист яичников, патологии шейки матки. При анализе вагинального отделяемого у 60,2% пациенток 1-й группы был обнаружен бактериальный вагиноз, у остальных - низкая дифференцированная зрелость эпителия, в основном клетки парабазального и промежуточного слоев, отсутствие микрофлоры. При УЗИ органов малого таза патологических изменений не обнаружено ни в 1-й, ни во 2-й группе (см. табл. 1). У 21,7% пациенток 1-й группы отмечалась незначительно выраженная фиброзно- кистозная мастопатия по данным пальпаторного исследования, УЗИ и маммографии. Во 2- й группе не выявлено отклонений при исследовании молочных желез. По данным гормонального исследования у женщин в обеих группах отмечался низкий уровень эстрадиола в плазме крови, что свидетельствует о низкой эстрогенной насыщенности организма (табл. 4). При клинико-лабораторном обследовании отклонений со стороны биохимических параметров крови у пациенток обеих групп не выявлено (см. табл. 4). Наиболее выраженные отклонения со стороны костной ткани в виде снижения минеральной плотности (вплоть до остеопении и остеопороза) выявлены в большей степени у женщин с гипогонадотропной аменореей (табл. 5). Таким образом, у женщин с аменореей выделены два основных комплекса проблем в состояниии здоровья: психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения и снижение МПКТ, что и послужило основанием для выбора дальнейшей терапии. По результатам остеоденситометрии в обеих группах были выделены пациентки с умеренно выраженными изменениями со стороны костной ткани: IА (n=9) и IIА (n=8) (табл. 6). В IА группе 9 женщинам с гипогонадотропной аменореей с нормальными или незначительно сниженными показателями МПКТ был назначен препарат климадинон с целью воздействия на психоэмоциональные проявления эстрогендефицитного состояния. Во IIА группе 8 женщинам с гипергонадотропной аменореей, учитывая положительное влияние климадинона на вегетососудистые проявления эстрогендефицитного состояния, также был назначен климадинон. Женщинам 1-й группы с гипогонадотропной аменореей и женщинам 2-й группы с гипергонадотропной аменореей, имеющим выраженное снижение МПКТ, назначалась ЗГТ и специфическая терапия остеопороза с целью коррекции выявленных нарушений. Климадинон пациенткам в IА и во IIА группах назначали в таблетированной форме (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 мес). Полное клинико-лабораторное обследование проводили до начала и после окончания терапии. Контроль осуществляли через 1 и 3 мес после начала лечения. На фоне терапии климадиноном пациентки с гипогонадотропной аменореей отмечали субъективно улучшение общего самочувствия, снижение раздражительности, утомляемости, лабильности настроения. Пациентки с гипергонадотропной аменореей также отмечали улучшение состояния: уменьшение приливов до 10-15 раз в сутки, потливости, сердцебиения. Эффект лечения в основном проявлялся через 1-3 мес после его начала. Отклонений со стороны биохимических параметров крови и изменений при УЗИ органов малого таза и молочных желез после 6 мес терапии в обеих группах не выявлено. Отмечалась хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов во время его применения. По нашим наблюдениям, климадинон более показан пациенткам с гипогонадотропной аменореей, поскольку его эффект достаточен для коррекции психоэмоциональных нарушений. В то же время отсутствие циклических гормональных колебаний во время терапии климадиноном, в отличие от препаратов ЗГТ, не вызывал неприятных ощущений, в частности со стороны молочных желез и матки, у женщин, организм которых постоянно пребывал в условиях длительной монотонной гипоэстрогении, начиная с периода полового созревания. Однако выбор климадинона индивидуален и, на наш взгляд, наиболее приемлем в качестве поддерживающей терапии после проведения курсов ЗГТ в определенные возрастные периоды. Таким образом, препарат климадинон оказывает положительное влияние на нейровегетативные и психоэмоциональные проявления эстрогендефицитного состояния у женщин репродуктивного возраста с гипо- и гипергонадотропной аменореей, не оказывая отрицательного влияния на биохимические параметры крови, и может быть использован в комплексной терапии данного контингента больных. Заключение У женщин с гипо- и гипергонадотропной аменореей за счет низкого уровня эстрогенной насыщенности организма и отсутствия циклических гормональных колебаний на протяжении жизни не возникает гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы, но развиваются нарушения со стороны других органов и систем: сердечно- сосудистой, костной, вегетативной нервной системы [4-7]. Эти явления закономерны, и можно провести аналогию: известно, что гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и др.) возникают при наличии дисбаланса половых стероидов; патогенетические принципы медикаментозной терапии данных заболеваний заключаются в подавлении собственной нарушенной продукции половых стероидов, например, путем назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона [8]. Изменения со стороны соматического статуса у женщин с аменореей, возникающие вследствие дефицита эстрогенов, требуют динамического наблюдения на протяжении жизни и медикаментозной коррекции в зависимости от выраженности нарушений. Схемы лечения могут включать как препараты ЗГТ, так и препараты растительного происхождения, а также специфические препараты терапии остеопороза.

About the authors

T A Nazarenko

T N Lysaya

N A Zyryaeva

References

Supplementary files