Genital'nyy gerpes i beremennost'

Full Text

За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к распространению генитального герпеса. Первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, и у 20-30% больных герпесом в течение первых 2-3 лет развивается рецидив заболевания, поэтому установить истинное число заболевших не предоставляется возможным. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальными изменениями отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения. Профилактика инфекции практически мало осуществима, так как слишком большое число людей вовлечено в социальную и сексуальную активность и большинство из них являются пожизненными вирусоносителями. Имеются данные, что к 5-летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам - почти 90% детей и подростков. Таким образом инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения планеты. По сравнению с 80-ми годами к концу тысячелетия число зарегистрированных больных герпесом возросло в США на 13- 40%, странах Европы - на 7-16%, наиболее высокий процент отмечается в Африке и составляет 30-40%. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (на 168% за последнее десятилетие). Так, в США, при обследовании лиц, посещающих клинику по планированию семьи, герпес выявлялся у 22%, среди беременных женщин (не имеющих в анамнезе генитального герпеса) - у 32% и у лиц, посещающих клинику по поводу лечения заболеваний, передаваемых половым путем, - в 46% случаев (М.Frenkel, 1993; J.Corey, 1998). Соотношение вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2 при генитальном герпесе обнаруживают не только географическую, возрастную, но и социально-экономическую вариабельность: ВПГ-1 чаще определяется у женщин, страдающих рецидивируюшим генитальным герпесом (РГГ) в возрастной группе 16-20 лет (55%), у пациентов, относящихся к низшим социальным слоям населения, ВПГ-1 при РГГ регистрируется в 10% случаев, у пациентов средних социальных слоев -в 50% случаев. Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, и самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20-29 лет, однако имеется и второй пик, приходящийся на возраст 35-40 лет. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь. Проведенные сероэпидемиологические исследования показали также огромную разницу между распространением серопозитивности ВПГ и клиническими проявлениями заболевания. Для развитых стран Европы и США наиболее характерна типичная форма РГГ, в то время как для развивающихся стран с низким социально-экономическим развитием - атипичное или бессимптомное течение инфекции. Так, антитела к ВПГ-2 у белого населения обнаруживаются гораздо реже в сравнении с негроидной расой, поэтому у последних заболевание протекает чаще атипично. В связи с этим они не обращаются в специализированные учреждения и таким образом являются источниками распространения инфекции. Согласно данным исследователей только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, 60% - нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% - бессимптомный герпес. Одним из недавно открытых аспектов является бессимптомное вирусовыделение у мужчин и женщин. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру бессимптомное выделение вируса у женщин является важным источником неонатальной инфекции и 50% всей инфекции новорожденных. Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, приобретенного или физиологического, как это происходит у новорожденных. Именно это обстоятельство определяет особый интерес во время беременности (А.П.Никонов, Л.Н.Хахалин, 1977; Л.А.Марченко, 2000). Генитальный герпес во время беременности: представляет собой риск для плода и в меньшей степени для матери; первичный эпизод может привести к самопроизвольному выкидышу, неонатальной инфекции или диссеминиации инфекции у матери; неонатальный герпес чаще связан с первичной герпетической инфекцией у матери во время беременности. В настоящее время к факторам, влияющим на риск инфицирования плода, относят: тип возбудителя; тип инфекции у матери (первичная или вторичная); срок беременности и степень повреждения физических и функциональных барьеров; генетические особенности иммунной системы плода. Важным обстоятельством является серологическое обследование партнера, определяющего риск передачи ВПГ беременной женщине. Риск неонатального герпеса очень высок и составляет в США, Японии и Англии 1:2000, 1:1500 и 1:65 000 соответственно. Несмотря на то что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему. Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент клинические проявления герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы или нет, а также при бессимптомном выделении вируса. Опасность инфицирования во многом зависит от следующих факторов: длительности безводного периода (восходящий путь инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек); применения инструментальных вмешательств в родах, приводящих к травматизации родовых путей матери и кожи новорожденного; уровня материнских антител, перешедших к плоду трансплацентарно, и местных антител, связывающих вирус в генитальном тракте. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медицинского персонала при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария. Тяжелое течение заболевания обусловливает необходимость разработки методов наблюдения и ведения беременных с риском вертикальной передачи генитального герпеса и методов их родоразрешения. Факторы высокого риска Факторы низкого риска Истинный первичный эпизод генитального герпеса Использование кожных электродов или забор крови РГГ до беременности Высокий титр IgG к ВПГ-2 до беременности плода у женщины с генитальным герпесом Серонегативные женщины, имеющие партнеров с генитальным герпесом Потенциальный партнер Риск передачи ВПГ-2 (от носителя в течение года) ВПГ-1 (+) и ВПГ-2 (-) 9,1% ВПГ-1 (-) и ВПГ- 2 (-) 31,8% Тактика ведения беременной, половой партнер которой страдает рецидивирующим экстрагенитальным герпесом При трансплацентарном (вертикальном механизме передачи от матери плоду) инфицирование плода ВПГ реализуется различными путями: при любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении рецидивирующего герпеса у беременной, если имеется вирусемия. После преждевременного разрыва оболочек, а также путем передачи вирусов со спермой через инфицированную яйцеклетку, развивается внутриутробное инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2. Наибольшее число заболеваний у новорожденных встречается, когда у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, особенно на поздних сроках беременности. Риск инфицирования ВПГ у ребенка составляет 20-40%. Если у матери имеется обострение хронической герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже - менее 4%. Риск неонатального герпеса наиболее низок (1/10 000), когда ни у женщины, ни у ее партнера в анамнезе не было проявления генитального герпеса. Как ни парадоксально, такая ситуация составляет 2/3 неонатального герпеса - 70%. В этиотропной терапии нуждается только ребенок. Женщинам по крайней мере в течение последних 2 мес беременности рекомендуется использовать барьерную контрацепцию, избегать контактов с другими партнерами (как для мужчин, так и для женщин). Наблюдаются случаи и асимптомного вирусовыделения ВПГ-2, которые могут происходить в случаях: если высыпания расположены в местах, недоступных для обозрения, например на шейке матки; истинное асимптомное вирусовыделение; если герпетические поражения неправильно интерпретированы врачом и/или пациентом (кандидоз, трещины и др.). В результате длительных исследований были выработаны единые рекомендации по ведению беременности у женщин с генитальным герпесом, применяемые в большинстве стран: Обследование каждой женщины во время беременности на герпес-вирусную инфекцию; Вирусологическое подтверждение при наличии герпетических высыпаний во время обострения ВПГ-инфекции у женщин, планирующих беременность, и их половых партнеров (целесообразно использование только метода ПЦР). Тщательный сбор анамнеза при взятии на учет по беременности с целью выявления эпизодов первичного герпеса у беременных и их партнеров. Клиническое обследование родовых путей перед родами для выявления герпетических очагов повреждения. У новорожденных различают диссеминированную форму заболевания, герпетическое поражение ЦНС и поражение кожи и слизистых оболочек, а при наличии лечения смертность при данных формах заболевания составляет 50, 15 и 0 соответственно. Эти различия, очевидно, обусловлены существованием разных факторов риска. Наиболее неблагоприятен прогноз диссеминированной инфекции. У недоношенных детей летальность достигает 90-95%. Симптомы заболевания появляются на 4-5-й дни после рождения. Поражение печени проявляется желтухой, гепатоспленомегалией, иногда кровотечениями. У 75% новорожденных имеется герпетический энцефалит, отмечаются при этом повышение внутричерепного давления, повышенная возбудимость, двигательная гиперактивность, судороги. Пневмония проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В процесс также могут вовлекаться гортань, трахея, пищевод, желудок, кишечник, селезенка, почки, сердце. На коже могут быть кровоизлияния и характерные для герпетической инфекции везикулярные высыпания, однако в большинстве случаев при диссеминированной форме они отсутствуют. При инфицированности плода в ранние сроки беременности могут формироваться пороки развития. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита. При клинической диагностике герпетической инфекции у новорожденных учитывается, что примерно у 1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой оболочки полости рта являются первыми признаками инфекции; у 1/3 новорожденных признаки системного заболевания или развитие энцефалита регистрируется до появления указанных симптомов; и еще у 1/3 новорожденных с системной инфекцией или локализованным энцефалитом поражения кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта не наблюдаются. Поэтому стратегия лечения герпетической инфекции заключается в обследовании каждой женщины во время беременности и определении лиц, относящихся к группе высокого риска. Лечение беременных противовирусными препаратами (зовиракс, валтрекс) обязательно при: первичном эпизоде генитального герпеса; во время обострения (назначают обычно в 12 нед беременности); для профилактики неонатального герпеса и рецидивов перед родами (обычно в 36- 38 нед). В этих случаях назначают зовиракс (ацикловир) или валтрекс (валацикловир) в стандартных дозировках по схемам эпизодического и профилактического лечения. Эпизодическое лечение: ацикловир (зовиракс), 200 мг - по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней; валацикловир (валтрекс), 500 мг - по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Профилактическое лечение: ацикловир (зовиракс), 200 мг - по 400 мг 2 раза в сутки в течение от 10 дней и более; валацикловир (валтрекс), 500 мг - по 500 мг 1 раз в сутки в течение от 10 дней и более. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса также показано при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или первичного эпизода герпеса в течение 1 мес перед родами. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса лечить. Стремясь снизить частоту использования кесарева сечения, некоторые авторы проводили клиническое изучение возможности применения противирусной терапии на поздних сроках беременности. В настоящее время лечение зовираксом (ацикловиром) на позднем этапе беременности стало обычным стандартом оказания медицинской помощи. При сравнительном изучении применения валацикловира и ацикловира в режиме эпизодического и профилактического лечения на примере 20 женщин, имевших в анамнезе рецидив генитального герпеса на 36- й неделе беременности, установлено, что при лечении валацикловиром концентрация ацикловира в сыворотке крови была более высокой, чем при лечении ацикловиром. В другом исследовании при обследовании 1860 беременных женщин ВПГ-инфекция была обнаружена у 20 (1,07%) пациенток. Они были разделены на 2 группы включавшие 14 пациенток со сроками беременности 3-6 мес (1-я группа) и 6 пациенток со сроком беременности 8 мес (2-я группа). Лечение беременных проводили пероральным валацикловиром в режиме эпизодического и профилактического лечения. У 14 женщин 1- й группы произошло влагалищное родоразрешение, а пациенткам 2-й группы было проведено кесарево сечение. Неонатальный герпес был зарегистрирован только в 1 случае у женщин 2-й группы (R.Zarcone, G.Fortuna, 1998; D.Leung, S.Sacks, 2000). В настоящее время проводятся многочисленные исследования, оценивающие эффективность и безопасность применения валацикловира при беременности. Несмотря на высокую эффективность, отсутствие побочных осложнений у матери и новорожденных, безопасность применения ацикловира и валтрекса, по данным литературы, является до настоящего времени предметом обсуждения.

About the authors

S A Masyukova

V V Glad'ko

Supplementary files