Vul'vovaginity (v pomoshch' praktikuyushchemu vrachu)

Abstract

Аномальные выделения из влагалища, безусловно, являются наиболее частой причиной обращения пациенток к акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования.

Full Text

Эпидемиология Аномальные выделения из влагалища, безусловно, являются наиболее частой причиной обращения пациенток к акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер. В структуре клинических форм наибольшее значение (~90%) имеют три заболевания: бактериальный вагиноз - БВ (до 50% всех случаев вульвовагинитов), вульвовагинальный кандидоз (20-25%) и трихомониаз (15-20%). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже (табл. 1). Распространенность наиболее частых форм вульвовагинитов среди женщин репродуктивного возраста представлена в табл. 2. Этиология БВ - инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением Н2О2- продуцирующих лактобацилл большим количеством анаэробных бактерий. По сути является дисбактериозом влагалищного биотопа. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин (табл. 3, 4). Генитальные микоплазмы являются БВ-ассоциированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Кандидозный вульвовагинит - в 85-90% случаев вызывается C.albicans, остальные виды дрожжеподобных грибов встречаются гораздо реже (табл. 5). Candida spp. могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10-20%). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП. Трихомонадный вагинит - вызывается простейшим Trichomonas vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем). Факторы риска БВ - 1) антибиотикотерапия; 2) вагинальные гели, спринцевание и т.д.; 3) сексуальная активность (хотя БВ и не рассматривается как истинная ИППП). Кандидоз - 1) антибиотикотерапия; 2) гиперэстрогения (контрацепция, беременность и т.д.); 3) иммуносупрессия (кортикостероидная терапия, ВИЧ, беременность и т.д.); 4) сахарный диабет; 5) плотно облегающая синтетическая одежда. Трихомониаз - сексуальная активность. Диагностика Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% КОН). БВ - диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков: гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления; наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании; рН влагалищного содержимого более 4,5; неприятный "рыбный" запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10% раствора КОН (аминный тест). Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий является превосходным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое исследование) на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, так как не является специфичным (G. vaginalis, как и другие возбудители БВ, могут присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто (до 50%) БВ протекает бессимптомно. Характерно и отсутствие признаков воспаления. Таблица 1. Клинические формы вульвовагинитов Часто встречающиеся: БВ кандидозный вульвовагинит трихомонадный вагинит Редко: аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит вульварные симптомы HSV атрофический вагинит цитолитический вагиноз вагинит, связанный с инфекционным цервицитом (N. gonorrhoeae, Chl. trachomatis) идиопатический вульвовагинит (ВИЧ-ассоциированный) Очень редко: десквамирующий воспалительный вагинит бактериальный вагинит Str.gr.A aureus (синдромм токсического шока) вагинальный лактобациллез и др. Pemphigous Синдром Бехчета Lichen planus дистрофии вульвы и др. Кандидозный вульвовагинит - диагноз можно поставить на основании клинических признаков (зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета) и лабораторных данных (обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов). Возможно присоединение нерезко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие "творожистых" выделений. Характерно предменструальное усиление симптомов, указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10-20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. Таблица 2. Распространенность (в %) наиболее частых форм вульвовагинитов среди женщин репродуктивного возраста Общая популяция Беременные БВ 15-23 10-26 Кандидозный вульвовагинит 16-30 30-40 Трихомонадный вагинит 5-25 3-5 Таблица 3. Нормальная микрофлора влагалища Lactobacillus spp. - 90-95% Степень колонизации - 107 КОЕ/мл  рН - 3,8-4,2 Отношение анаэробов к аэробам - 2-5:1 Gardnerella vaginalis - у 5-60% Mobiluncus spp. - до 5% Mycoplasma hominis - у 15-30% Candida spp. - у 10-20% (103 КОЕ/мл) Таблица 4. Этиология вульвовагинитов БВ Полимикробная, в основном анаэробная микрофлора (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) Mobiluncus spp. - у 60-75% Gardnerella vaginalis - у 95% Mycoplasma hominis - 60-75% Количество микроорганизмов 109-1011 КОЕ/мл; отношение анаэробов к аэробам - 100-1000:1 Таблица 5. Этиология вульвовагинитов Кандидоз Candida albicans - 85-90% Candida glabrata - 7-10% C. tropicalis и C. parapsilosis - 1-5% Остальные виды очень редко Диагностические этапы при вульвовагините Что делать, если диагноз не ясен Таблица 6. Диагностические критерии вульвовагинитов Вульвоваги нит Характер выделений Воспалительная реакция рН Аминный тест 10% КОН Микроскопическоеиссл едование БВ Умеренные, гомогенные, белые/серые, пенистые, с запахом - >4, 5 + Смешанная микрофлора,отсутствие лейкоцитов, наличие "ключевых клеток" Кандидозн ый Умеренные, вязкие, негомогенные, творожистыевкл ючения +/- + Дизуриядиспа реуния 4, 5 - Нормальная микрофлора, наличие бластоспор и нитеймицелия, отсутствие"ключевых клеток" Трихомона дный Обильные, желтые, гомогенные, пенистые, с запахом + +диспареуния >5, 0 +/- Множество лейкоцитов,подвижные трихомонады (70%),отсутствие "ключевых клеток" Трихомонадный вагинит - характерны обильные, пенистые выделения из влагалища желто-зеленого цвета с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого более 5,0), к сожалению, не очень высока - 60-70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование. Сравнительные диагностические критерии основных клинических форм вульвовагинитов приведены в табл. 6. Предостережения в диагностике вульвовагинитов Все формы вагинита могут быть бессимптомными. Клинические проявления не достаточно достоверны в диагностике, так как не существует ни одного патогномоничного признака. Оценка симптомов и данных визуального осмотра может вводить в заблуждение. Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением. Необходимо всегда исключать физиологическую лейкорею. Следует всегда проводить обследование шейки матки и исключать цервицит и заболевания верхних половых путей, а также другие формы ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатит В и т.д.). Культуральное исследование показано при сложностях дифференциальной диагностики и/или неэффективности проводимой терапии. Диагностические этапы при идентификации вульвовагинальной инфекции приведены на схеме. Лечение Лечение бактериального вагиноза Рекомендуемая схема: Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней Альтернативные схемы: Клиндамицин per os 0,3 г 2 раза в сутки 7 дней Клиндамицин крем 2%, 5 г 7 дней вагинально Метронидазол гель 0,75%, 5 г 2 раза в сутки 5 дней вагинально Метронидазол 2 г однократно per os Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Крем "Клиндамицин" изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. При отсутствии клинической симптоматики лечение необязательно, за исключением трех ситуаций: беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза. Лечение беременных женщин принципиально не отличается от такового вне беременности. Рецидивы БВ встречаются довольно часто - в 10-15%, так как проводимая терапия не устраняет саму причину заболевания - дисбактериоз. При сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза необходимо параллельное назначение антимикотиков. Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, так как это не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов. Лечение кандидозного вульвовагинита Местная терапия Однократно Клотримазол 500 мг (вагинальные таблетки) Миконазол 1,2 г (вагинальные свечи) 3 дня Клотримазол 200 мг (вагинальные свечи) Миконазол 200 мг (вагинальные свечи) Эконазол 150 мг (вагинальные свечи) 7 дней Клотримазол 100 мг (вагинальные свечи) 1% крем, 5 г Миконазол 100 мг (вагинальные свечи) 2% крем, 5 г 14 дней Нистатин 100 тыс. ЕД (вагинальные свечи) Пероральная терапия Рекомендуемая схема: Флюконазол 150 мг однократно Альтернативные схемы: Итраконазол 200 мг 2 раза в сутки, 1 день 200 мг 1 раз в сутки, 3 дня Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки, 3 дня 200 мг 2 раза в сутки, 3-5 дней При наличии осложненного кандидозного вульвовагинита, для которого характерно: Не albicans Candida spp. Устойчивость к Candida albicans (редко) Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в анамнезе Тяжелое течение кандидозного вульвовагинита Беременность и/или сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия) Длительность местной терапии должна составлять 7-14 дней. При выделении не albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты 600 мг/сут в течение 14 дней. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (4 эпизода симптоматического вульвовагинального кандидоза в год и более). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антибактериальную терапию, хотя у большинства пациенток связь с этими факторами неочевидна. Оптимальная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется первоначальная интенсивная схема в течение 10-14 дней с последующим переходом на супрессивную терапию: Клотримазол - 500 мг интравагинально еженедельно Флюконазол - 100 мг per os - еженедельно Длительность терапии до 6 мес. Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые эксперты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В такой ситуации применяется клотримазол или миконазол крем 2 раза в сутки 7 дней. Во время беременности используют местную терапию препаратами азола. Длительность терапии не менее 7 дней. Лечение трихомонадного вульвовагинита Рекомендуемые схемы: Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней или Метронидазол per os 2 г однократно Альтернативные схемы: Тинидазол per os 2 г однократно Орнидазол per os 2 г однократно или 0,25 г 2 раза в сутки 5 дней В случае неудачи возможно увеличение дозировок: Тинидазол per os 4 г 1 раз в сутки 3 дня Метронидазол 2-4 г/сут 10-14 дней При оценке таких случаев необходимо определение чувствительности T. vaginalis к метронидазолу. Половые партнеры должны быть обязательно пролечены. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых отношений до излечения, в связи с возможностью реинфицирования. Беременные могут быть пролечены метронидазолом 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем 7-дневный курс, и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода. Распространенные ошибки в ведении пациенток с вагинитом Как их избежать? Никогда не ставить диагноз вагинита по телефону. Никогда не ставить диагноз без осмотра пациентки. Только один осмотр в зеркалах часто вводит в заблуждение. В диагностике вагинита нельзя полагаться только на рутинные исследования вагинальных мазков. Культуральное исследование полезно для дифференциального диагноза. Следует избегать поливалентной терапии. Следует избегать терапии ударными дозами.