Opyt terapii vul'vovaginal'nogo kandidoza

Abstract

В настоящее время, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении вульвовагинального кандидоза (ВВК), заболевание продолжает занимать одно из первых мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. В настоящее время в арсенале акушера-гинеколога для лечения ВВК имеется большое количество высокоэффективных средств для интравагинального введения (свечи, глобули, вагинальные таблетки и т.д.), дающих терапевтический эффект при минимальных побочных явлениях. Однако, учитывая то, что препараты локального действия не воздействуют на резервуары гриба, обладают низкой комплаентностью, в настоящее время широкое применение нашли противогрибковые препараты системного действия, которые позволяют в короткие сроки при минимальной дозировке достичь высокого терапевтического эффекта.Одним из перспективных препаратов для лечения ВВК является флуконазол. По нашим данным, препарат "Флюкостат" является эффективным и приемлемым средством лечения ВВК, который быстро купирует симптомы и удобен в применении. При применении данного препарата процент побочных реакций незначительный.Следовательно, применение препарата "Флюкостат" является эффективным методом лечения кандидозного вульвовагинита.

Full Text

В настоящее время, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении вульвовагинального кандидоза (ВВК), заболевание продолжает занимать одно из первых мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Известно, что вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, составляют от 24 до 36% инфекционных поражений вульвы и влагалища. Нередко при обследовании больных, обращающихся с жалобами, характерными для вульвовагинита, выявляют ВВК, протекающий либо в виде моноинфекции, либо в сочетании с другой инфекционной патологией. Так, по данным В.И.Удовиченко (1997 г.), 80% гинекологических больных обращаются в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеющих смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию. Обращает на себя внимание и тот факт, что ВВК отличается хроническим, длительным, на протяжении многих лет рецидивирующим течением, возможностью распространения на другие органы и системы, вызывая глубокие изменения их функций с последующей генерализацией процесса. Кроме того, в последнее время нередко приходится сталкиваться с необоснованными подходами к диагностике и лечению данного заболевания. Анализ данных литературы показал, что рост заболеваемости ВВК связан с целым рядом причин, среди которых немаловажное значение имеют такие, как длительное и бесконтрольное применение антибиотиков, кортикостероидов, высокодозированных гормональных контрацептивов, длительное ношение внутриматочной спирали, патология, связанная с имунодефицитом, способствующие снижению защитных механизмов организма женщины, которые ведут к изменению нормальной микрофлоры влагалища и в последующем - к размножению грибов. Среди эндокринных заболеваний, способствующих возникновению кандидозной инфекции, выделяют сахарный диабет. Беременность также повышает вероятность возникновения данного заболевания. Предрасполагающими к развитию заболевания факторами являются также ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат. В настоящее время показано, что возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов, среди которых C. albicans имеет наибольшее значение в возникновении заболевания, являясь возбудителем кандидоза в 85-90% случаях. Остальные случаи ВВК вызваны преимущественно C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei и др. Данными ряда авторов было показано, что в последние годы распространенность ВВК, вызванная видами не-albicans, увеличилась почти вдвое и это требует проведения более детального лабораторного исследования с видовой идентификацией гриба и определения чувствительности к антимикотическим средствам. Лечение ВВК представляет чрезвычайно трудную задачу. Основной принцип терапии - эффективно и быстро воздействуя на грибы, т.е. оказывая фунгицидное действие, исключить отрицательное воздействие препаратов на органы и системы организма. Кроме того, следует особо обратить внимание на лечение сопутствующих заболеваний и ликвидацию предрасполагающих факторов. Одним из основных условий на период лечения является, если это возможно, отмена кортикостероидов, цитостатиков, гормональных эстроген-гестагеных препаратов, антибиотиков, отказ от вредных привычек. В настоящее время в арсенале акушера-гинеколога для лечения ВВК имеется большое количество высокоэффективных средств для интравагинального введения (свечи, глобули, вагинальные таблетки и т.д.), дающих терапевтический эффект при минимальных побочных явлениях. Однако, учитывая то, что препараты локального действия не воздействуют на резервуары гриба, обладают низкой комплаентностью, в настоящее время широкое применение нашли противогрибковые препараты системного действия, которые позволяют в короткие сроки при минимальной дозировке достичь высокого терапевтического эффекта. Одним из перспективных препаратов для лечения ВВК является флуконазол Российской фирмы “Мастерлек” - “Флюкостат”. Флюкостат относится к новому классу триазольных соединений, он угнетает биосинтез стеролов в клеточной стенке грибов, в результате чего ингибируется их рост. Установлено, что препарат активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida, Cryptpcoccus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trihophyton spp. При этом препарат избирательно действует на клетку гриба и в отличие от других антимикотических средств не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, что снижает вероятность развития побочных реакций. Биодоступность препарата "Флюкостат" высока и достигает 94%. Препарат хорошо абсорбируется в желудочно- кишечном тракте (ЖКТ), проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает пика через 0,5-1,5 ч, а период полувыведения составляет около 30 ч. Учитывая длительный период полувыведения флюкостата из плазмы крови (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами (уже через 2 ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч - во влагалищном содержимом). Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч. Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболитов в периферической крови не обнаруживается. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности применения препарата "Флюкостат" для лечения пациенток с ВВК. Мы обследовали 105 небеременных женщин с жалобами на выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области вульвы, дизурические явления. Отбор пациенток производили в соответствии с критериями отбора. В исследование были включены пациентки в возрасте от 18 до 39 лет, с наличием симптомов вагинального кандидоза, отсутствием беременности, острых заболеваний ЖКТ, печени и почек. Обследование, проведенное до назначения терапии, состояло из общеклинического обследования, сбора анамнеза, расширенной кольпоскопии, микробиологических методов исследования, включающих микроскопию вагинальных мазков (окраска по Граму), посев вагинального содержимого для выявления грибов; цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, прицельную биопсию шейки матки (по показаниям). Данными клинико-лабораторных методов исследования диагноз ВВК был подтвержден у 50 пациенток (средний возраст составил 24,3±1,2 года), в связи с чем им был назначен препарат "Флюкостат" в дозе 150 мг однократно. Повторное клинико-лабораторное обследование проводили через 7-10 дней и 1 мес от начала терапии. Всем пациенткам при первом осмотре проводили расширенную кольпоскопию, которая позволяет вместе с клинико-лабораторными методами исследования не только правильно поставить диагноз и определить эффективность проводимой терапии, но и выявить изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при визуальном осмотре затруднена. Анализ анамнестических данных показал, что впервые ВВК был выявлен у 34 (68%) женщин, 16 (32%) пациенток страдали рецидивирующим течением ВВК, по поводу которого пациентки получали терапию другими антимикотическими средствами. Длительность заболевания составила от 1 до 5 лет. Данные расширенной кольпоскопии показали, что у всех пациенток с вагинальным кандидозом были выявлены признаки воспалительного процесса, которые характеризовались гиперемией, отеком, рыхлостью слизистой влагалища и шейки матки. На фоне гиперемированной слизистой выявлялись участки с признаками очагового и диффузного экзо- и эндоцервицита. Цитологическое исследование экзо- и эндоцервикса было проведено 26 пациенткам с нормальной зоной трансформации. Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения. У 12 (46,1%) пациенток в мазках выявлена картина, характерная для острого воспалительного процесса, характеризующаяся содержанием большого количества лейкоцитов, а также гистиоцитов и лимфоцитов; клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром и вакуолей. У 14 (53,8%) пациенток в мазках выявлена картина, характерная для хронического воспалительного процесса: в мазках содержались парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины с несколько увеличенными ядрами, цитолиз. При повторном (через 7-10 дней) клинико-лабораторном исследовании установлено, что воспалительные изменения слизистой оболочки шейки матки и влагалища отсутствовали у 45 (90%) пациенток, у 39 (78%) женщин выделения из половых путей прекратились. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2-3-й дни от начала применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились или совсем прекратились зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов. При микроскопическом исследовании мазков через 7 дней после окончания терапии грибы рода Candida были выявлены у 9 (18%) пациенток, в связи с чем этим больным была назначена повторная доза препарата "Флюкостат" в дозе 150 мг однократно с последующей явкой через 5-7 дней. После повторного приема флюкостата клиническое и микологическое излечение отмечено у 4 пациенток, клиническое улучшение - у 5 женщин. При повторном клинико-лабораторном исследовании через 1 мес после окончания терапии препаратом "Флюкостат" микологическое и терапевтическое излечение было отмечено у 45 (90%) пациенток. Таким образом, терапевтическое и микологическое излечение отмечено у 82% пациенток после однократного и у 92% пациенток после двукратного применения препарата. Через 1 мес клинико- микологический эффект был сохранен у 45 (90%) женщин. Приемлемость препарата оценивали на основании возникновения побочных реакций после применения. Среди побочных реакций у 1 пациентки наблюдалась тошнота, у 2 женщин - аллергическая реакция в виде кожной сыпи. Каких-либо других побочных реакций отмечено не было. Таким образом, по нашим данным, препарат "Флюкостат" является эффективным и приемлемым средством лечения ВВК, который быстро купирует симптомы и удобен в применении. При применении данного препарата процент побочных реакций незначительный. Следовательно, применение препарата "Флюкостат" является эффективным методом лечения кандидозного вульвовагинита.