Znachenie agonistov gonadotropin-rilizing-gormona v lechenii besplodiya, obuslovlennogo naruzhnym genital'nym endometriozom

Full Text

Эндометриоз является распространенным заболеванием у женщин репродуктивного возраста и встречается с частотой от 12 до 50% [1-3]. К основным факторам риска, способствующим формированию эндометриоза, относятся: неблагоприятный преморбидный фон, большое число перенесенных детских инфекций, множественные внутриматочные вмешательства (искусственные аборты, гистероскопия, гистеросальпингография и т. д.), травмы родовых путей, воспалительные заболевания гениталий, нарушения эндокринного статуса, наследственная предрасположенность, наличие эндометриоза в анамнезе [4, 5]. Существует несколько концепций возникновения и развития эндометриоза, каждая из них имеет положительные стороны и недостатки [6-9]. Очевидно, что на сегодняшний день эндометриоз может являться причиной бесплодия, хотя патогенез бесплодия при этом состоянии до конца не ясен [9, 10]. Клинические исследования агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом, способствовали определению тактики лечения, состоящей из 2 этапов: хирургического и консервативного с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов. В ряде исследований показаны преимущества подобной тактики для восстановления фертильности при наружном генитальном эндометриозе [10-12], другие авторы оспаривают необходимость такого лечения [13, 14]. Неясным остается вопрос о длительности консервативного лечения. Целью исследования явилось изучение эффективности препарата агониста гонадотропин-рилизинг-гормона "Декапептил-депо" для лечения бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом. Таблица 1. Распределение больных по степени распространения наружного генитального эндометриоза Группы I степень II степень III степень IV степень абс. % абс. % абс. % абс. % 1 (n=77) 18 (23) 37 (48) 19 (25) 3 (4) 2 (n=39) 12 (31) 17 (43,5) 8 (20,5) 2 (5) 3 (n=32) 5 (16) 14 (43) 8 (25) 5 (16) Таблица 2. Длительность лечения препаратом "Декапептил депо" у больных с различной (I-IV) степенью эндометриоза Длительность лечения, мес Число больных I II III IV 3 15 39 17 6 6 8 12 9 3 Материал и методы исследования В исследование были включены 148 женщин, у которых при лапароскопии, выполненной по поводу бесплодия, был обнаружен наружный генитальный эндометриоз. Эндоскопическая операция проведена типично: произведена коагуляция очагов эндометриоза, энуклеация эндометриоидных кист при их наличии, разделение спаек, хромогидротубация маточных труб, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Группу 1 составили 77 пациенток, которые в послеоперационном периоде получали декапептил-депо 3,75 мг 1 раз в день через 28 дней, из них 45 больных получали лечение в течение 3 мес. Группу 2 составили 39 женщин, которые не получали консервативного лечения в послеоперационном периоде. Группу 3 составили 32 пациентки, которым курс консервативной терапии декапептилом депо был начат через 1-1,5 мес после произведенного оперативного вмешательства. Лечение проводили в течение 3 мес. При анализе эффективности проведенного консервативного лечения оценивали переносимость препарата, побочные реакции, сроки подавления менструального цикла и его восстановления после отмены препарата, а также частоту наступления беременности. Результаты исследования и обсуждение Средний возраст обследованных пациенток составил 32,2±1,7 года, длительность бесплодия колебалась от 1 до 6 лет, составив в среднем 4,1±0,8 года. У 32% женщин бесплодие было вторичным, в анамнезе роды имели 12% больных, остальные женщины - самопроизвольные и искусственные аборты. Первичное бесплодие отмечалось у 68% пациенток. У 67 (45%) больных при лапароскопии был подтвержден предварительно установленный на основании клинических симптомов (боли, мажущие кровянистые выделения до и после менструации) диагноз эндометриоза. У 56 (38%) человек предварительный диагноз наружного генитального эндометриоза был заподозрен на основании отсутствия других причин бесплодия (регулярный менструальный цикл, 2- фазная базальная температура, проходимые маточные трубы, по данным гистеросальпингографии, фертильная сперма мужа). У 54 (96%) из 56 больных лапароскопически был подтвержден диагноз наружного генитального эндометриоза, у 2 больных патологии в малом тазу не выявлено. Таким образом, у половины из оперированных пациенток эндометриоз не проявлялся клинически и имел бессимптомное течение. Совокупность перечисленных клинических признаков и тот факт, что явная причина бесплодия при предварительном обследовании не была установлена, по нашему мнению, является обоснованием для обязательного проведения эндоскопической операции с диагностической и лечебной целью, при этом предположительный диагноз наружного генитального эндометриоза подтверждается у подавляющего большинства (96%) больных. Подобное заключение полностью согласуется с мнением других исследователей [14]. У 13% женщин наружный генитальный эндометриоз явился лапароскопической "находкой". Предварительным диагнозом у 60% из этих больных был синдром поликистозных яичников, а у 7% - непроходимость маточных труб. Распределение больных по степени распространения наружного генитального эндометриоза отражено в табл. 1 (классификация АОЭ, 1996). Полученные данные свидетельствуют о практически равномерном распределении больных по степени выраженности эндометриоза в выделенных группах, что делает анализ эффективности более достоверным. У 20% больных эндометриозом III-IV степени распространения был обнаружен спаечный процесс в малом тазу II-IV степени распространения. Препарат "Декапептил депо" получали 109 пациенток: 77 в течение 3 мес лечения и 32 в течение 6 мес. Декапептил-депо назначали на 2-й день менструального цикла 36 больным и на 21-й день - 41 больной. У 77 женщин лечение назначали сразу же после проведения операции, 32 пациентки получили отсроченный курс лечения через 1-1,5 мес после операции, что объяснялось личными обстоятельствами пациенток. В табл. 2 представлена длительность консервативного лечения у больных с различной степенью тяжести эндометриоза. Больные хорошо переносили препарат, побочные явления в виде "приливов" зарегистрированы у 5 из 77 женщин, получивших 3-месячный курс лечения. При продолжении введения препарата до 6 мес побочные явления отмечены у 17 (53%) из 32 больных. Подавление менструальной функции на 2-м месяце приема препарата произошло у всех больных. После окончания лечения восстановление менструального цикла в течение 1 мес зарегистрировано у 97% больных, получивших 3-месячный курс лечения. После приема препарата в течение 6 мес восстановление менструального цикла произошло в течение 1-4 мес. Частота наступления беременности после проведенного лечения у выделенных групп больных составила: в группе 1 - 45% (35 человек); в группе 2 - 15% (6 человек); в группе 3 - 30% (10 человек). Полученные результаты подтвердили мнение других исследователей о преимуществе двухэтапной тактики лечения (оперативного и консервативного этапов с использованием декапептила-депо), позволяющей повысить частоту наступления беременности с 15 до 45%. Кроме того, отсроченное использование декапептила депо на 2-м этапе лечения значительно снизило частоту наступления беременности (на 33%). Бесспорной является зависимость эффективности восстановления репродуктивной функции от степени распространения эндометриоза. Проведенные исследования еще раз подтвердили этот факт. При I и II степени распространения эндометриоза эффективность восстановления репродуктивной функции при двухэтапном лечении составила 63,7%, при III степени - 24,5%, а при IV степени - лишь 3,7%. Интересным представляется анализ эффективности лечения бесплодия в зависимости от длительности использования декапептила депо - 3 или 6 мес. В исследовании из имевших эндометриоз I-II степени распространения и получавших лечение после операции в течение 3 мес забеременело 55,8%; после лечения в течение 6 мес беременность наступила у 52,1% больных. При 3-месячном курсе лечения при наличии эндометриоза III-IV степени распространения беременность наступила у 12,7% пациенток, а при 6-месячном - у 13,2%. Наши данные не подтвердили мнение других исследователей об обязательном проведении 6-месячного курса консервативного лечения независимо от степени распространения эндометриоза [15]. Скорее всего, следует индивидуально подбирать курсы консервативного лечения в зависимости от степени выраженности патологического процесса, возраста больной, результатов гормонального обследования. Курс консервативного лечения не должен быть меньше 3 мес, исходя из того, что подавление менструальной функции происходит лишь на 2-м месяце лечения. Более длительное использование препарата должно быть обосновано конкретной клинической ситуацией. Заключение При бесплодии, обусловленном наружным генитальным эндометриозом, целесообразно использовать двухэтапную тактику, заключающуюся в оперативном и консервативном лечении, назначенном сразу же после операции. В качестве препарата для консервативного лечения эффективным и безопасным является агонист гонадотропин- рилизинг-гормона декапептил депо. Длительность консервативного этапа лечения определяется степенью распространения эндометриоза, зависит от возраста больной и функционального состояния репродуктивной системы. Минимальным является 3- месячный курс лечения.

About the authors

F G Margiani

T A Nazarenko

T N Chechurova

N A Zyryaeva

A A Smirnova

References

Supplementary files