Vliyanie rodorazresheniya na emotsional'no-affektivnye rasstroystva

Full Text

Психовегетативные расстройства (ПВР) занимают одно из ведущих мест в патогенезе болезней психосоматической ориентации. В одних случаях ПВР являются первичным фактором в патогенезе заболевания (психосоматические страдания), в других - они возникают вторично как реакция на болезнь (соматопсихические расстройства) и также влияют на течение и исход заболевания [1-4]. Роды, являясь стрессовой ситуацией для организма женщины, сопровождаются значительным напряжением функционального состояния различных физиологических систем, что может приводить к нарушению адаптации организма в целом. Адаптивные функции организма осуществляются деятельностью различных систем, среди которых одно из ведущих мест принадлежит неспецифическим системам мозга (НСМ). Одним из симптомов дисфункции НСМ являются ПВР. Таким образом, беременность, роды, пуэрперий и возникающий в этот период эмоциональный стресс в ответ на неблагополучное течение родов может приводить к соматическим страданиям. Поэтому наличие ПВР и их усиление после родов являются факторами высокого риска развития у женщин соматической патологии [2-10]. Целью данного исследования явилось изучение ПВР и степени их выраженности в зависимости от особенностей течения родов. Материал и методы исследования Обследовано 80 родильниц, находившихся в 1-м акушерском отделении Центра. В 1-ю группу включены - 20 женщин после неосложненных родов через естественные родовые пути со здоровыми новорожденными (контрольная); во 2-ю - 20 родильниц, после родов через естественные родовые пути с осложнениями (во внимание принимались осложнения, которые отрицательно влияли на здоровье матери или ребенка); в 3-ю группу - 20 пациенток после родоразрешения путем операции кесарева сечения, произведенной в плановом порядке; в 4-ю - 20 родильниц, перенесших операцию кесарева сечения в родах. Средний возраст родильниц в 1 и 2-й группах составил 27,5±0,7 года, в 3-й группе - 29,0±0,2 года, в 4-й группе - 23,5±0,3 года. Лабораторное обследование всех женщин включало общесоматическое обследование, исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Уточняли наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) в анамнезе у родильницы, ее социальное положение (образование, наличие полной или неполной семьи, социальной и материальной поддержки близких). Исследование вегетативной нервной системы проводили на 4-е сутки и через 6 мес после родов при помощи специальных анкет: вегетативная анкета, тестирующая степень СВД, гипервентиляционная анкета (ГВС), тестирующая нейрогенные нарушения дыхания, анкета оценки сна. Все анкеты баллированы и разработаны в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова [1-3, 5]. Состояние эмоциональной сферы изучали с помощью теста Спилбергера, определяющего степень реактивной и личностной тревоги, теста Бека, определяющего наличие и степень депрессии, шкалы клинических симптомов SEL-90, а также опросника САН (самочувствие, активность, настроение) и опросника качества жизни При снижении колличества баллов качество жизни повышается, при повышении - понижается. Результаты У большинства женщин (83%) семьи были полными, 17% имели неполную семью, но хорошую материальную и социальную поддержку. Образование у обследованных преимущественно (76%) было высшим. Пациентки 3-й группы имели соматическую отягощенность (СВД - 12%, осложненная миопия, заболевания желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, хронический пиелонефрит и т.п.) (р<0,05). Акушерско-гинекологический анамнез наиболее отягощен у женщин 2 и 3-й групп - нарушение менструального цикла, привычное невынашивание, бесплодие в анамнезе и т.п. (р<0,05). У всех обследованных женщин, находившихся в 1-м акушерском отделении НЦ АГиП РАМН, роды были своевременными. В 1-й группе первородящих женщин было 40%, повторнородящих - 60%. Роды у всех прошли без осложнений. Во 2-й группе первые роды были у 58%, повторные - у 42% женщин. В родах были следующие осложнения: начавшаяся острая гипоксия плода (за счет тугого обвития пуповиной или ее плевистого прикрепления) - 49%, нефропатия II-III степени - 26%, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде - 2,5%, частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся острой гипоксией плода - 10%. Средняя длительность родов в 1-й группе у первородящих составила 8,2±0,34 ч, у повторнородящих - 5,7±0,26 ч, во 2-й - 9,4±1,5 ч и 8,9±0,8 ч соответственно. У 85% родильниц кровопотеря не превышала физиологическую. При гипотонических кровотечениях кровопотеря колебалась от 850 до 1100 мл. В 3-й группе первые роды были у 75%, повторные - у 25% женщин. Показаниями к операции кесарева сечения были: осложненная миопия средней или высокой степени - 52%, анатомические особенности таза - 26%, рубец на матке - 15%, отягощенный акушерский анамнез - 20%. Следует отметить, что в 37% случаев показания к операции были сочетанными. Кровопотеря во время операции не превышала 700 мл. В 4-й группе 76% женщин были первородящими, 24% - повторнородящими. Показаниями к экстренному кесареву сечению были: начавшаяся острая гипоксия плода - 35%, частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути - 15%, клинически узкий таз II-III степени несоответствия - 20%, упорная слабость родовой деятельности - 10%, предлежание плаценты, кровотечение - 10%, выпадение петель пуповины - 10%. Следует отметить, что при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, сопровождающемся кровотечением, выпадении петель пуповины имела место острая гипоксия плода. Кровопотеря во время операций не превышала 750 мл у 87% родильниц. При наличии кровотечения кровопотеря в среднем составила 1050±230,5 мл. Родильницам, перенесшим в родах кровопотерю более 750 мл, проводили инфузионную и противоанемическую терапию. Послеродовой период протекал у всех обследованных пациенток без осложнений. Все новорожденные были доношенными. Состояние новорожденных при рождении в различных группах отличалось между собой. В 1-й группе все дети при рождении оценены по шкале Апгар в 8-10 баллов, поступили в отделении физиологии новорожденных. Родильницы вместе с детьми выписаны домой на 6-7-е сутки после родов. Во 2-й группе в состоянии гипоксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) родилось 53% детей, средней степени (Апгар 4-5 баллов) - 7%, из них 48% переведены в отделение патологии новорожденных на 2-й этап выхаживания. В связи с этим только 40% родильниц выписаны вместе с новорожденными на 7-8-е сутки после родов, остальные задержаны из-за ребенка до 14-15-го дня. В 3-й группе 83% новорожденных были оценены по шкале Апгар в 8-9 баллов, 17% были извлечены в состоянии гипоксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 7 баллов). Родильницы выписаны домой вместе с детьми на 8-10-е сутки после родов. В 4-й группе 88% новорожденных оценены по шкале Апгар в 8-9 баллов, 12% извлечены в состоянии гипоксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов). Дети, родившиеся в асфиксии легкой степени, находились в отделении интенсивной терапии новорожденных, они очень быстро адаптировались и были приложены к груди на 2-3-и сутки после родов. Остальные новорожденные находились в отделении физиологии. Родильницы с детьми были выписаны домой на 7-9-е сутки после родов. Таким образом, состояние детей, родившихся у женщин, имевших осложненные роды через естественные родовые пути (2-я группа), было достоверно хуже (р<0,05). Вегетативный статус Группа 4-е сутки после родов 6 мес после родов СВД ГВН СОН СВД ГВН СОН 1 (n=20) 26,5 *8,0%** 23 22,9 15,3%** 22,2 2 (n=20) *30,0** *28,3%** *19,3 14,3** 15,5%** 21,0 3 (n=20) 26,0 17,2% 22,5 21.3 20,1% 20,8 4 (n=20) 16,3 *25,0%** 24,3 13,3 2,1%*' 25,0 Примечание. Здесь и в табл. 2: * - достоверная разница между группами; ** - достоверная разница между временем после родов. ГВН - гипервентиляционные нарушения. Количество женщин (%) с актуальными психогениями. Исследование вегетативного статуса Исследование состояния вегетативной нервной системы выявило у обследуемых женщин наличие СВД. Степень его была различна в выделенных группах. В 1-й группе показатели СВД на 4-е сутки после родов были чуть выше нормы - 26,5 балла (норма от 15 до 25 баллов) и уменьшились через 6 мес до 22,9 балла. Во 2-й группе на 4-е сутки СВД более выражен - 30 баллов, через полгода соответствовал норме - 14,3 балла. В 3-й группе на 4-е сутки после родов СВД у родильниц составил 26 баллов, через 6 мес нормализовался - 21,3 балла. В 4-й группе показатели СВД не превышали нормальные как на 4-е сутки после родов - 16,3 балла, так и через полгода - 13,3 балла. Таким образом, СВД достоверно преобладал во 2-й группе женщин на 4-е сутки после родов (р<0,05), а через полгода у всех обследованных пациенток не превышал нормальные показатели. Гипервентиляционные расстройства на 4-е сутки после родов были наиболее выраженными у женщин 2 и 4-й групп (р<0,05), через полгода после родов показатель гипервентиляционных нарушений оставался высоким у пациенток 3-й группы, тогда как в 4-й они были выражены гораздо меньше, чем у всех остальных (р<0,05). Нарушений сна на 4-й день пуэрперия и через 6 мес после родов у обследованных пациенток не было (см. таблицу). Исследование эмоциональной сферы У обследованных женщин были выявлены актуальные психогении, связанные с родами и состоянием новорожденных. Представленность их была различной в выделенных группах. В 1 и в 4-й группе актуальные психогении на 4-е сутки и через 6 мес после родов отсутствовали. Во 2-й группе на 4-е сутки после родов актуальные психогении были у 35%; через 6 мес после родов - у 100% женщин (р<0,05). В 3-й группе на 4-е сутки после родов актуальные психогении выявлены у 25%, а через 6 мес - у 10% пациенток (р<0,05), что продемонстрировано на рисунке. Уровень тревоги, изученный по тесту Спилбергера, показал, что реактивная и личностная тревога на 4-е сутки после родов была достоверно выше у пациенток 2-й группы по сравнению с остальными группами (р<0,05). Через 6 мес реактивная тревога оставалась наиболее высокой у пациенток 3-й группы (р<0,05), а личностная - во 2-й группе (р<0,05). Степень депрессии определялась с помощью теста Бека. Получены следующие данные. В 1-й группе степень депрессии на 4-е сутки и через полгода после родов не превышала 8 баллов, что свидетельствует об ее отсутствии. Во 2-й группе на 4-е сутки после родов депрессия была умеренная - 18 баллов. Через 6 мес после родов уменьшалась до мягкой - 11 баллов (р<0,05). В 3-й группе на 4-е сутки после родов для родильниц была характерна умеренная форма депрессии - 18 баллов; через 6 мес депрессия составила 16,8 балла. В 4- й группе на 4-е сутки и через 6 мес после родов степень депрессии не превышала 9 баллов, что говорит об ее отсутствии. Таким образом, достоверно выше выраженность депрессии как на 4-е сутки, так и через 6 мес после родов была у пациенток 2 и 3-й групп (р<0,05). Самочувствие, активность, настроение пациенток исследовали с помощью теста САН. Полученные данные свидетельствуют о том, что эти показатели на 4-е сутки после родов у родильниц 1 и 4-й группы было достоверно лучше, чем во 2 и 3-й (р<0,05). Такое же соотношение оставалось и через полгода после родов. Кроме того, через 6 мес после родов у пациенток 2-й группы имелось достоверное понижение активности, а в 3-й группе - настроения (р<0,05). Качество жизни во всех группах улучшилось: в 1-й группе с 20,6 балла на 4-е сутки после родов до 13,2 балла через 6 мес после родов (р<0,05); во 2-й группе - с 38,4 до 23,7 балла (р<0,05); в 3-й группе - с 31,7 до 29,7 балла; в 4-й группе с 60,0 до 15,4 балла (р<0,05). Причем наиболее выраженное улучшение качества жизни было отмечено через полгода после родов у женщин 4-й группы (р<0,05). Полученные результаты были подтверждены и с помощью шкалы клинических симптомов SEL-90. Наиболее выраженные сдвиги в эмоциональной сфере были на 4-е сутки после родов во 2-й группе женщин, имевших осложненные роды. В этой группе отмечено достоверное повышение по шкалам: 2 (абсессивно-компульсивные действия), 3 (межличностная чувствительность), 4 (депрессия), 6 (агрессия и враждебность) и 8 (параноидальное мышление), что подтверждает наличие у них тревожных, депрессивных и агрессивных черт и повышенной враждебности. К 6-му месяцу после родов эти эмоциональные расстройства во 2-й группе уменьшились, а в 3-й - достоверно выше нормы увеличился показатель депрессии (шкала 4). Обсуждение Полученные данные свидетельствуют о зависимости эмоционально-аффективных нарушений от исхода родоразрешения и состояния новорожденных, что соответствует результатам, полученным E.Frend, V.Pop, D.Riley [8, 11, 12]. Наиболее выраженные эмоционально-аффективные расстройства имели место у пациенток 2 и 3-й групп. Пациентки 1-й группы, перенесшие самопроизвольные роды без осложнений, имевшие здоровых новорожденных, оцененных по шкале Апгар в 8-9 баллов, практически не имели психовегетативных нарушений. Необходимо заметить, что в этой группе у женщин было меньше соматических заболеваний, а у 60% пациенток роды были повторными. К 1й группе приближается 4-я группа женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения в экстренном порядке. В этой группе был наибольший процент (76%) первородящих. Легкая степень выраженности ПВР может быть объяснена внезапным оперативным вмешательством, которое не вызвало эмоционального стресса, связанного с операцией. В 88% новорожденные этой группы имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов. Наиболее выраженные ПВР выявлены у женщин 2-й группы после осложненных самопроизвольных родов. В группе было достоверно больше новорожденных, перенесших гипоксию различной степени, 53% детей оценены по шкале Апгар в 7 баллов, 7% - в 4-5 баллов. К этой же группе по степени и характеру ПВР приближается 3-я группа, в которой родоразрешение произведено путем планового кесарева сечения. Эти две группы сближает наиболее выраженная соматическая патология в преморбиде (пиелонефрит, осложненная миопия, наличие СВД, заболевания ЖКТ) и наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Таким образом, можно полагать, что ПВР имелись исходно (до родов) и усугубились после них, что совпадает с результатами Л.Ф.Смоленко, R.Kastner, D.Stewart и др. [10, 12-15]. Ожидание планового кесарева сечения, по-видимому, можно расценивать как дополнительный стрессорный фактор. Осложненные роды и патология младенца также являются сильным стрессом. Следовательно, женщины, имевшие осложненные роды через естественные родовые пути или перенесшие операцию кесарева сечения в плановом порядке, имели наиболее выраженные психовегетативные нарушения, которые отражались на адаптивных функциях организма. Механизмами, участвующими в нарушении адаптации, являются тревожно-депрессивные расстройства, сочетающиеся с СВД, что существенно ухудшает их качество жизни. Эти группы женщин требуют дальнейшего наблюдения и коррекции ПВР у специалистов.

About the authors

E A Chernukha

A D Solov'eva

S K Kochieva

N A Korotkova

References

Supplementary files